2011临床药学本科白血病ppt课件

白 血 病 (leukemia) 2011-09-28 主要内容 概述（一）定义 （二）分类 （三）发病情况 （四）病因及发病机制 急性白血病（一）分类 （二）临床表现 （三）实验室检查 （四）诊断 （五）治疗 （六）预后 一、概 述 白血病（leukemia）是由于造血系统中某一系 列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋 巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量 的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血 、 出血、感染和浸润等临床表现的造血系统的恶性肿 瘤性疾病。 （一）定义 （二）分类 根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程： 急性和慢性。 根据主要受累的细胞系列： 急性白血病：急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（或急性髓 细胞白血病）（ANLL、AML） 慢性白血病：慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 我国白血病发病率为 2.76/10 万。 我国AL比CL多见（约5.5: 1），其中AML最多 。 男性发病率略高于女性（1.81: 1）。 成人AL中以AML多见；儿童以ALL多见。 CML随年龄增长而发病率逐渐升高。 CLL在50岁以后发病才明显增多。 （三）发病情况 生物因素：主要是病毒和免疫功能异常。 物理因素：电离辐射可致DNA突变、断裂和重组。 化学因素：多种化学物质（如苯及含有苯的有机溶剂 ） 及药物（如氯霉素、保泰松、 烷化剂、拓 扑异构酶抑制剂）可诱发白血病； 化学物质所致的白血病以AML多见。 遗传因素：家族性白血病约占白血病的7。 其他血液病：MDS、PNH、MM、淋巴瘤等。 （四）病因及发病机制 免疫功能 的缺陷 已形成的瘤 细胞株不断增殖 上述因素 遗传基 因突变 白血 病细胞株 形成 二、急性白血病 （一）分类 （FAB分类法）ALALL和AML两大类 AML 8型： M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病（APL） M4 急性粒-单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 急性红白血病 M7 急性巨核细胞白血病 （二）临床表现 1. 正常骨髓造血功能受抑制表现 贫血：为正常细胞性贫血，多呈进行性发展； 半数患者就诊时已有重度贫血。 发热：半数患者以发热为早期表现；热型不定； 感染最易发生在呼吸道和皮肤、粘膜交界处； 最常见的致病菌为G-杆菌。 出血：40%患者以出血为早期表现； 以皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄、月经过多为多见； 主要原因是PLT减少。 2. 白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大： 淋巴结无触痛和粘连，中等硬度、轻至中度肿大，ALL多见； 轻至中度肝脾大，巨脾罕见（除非CML急性变）。 骨骼和关节： 胸骨下段局部压痛； 关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。 （二）临床表现 2. 白血病细胞增殖浸润的表现 口腔和皮肤：急单和急性粒-单细胞性白血病 牙龈增生、肿胀； 蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。 CNSL：可发生于疾病各个时期，常发生在缓解期； 以ALL最常见，儿童尤甚； 头痛、头晕，甚至昏迷，但不发热。 其他部位：眼部（绿色瘤）、睾丸（无痛性肿大） （二）临床表现 1. 血象 WBC：多增高（原始和早幼细胞）; 正常或减少（无原始细胞） RBC、Hb：减少，正细胞正色素性贫血 PLT：约50%患者低于60109/L； 晚期极度减少。 （三）实验室检查 2. 骨髓象 诊断AL的主要依据和必做检查； 有核细胞显著增生，以原始细胞为主；较成熟中间阶 段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞“裂孔现象”； AL的诊断标准： FAB分类：原始细胞骨髓有核细胞的30% ； WHO分类：原始细胞骨髓有核细胞的20% （三）实验室检查 3. 