临床医学产科麻醉课件

产科手术麻醉 四川大学华西第二医院麻醉 黄蔚 产科麻醉的特点 在美国产科麻醉被认为是麻醉学领 域里的一个“高危”的专业。 产科麻醉的医疗事故在美国法律诉 讼中所占比例极高。 因产科麻醉并发症引起的产妇死亡 占所有的妊娠死亡的第六位。 死亡原因最主要是全麻插管困难。 剖宫产麻醉的注意重点 1.妊娠妇女有一系列生理变化 2.孕妇较常见合并心脏病，糖尿病，病 毒性肝炎等或并发病理妊娠 3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术 前用药对母子的影响 4.产科急症手术，麻醉师应掌握病理产 程的经过，全面估计母子情况。 5.作好各种意外急救措施。 剖宫产孕产妇的病理生理与麻醉 脊柱正常生理弯曲度的改变；硬膜外腔 大量脂肪及曲张的静脉；宫缩时脑脊液 压力增高。 呼吸活动受限，通气储备降低。 基础代谢增加（10%）氧耗增加，注意 通气量的额外需要。 心脏移位大血管扭曲，血液稀释，血容 量增加，外周阻力降低，基础代谢增加 胎盘短路循环等，心脏负荷增大，易发 生心衰。 胃排空时间延长。 仰卧位低血压综合征 脊柱穿刺困难 胎儿及新生儿药物代谢特点 从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有50% 进入肝脏被逐渐代谢，余下部分从静脉 导管经下腔静脉入体循环，到达脑循环 时药物已稀释。 胎儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物 易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2 蓄 积和低氧血症时膜通透性更大。 肝脏解毒功能与成人差别不大。 肾滤过率差，药物排泄能力低相对缓慢 ，肾小球滤过率为成人的30-40， 肾小管排泄量比成人低20-35尤其 对巴比妥类药。 药物对母体、胎儿及新生儿的影响 药物的胎盘转运 1、各种麻醉药的胎盘转运主要是通过 被动扩散完成的。扩散常数高者更易透 过胎盘屏障。 母体血循环中的麻醉药可通过单纯弥散 ，透过胎盘，据Ficks原 理药物的弥 散率是母体与胎儿之间血中游离药物浓 度，药物转运表面积及膜厚度的函数。 其公式如下： Q/t =k.a（Cm-Cf）/D 其中Q/t 为弥散率，a 为可用于转运的 表面积，Cm 是母体血游离物药浓度， Cf是胎儿血游离药物浓度，D 为膜厚度 ，K为药物跨膜的弥散常数。 影响扩散的因素： a、分子量小(度冷 丁，禁用于早产儿。又因对母体易 引起恶心、呕吐头晕等副作用，故 在产科已弃用。 度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测 ，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出 现度冷丁较晚，浓度也较低。 度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫 肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故 可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及 加强皮质对植物神经调节功能等作用有 关。 芬太尼：硬膜外用有维持时间短，作用出现 快加强宫缩之特点。 2、非巴比妥类镇静药： 安定10mg静注，35分钟内可进入胎儿 。母体肌注10mg，2640分钟以后脐静 脉血平均为70ng/ml，而母体仅38ng/ml ，可引起新生儿血内游离胆红素浓度增 高，易诱发核黄疸。 3、巴比妥类: 都可迅速透过胎盘屏障。