新生儿呼吸机相关肺炎ppt课件

新生儿呼吸机相关肺炎 南京医科大学附属南京儿童医院 周晓玉 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 定 义 n 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)：因非肺部感染性疾病经气管插管 行机械通气48小时以后，或因感染行机械通气48小 时后肺部出现新的感染（临床表现及实验室检查证实 ），属院内感染性肺炎(Nosocomial pneumonia) 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 呼吸机相关肺炎 n呼吸机相关肺炎 ventilator-associated pneumonia，VAP n新生儿重症监护室（NICU）主要的装置相关 感染 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital nVAP responsible for over 50% of infections in mechanically ventilated patients nAdd 5-7 days to hospital stay，Occurs in 9%-24% of ventilated patients nMortality rate between 54-71% VAP发生率 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP的发生率 n国外VAP的发生率仍然8%28% nICU VAP发病率显著高于其他病区。1992年，对1417 个ICU10038例患者进行大规模的调查，发现有2064（ 21%）发生ICU获得性感染，其中967（47%）例为肺炎 ，占医院住院肺炎的10% n回归分析示机械通气为ICU获得性感染重要危险因素 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP发生率 n国内董力杰等报道VAP的发生率为71.1%（64/90） ，其中3天，感染率为35.7%（10/28），3天为 87%（54/62） n严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180) n重庆儿童医院报道机械通气新生儿下呼吸道分泌物 细菌培养，阳性率为60.9%（28/46），机械通气3 天以上培养阳性率为100%（18/18） 机械通气时间越长，发生VAP机率越大 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 呼吸机相关肺炎 n常见原因 q气管内插管破坏呼吸道防御屏障 q新生儿免疫功能不健全 q操作时污染 q分泌物引流不畅 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 呼吸机相关肺炎 n细菌生物膜研究 q生物膜是细菌在肺内定植主要形式 q形成生物膜后对抗生素有耐药屏障作用 q感染持久、反复、治疗棘手 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 呼吸机相关肺炎 n Kollef等在2002-2006年间进行的52个中心参加的对 成人前瞻性随机单盲对照研究，银涂层材料能减少和 延迟VAP的发生 n存在问题 可行性、有效性以及涂层材料 对人体是否产生其他影响 Kollef MH et al,JAMA, 2008 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 呼吸机相关肺炎危害 n增加患病率和死亡率（VAP病死率24%76%） n延长住院时间 n增加住院费用 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP 病 原 学 n细菌仍然是最常见的致病菌 n病原菌种类与VAP发生的时间、既往住院病史及抗生素 使用等有关 n早发性VAP：机械通气4天内出现 吸入口咽部、胃肠道定植菌群(肺炎链球菌、嗜血流感 杆菌、金黄色葡萄球菌)，革兰阴性杆菌仅占17% n迟发性VAP：机械通气5天以上发生 3071%由革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科 或不动杆菌）或MRSA导致。VAP的致病菌耐药率普遍较 高，而且常为多重耐药 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP常见致病菌 目前主要为 - 肺炎克雷伯菌 - 铜绿假单胞菌 - 不动杆菌属 - 大肠埃希菌 - 肠杆菌属 - 葡萄球菌等 其他耐药菌 -需氧G-细菌(黄单胞菌属和 产碱菌属) - 耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌(MRSA） - 军团杆菌属 - 厌氧菌 - 真菌 - 巨细胞病毒 - 卡氏肺孢子囊虫 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP发生必备条件 n 发生VAP必须具备下列条件之一 q患者的防御功能发生障碍 q有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者 的自身防御机制 q出现很强的致病菌 q呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病机制与多种因素有关 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 发病机制 n口咽部微生物的误吸 n直接吸入含有细菌的微粒 n远处感染灶的血行播散；致病菌穿透肺组织， 或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见） n胃肠道移位/吸入 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP易感因素-机械通气时间 n口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制 ，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中1ml含有107 108个细菌，即使吸入0.01ml都会有大量细菌进入 肺内而导致肺部感染 n于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物 培养阳性率依次为： 24h、 48h、72h、 120h 、7d以上 26.6%， 55%， 93.3%, 90.9%, 100% 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital nKerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道 内有细菌生长，2周后感染发生率高达100% n提示通气时间越长，其发生VAP的机率越大 VAP易感因素-机械通气时间 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n 呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒 不严，医护人员不注意洗手是造成外 源性感染的重要原因，使用上述器械 患者的痰培养与上述各部位培养一致 菌种达98% VAP易感因素-感染途径 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n 重庆儿童医院报道绿脓 杆菌检出率：吸痰器50%、 呼吸器管道25%、呼吸器湿 化瓶16.7%,经质粒及核酸 限制性内切酶分析发现这 些菌株与机械通气患儿外 源性感染菌株为相同克隆 VAP易感因素-感染途径 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n 凝聚液：对上机24h呼吸机管道和管内细菌定植情 况进行调查,近病人端细菌污染率及浓度均高,机械 通气后迅速定植 q 2h定植率33%, 12h 64%, 24h 80% n 凝聚液形成速度平均30ml/h（1060）,24h后细菌 浓度达2105菌落形成单位/ml，病菌通常与病人痰 分离的一致 n 提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始来 源，高污染率的凝聚液是VAP的重要危险因素 VAP易感因素-感染途径 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n 仰卧位易于反流误吸，致胃肠道内G-杆菌逆行感染。 