肾病综合征2010课件

原发性肾病综合征诊治 山东省立医院肾内科 王荣 肾病综合征定义 是一临床综合征，具备许多肾内、 肾外特征： 大量蛋白尿 低白蛋白血症 水肿 高脂血症 高凝状态 诊断思路及流程 是否符合诊断标准 病因诊断 继发性 原发性 病理诊断 并发症诊断 治疗反应判断 预后判断 原发性肾病综合征诊断要点 n排除继发性肾病综合征 u主要依靠临床鉴别 u病理检查有助于鉴别 n原发性肾病综合征是由多种疾病所组成的 u主要依靠病理诊断 u临床表现有提示作用 常见引起继发性NS的疾病 n 糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关肾炎 、肾淀粉样变 u 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 u 中青年：自身免疫病、感染、药物 u 中老年：代谢性、新生物相关、异常蛋白血症 应当引起注意的并发症 感染 易发展为重症感染 血栓栓塞 急性肾衰竭 营养不良 电解质紊乱 NS病程中出现ARF 1，肾前性或肾性（特发性）ARF 特别好发于： MCD、轻度MsPGN、轻型 MN SAIb 20g/L 2，合并药物过敏性间质性肾炎 3，呈ARF表现的AGN或RPGN 4，合并急性主干肾静脉血栓 低白蛋白血症 低血浆胶体渗透压 水份外渗 部分病例 有效血容量不足 肾间质高度水肿 肾血流量 肾小管腔高压 肾前性氮质血症 扩容、利尿 恢复 GFR肾小管上皮损伤、坏死 急性肾功能衰竭 肾病综合征特发性急性肾功能衰竭发生机制 压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管 原发性肾病综合征的治疗 特殊治疗 以阴转或减少尿蛋白提高血 尿白蛋白为目标的治疗 对症治疗及合并症的防治 蛋白尿水平与肾脏预后 u长期蛋白尿会导致肾脏硬化并最终肾衰竭 u对成人患者的研究显示，无论何种病理 类型， 尿蛋白3.8g/d者两年内进入ESRD的风险 高达35，而尿蛋白60mg/d)强的松治疗3个月，随 后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月(D级) 环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d， 维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，需要长时 期用药，维持缓解 (D级) 环磷酰胺、硫唑嘌呤只作为第二线治疗 (D级) ACEI和AA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展 FSGS预后 蛋白尿10g/d：3年内大多数进入ESRD 蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD 药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内 0.2 14h中排钠量 (mmol) 22962274770.001 14h中排尿量 (ml) 334160337347260.001 利尿剂的副作用 一. 血容量下降肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不 全 *特别别易出现现于SALb20gL，急骤利尿后 二. 电解质紊乱 低钠血症（特别是HCT、老年） 低钾/高钾血症 代谢性碱中毒（碳酸氢盐排出） 低镁、低钙或高钙血症 三. 过敏 间质肾炎、骨髓抑制 四. 代谢障碍 糖代谢紊乱高尿酸血症高胆固醇血症 （胰岛素低反应） （尿酸重吸收） 五. 其它：HCT胰腺炎；襻利尿剂耳聋 肾病综合征高凝状态机制 抗凝血酶分子量小，从尿液中丢失增加 抗凝血酶除抑制凝血酶外，对凝血系统所有 活性丝氨酸蛋白酶均有抑制作用 小分子量的纤溶酶从尿液中丢失，加之大分子 量的纤溶酶抑制剂2巨球蛋白在体内增加 血浆中纤维蛋白原明显升高，纤维蛋白分解率 下降 血浆纤维蛋白凝胶结构紧密、坚固，导致纤维 蛋白松解减慢 NS时血栓栓塞性合并症的防治 （一）预防性用药 争议无RCT结果 LMWH 4000U/d, 25例6m u无血栓形成 u对尿蛋白、肾功能无影响 u无明显副作用，患者依从性好 10例肾穿，48h前停用，72 小时后半量15天 Nephron 1995,69:20-28 *于SAlb 25g/L即可停用 NS时血栓栓塞性合并症的防治 （二）已有血栓性合并症 （借鉴近端DVT的RCT研究BMJ、 NEJM） l目标： 无新发血栓、栓塞或原有病变加重 无严重大出血 l治疗方案： 普通肝素、LMVH、华 法令（强度INR 2-3） 长疗程（半年12年） 缓撤 （INR 1.52.0 2年） （ 0.510mg/d） NS时血栓栓塞性合并症的防治 （三）溶栓治疗： 适用于 急性起病后 肾病综合征高脂血症机制 机制复杂，尚不明确 一些与脂蛋白代谢相关的关键基 因的表达异常可能是其重要的致病机制 HMG2CoA还原酶，胆固醇72羟 化酶 脂酰辅酶A 胆固醇脂酰转移酶 (ACAT) 代谢性核受体,包括脂质过氧化 物酶体增殖物激活受体( PPARs) 、肝X 受体(LXRs)和法尼酯衍生物X受体( FXRs) 蛋白尿比低蛋白血症更为重要 NS时降脂治疗 应用他仃类药物治疗NS时的高脂血症 根据： 1. NS病人冠心病发生率 他仃类药物在预防肾脏病人冠心 病的作用 2. 临床队列研究高血脂可能与 GFR速度有关 动物实验应用他仃类药物 减轻肾小球硬化、间质病变 3. 高血脂血液粘稠度血栓、 栓塞性合并症 肾病综合征