S-P静脉用于 剖腹产很少引起新生儿睡眠，这是因为 S-P静注后，移行到脑内的S-P浓度低， 不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制 新生儿呼吸，故应限制在7mg/kg以内。 4、局麻药： 局麻药依其化学结构分为两类酯类、酰 胺类。常用局麻药均易通过胎盘。 酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗派卡 因等）药较稳定可加热消毒，大部分在 肝脏酶失活，通过N-脱羟基和水解作用 使酰胺键裂解。不被胎盘分解，大量用 不良反应较酯类多。 酯类（普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因）其 分子在溶液中易于分解，尤其在加热后，故 在注射前不能加热消毒。其酯键大多经血浆 胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，移行至胎 儿较少较安全，毒性较低作用时间短。 由于酰胺类作用可靠,渗透性强，作用 时间较长，不良反应不多，故仍被产科 普遍应用 5、其他全麻药： 氯胺酮，具有催产消除阵痛，增强子宫 肌张力和收缩力作用，对新生儿无抑制 ，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不 安，1.5mg/kg静注可作全麻诱导。对有 精神病史，妊娠中毒症、先兆子痫子宫 破裂的孕妇禁用。 吸入麻醉药 氨氟醚：镇痛作用比氟烷稍强，低浓度 吸入对子宫收缩抑制轻。 异氟醚：引起与剂量相关的子宫抑制， 浅麻醉时对子宫抑制不明显，对胎儿也 无明显影响；深麻醉对子宫有较强抑制 。 N2O：对子宫收缩力有增强作用，可 迅速透过胎盘屏障。吸入浓度50% ，最高不超过70%。 6、肌松药： 一般不透过胎盘屏障。司可林在300mg 是可透过应注意。 剖宫产麻醉方法 剖宫产麻醉主要方法有： 局麻（硬膜外、脊麻、局部浸润麻醉） 、全身麻醉。 麻醉的选择取决于手术的急迫程度以及 产妇和胎儿的状况。 麻醉对子宫血流的影响 全麻：影响较为复杂 麻醉 血压 子宫血流 麻醉 儿茶酚胺 子宫血管收缩 剖宫产诱导期间胎盘平均血流量减低 35%。 椎管内麻醉： 除肾上腺素误入血管可使子宫血管收缩 外，对子宫血流产生影响主要因素为低 血压。 正常孕产妇血压低于100mmHG时，子 宫血流降低，低血压维持2min以上，可 逐渐引起胎儿宫内缺氧和酸中毒。 局麻药 局麻药 子宫血管收缩 血流 子宫平滑肌收缩 血管收缩程度与局麻药浓度呈正相关。 使子宫胎盘血流降低2550%的血药浓度 为： 布比卡因2.55g.ml-1、利多卡因40200 g.ml-1、卡波卡因1240 g.ml-1 当 局麻药直接 入血后可达到这样较高的 血浓度 。 （一）、局麻： 、局部浸润麻醉：适用于饱胃产妇 ，但不能完全无痛，宫缩仍存在，肌肉 不够松弛，使手术操作不方便。局麻药 用量过大有引起母胎中毒的可能，特别 对子痫或高血压产妇，中毒发生率较高 。 、脊麻 优点：简便、快速而又可靠。 缺点：作用时间受限；血流动力学变 化较大，仰卧位低血压发生率高。 如无禁忌，脊麻是剖宫产术简便、快 捷而又可靠的麻醉方法。 3、硬膜外麻醉： 为我国剖腹产常用的麻醉方法。剖宫产 麻醉首选。 麻醉阻滞平面：T8-S4 优点：作用持续时间不受限制；血流动 力学变化比较徐缓，有一定代偿余地； 仰卧位低血压综合症发生率较脊麻低。 其止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控 制较容易，控制麻醉平面不超过T8，宫 缩痛可以解除宫缩无明显抑制，腹壁肌 肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。 缺点：显效较慢，不适用于急症手术； 阻滞不全，肌松欠佳发生率较高；需使 用大量局麻药，增加局麻药中毒的危险 。 穿刺点：或亦可12 和间隙分别向上和向下置管。