细胞化学：主要用于协助形态鉴别各类白血病 。 4. 免疫学检查：区别AL与AML、T细胞与B细胞白血病。 5. 染色体和基因改变 6. 血液生化改变: CNSL脑脊液压力, WBC, Pr, 糖定量; 涂片可找到白血病细胞。 血清尿酸，特别在化疗期间。 （三）实验室检查 1. 临床表现：出血、发热、贫血、骨痛等 2. 实验室及其他检查： 血象：白细胞计数增多； 骨髓象：骨髓增生活跃（主要为原始和幼 稚细胞） （四）诊断要点 治疗方法： 1. 抗白血病治疗（化疗） 2.骨髓或造血干细胞移植（HSCT） 3.支持治疗 治疗原则：加强支持治疗，恰当选择化疗和骨髓移植 或 HSCT，防治髓外白血病及其他并发症, 提高缓解率，延长生存期，争取治愈。 （五）治疗要点 1. 一般治疗 （1）紧急处理高白细胞血症 WBC200109/L白细胞淤滞 呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等 增加早期死亡率、髓外白血病的发病率和复发率 处置：化疗前短期预处理（ALLDXT; AML羟基脲） 预防：WBC溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、 凝血异常等并发症 （五）治疗要点 1. 一般治疗 （2）防治感染：加强消毒隔离，选用有效抗生素。 （3）成分输血支持：严重贫血可输浓RBCHb80g/L； PLT过低者输注单采PLT悬液。 （4）防治高尿酸血症肾病： 多饮水；24h持续静脉补液每小时尿量150ml/m2； 碱化尿液； 别嘌呤醇100mg，tid. po 抑制尿酸合成 （五）治疗要点 层流室 2. 抗白血病治疗 实施原则：早治、联合、充分、间歇、分阶段 （五）治疗要点 完全缓解（CR）： 白血病的症状和体征消失 血象： Hb100g/L（男）或90g/L（女及儿童）， N 1.5109/L， PLT 100109/L， 外周血WBC分类中无白血病细胞 骨髓象： 原粒+早幼粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%， RBC及巨核细胞系列正常 复发： CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞； 多在CR后2年内发生； 以骨髓复发最常见。 诱导缓解治疗（第一阶段） 主要方法化疗 目标获得完全缓解，并延长生存期 缓解后治疗（第二阶段） 主要方法化疗+HSCT 目标消灭残留微小病灶（MRD），防止复发， 延长缓解期 和无病生存期 （1）诱导缓解治疗 ALL： 儿童ALL：首选 VP（长春新碱VCR+泼尼松P ） 成人ALL：首选 VLDP（长春新碱VCR+门冬酰胺酶 L-Asp +柔红霉素DNR+泼尼松P） AML： 首选DA（柔红霉素DNR+阿糖胞苷Ara-C）； 其次HOAP或HA（高三尖杉酯碱H+V+A+P); 高白细胞的APL可将As2O3作为一线药物 2. 抗白血病治疗 （2）缓解后治疗 诱导缓解后体内仍有白血病细胞108-109 ，应实施巩固强化阶 段4-6个疗程后进入维持阶段。 ALL：诱导缓解 24 疗程后强化治疗1次/月总疗程34年； 间歇期（巯嘌呤和甲氨蝶呤交替口服）； 一般控制WBC在3109/L以下以控制MRD。 AML：诱导CR后巩固46疗程，或用大剂量Ara-C为主的强 化治疗，1次/月, 12 年 2. 抗白血病治疗 2. 抗白血病治疗 主要毒副作用： VCR末梢神经炎、消化道反应 P类柯欣综合征、高血压、高尿酸血症、糖尿病 DNR骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性作用、局部刺激 L-ASP肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少 、 过敏反应； Ara-C口腔溃疡、消化道反应、脱发、骨髓抑制、 巨幼红样变 最常见的髓外白血病，以ALL尤为突出 预防：多采用早期强化全身治疗+腰穿鞘注 鞘注：MTX l0mg+DXT5mg，2次/周，共3周 治疗：MTX10-15mg/次，2次/w直至脑脊液细胞数及 生化检查正常改用5-10mg/次，1次/6-8w随全身 化疗结束而停用。 如MTX疗效欠佳，可改用Ara-c，同时可头颅部 放射线照射+脊髓照射（骨髓抑制重）。 MTX 急性化学性蛛网膜炎发热、头痛、脑膜刺激征 3、CNSL的防治 对治愈成人ALL至关重要 主要适应证：复发难治ALL； CR2期ALL； CR1期高危ALL CR1期内进行（除儿童ALL，小于50岁） 4、骨髓移