麻 醉药多选用1.5-利多卡因或卡波 卡因。0.5%丁吡卡因，20ml内加入1： 1000肾上腺素2-3滴。用药量比非孕妇 少30%。 值得注意的是：产妇虽然血液系统处于 高凝状态但行硬膜外置管而误入硬膜外 静脉丛的发生率可高达18%。是非妊娠 时的3倍。 4、脊麻-硬膜外联合阻滞（CSE）： 此方法起效快，可以减少局麻药用量， 作用可靠，也可以满足长时间手术需要 。已越来越普遍使用。 操作方法：先将标准穿刺针定位于硬膜 外腔，再以细腰穿针刺入蛛网膜下腔， 鞘内注药后撤出腰穿针，按常规方法置 入硬膜外导管。必要时加药 。 （二）全麻： 优点：诱导迅速，可以立即手术；可确 保呼吸道通畅及通气最佳控制；减少血 容量不足病人低血压的发生。 缺点： 气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡 的重要原因。产科病人插管困难发生率 是非妊娠病人的8倍；增加了反流误吸 的风险；全麻可造成胎儿的抑制；但药 物选择适当全麻和局麻后新生儿Apgar 评分无区别。因浅全麻且诱导后即切皮 手术术中可有知晓。 实施 1、气道评估 a、头颈部活动度。 B、开口度 。 c、气道分级：按舌根不成比例增大时 影响窥视声门的程度进行Mallampat分 级评定。 其评定方法：是病人取直立坐位，头自 然位，尽可能张大口，最大限度伸舌进 行检查。I级可见咽峡弓、软腭和悬雍 垂；II级咽峡弓和软腭可见，但悬雍垂 被舌根掩盖 。III级仅可见软腭。有 III级的病人提示插管困难。 2、物质准备： a、吸引器、吸引管准备好，随时准备 吸引。 B、应熟悉手术床的调整，一旦发生反 流立即头低位减少吸入肺； c、气管导管的卡夫接上充气空针，一 旦插管即充盈卡夫，防止反流误吸。 3、实施方法： a、病人仰卧位，子宫推向左侧； B、嘱病人深呼吸，面罩给氧3分钟以上 （8L/min），如时间紧迫深吸气-次 即可。术者此时消毒铺盖准备术野； 、消毒铺盖好后，- 静注至意识消失，如无禁忌可加入 氯胺酮-.5快速诱导插管 ，同时手术开始吸入 氨氟醚或易氟醚静滴0.1司可林 或静注万可松，至胎儿娩出，避 免过度通气 : 、胎儿娩出后即静脉加入麻醉性 镇痛药芬太尼.1.2m，宫 缩素，必要时加入镇静剂 、病人完全清醒后拔管，必要时 拮抗肌松剂 。 注意:拔管后同样有返流误吸的危 险。 五、产科麻醉进展 1、笔尖式腰麻穿刺针： 避免了脊麻后头痛，且麻醉效果好，因 此腰麻-硬膜外联合阻滞技术用于剖宫 产再次得到推崇。脊麻因为技术简单和 显效非常迅速而成为择期剖宫产首选。 另外，脊麻只需要极小量的局麻药没有 母体发生局麻药中毒的危险，转移到胎 儿的药物也非常少。给产妇用更少量的 药可以达到满意镇痛同时可以减少低血 压的发生率和减轻其程度。 2、新型局麻药的应运： 十九世纪八十年代早期数例病人 死于硬 膜外使用0.75%布比卡因,导致布比卡因临 床应用受到限制,禁用于产科病人，禁止 作为硬膜外试探剂量以及禁止增加硬膜外 导内的用量 。 为了增加局麻药的安全性，近来，有两 种新的局麻药应运而生。罗派卡因、左 旋布比卡因。 罗派卡因： 是甲派卡因和布比卡因同源物，也是第 一个上市并为临床所用的、含单一S-对 映异构体的药物，其分子量为274，其 盐酸-水化物分子量为329 ；离解常数 pK为8.1;分布速率(D*)为141。有很高 的蛋白结合率（90%95% ）。作用时间 较长。对心脏的毒性较布比卡因低， 亦有人认为其效应低于布比卡因，最近 研究认为罗派卡因的硬膜外阻滞效应与 布比卡因相当。因此它在减轻心脏毒性 方面的任何优点是以低阻滞效应为基础 。 左旋布比卡因： 是布比卡因的单左旋异构体，最近已被美国 食品医药管理局（FDA）批准用于临床。目前 正在对其研究用于产科临床。它突出的优点 在于可以产生与布比卡因相当的感觉运动差 异阻滞而毒性却低于