研究发现，在机械通气24小时内患者仰卧位是获得 性VAP一危险因素 n 正常情况下，胃液pH值约为1.0，胃内保持无菌。疾 病状态改变了机体内环境及胃液酸度，重症患者尤其 呼吸衰竭患者常用H2受体阻断剂或抗酸剂 n 研究表明，胃液pH值大于4时，60%以上患者胃液内有 G-杆菌定植 VAP易感因素-体位与药物 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n 气道较狭窄，管壁易变形、塌陷 n 黏膜柔嫩,血管丰富及纤毛运动差，易发生感染、 阻塞,出现呼吸困难 n 新生儿免疫功能低下 尤为早产儿 VAP易感因素-生理特点 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n 气管插管,破坏会厌部屏障，咳嗽反射及纤毛运动， 导管气囊致分泌物淤积和下漏，细菌极易进入支气管 和肺内 n 对25例气管导管行扫描电镜检查，结果显示96%的导 管均有部分细菌定植，84%的导管壁被具有被膜的 细菌覆盖 n 放置胃管增加口咽部细菌定植，致口咽部分泌物滞 留，增加反流误吸危险性 VAP易感因素-有创操作 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n 凭经验对无感染患者使用广谱抗生素具有潜在危害 n 增加多耐药微生物细菌的定植和感染 n 流行病学证实抗生素广泛使用与肠杆菌科细菌和 其他病原菌多重耐药之间存在相关性，且增加了 发生严重交叉感染危险性 VAP易感因素-滥用抗生素 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 新生儿VAP临床诊断 n临床表现：症状和体征 n肺部出现新的持续存在的渗出性改变 n抗生素治疗至少7天 n除外其它病变：新生儿呼吸窘迫综合症，胎粪 吸入综合症，早期慢性肺部疾病，肺不张和/或 经气管插管下呼吸道吸出分泌物病原检测阳性 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP有关研究 VAP病原菌药敏 阿米 卡星 庆大 霉素 环丙 沙星 氨卞 西林 哌拉 西林 头孢 呋新 头孢 噻污 头孢 他啶 亚胺 培南 安 美 汀 舒普 深 头孢 吡污 哌拉 西林 三唑 巴坦 不动杆 菌 敏感 菌株 91100000110521 (n=19)敏感 率% 47.45.25.20000057.9026.310.55.2 克雷伯 杆菌 (n=4) 敏感 菌株 3240000040211 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital nVAP的发病率比较 q发达国家：0.9-4.9/1000呼吸机使用日数 q发展中国家：10.6-79.3/1000呼吸机使用日数 q国内：20-70% q本次研究： u48.8/1000呼吸机使用日数数 u38.8% VAP有关研究 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital nVAP的致病菌 q革兰氏阴性杆菌 u国内：92.6 u肺炎克雷伯、绿脓杆菌、大肠埃希菌等 q鲍氏不动杆菌 u本次研究：主要肺部致病菌 VAP有关研究 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n鲍氏不动杆菌 q本身特点 u长时间定植于有机体和无机体表面 q耐药率升高 u对碳青酶烯类敏感性从85下降至58 u对三代头孢菌素的敏感性17 Costa SF International Journal of Antimicrobial Angents 2000 VAP有关研究 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n近年来发现，机械通气时细菌易在气管导管 (ETT)表面定植形成细菌生物膜(Biofilm, BF) VAP有关研究 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n应用扫描电子显微镜（Scanning Electron Microscopy，SEM）观察20例机械通气新生儿ETT -BF形成情况及结构 VAP有关研究 重庆儿童医院资料 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital VAP有关研究 ETT表面有沟纹和凹陷 ，没有不定型基质物 覆盖，无细菌定植及 BF形成 ETT留置时间1d，仅 见少量小片状不定型基 质物 ETT留置时间2d，覆盖融 合不定型基质物，呈不 规则丘陵样突起，散在 细菌粘附于管壁 ETT表面细菌定植及BF形成扫描电镜观察 重庆儿童医院资料 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital ETT留置时间3d，细菌团 状聚集,彼此之间有较多 纤维样物胶连,初步形成 BF ETT留置时间4d，经 电镜固定干燥处理后 的BF呈网状裂纹的薄 膜状结构(x2000) ETT留置时间4d，大量细菌 混和聚集，团状丛生突出 表面，细菌呈立体分层不 规则排列，成熟BF具有空 间结构 ETT表面细菌定植及BF形成扫描电镜观察 VAP有关研究 重庆儿童医院资料 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital ETT表面及下呼吸道分泌物细菌培养情况 编号机械通气原因 ETT留置时 间 （h） ETT表面分离菌株下呼吸道分离菌株 1 NRDS4（）（） 2 NRDS15正常菌群草绿色链球菌，模仿葡萄球菌 3 重症肺炎22（）（） 4 NRDS24（）白色念珠菌 5 反复呼吸暂停32嗜麦芽黄单胞菌草绿色链球菌 6 气胸45正常菌群正常菌群 7 NRDS45正常菌群草绿色链球菌 8 MAS48草绿色链球菌（） 9 NRDS53（）（） 10 气胸63（）嗜麦芽黄单胞菌 11 新生儿窒息（重度）62.5嗜麦芽黄单胞菌洛非不动杆菌 12 MAS65.5阴沟肠杆菌嗜麦芽黄单胞菌、阴沟肠杆菌 13 先天性肺发育不良69鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌 14 新生儿窒息（重度）72（）（） 15 肺出血72嗜麦芽黄单胞菌嗜麦芽黄单胞菌、白色假丝酵母菌 16 NRDS75肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌、热带假丝酵母菌 17 NRDS86.5嗜麦芽黄单胞菌嗜麦芽黄单胞菌，草绿色链球菌 18 NRDS97.5铜绿假单胞菌（） 19 NRDS112.5正常菌群（） 20 NRDS120洛非不动杆菌洛非不动杆菌 注：NRDS表示新生儿呼吸窘迫综合征，MAS表示胎粪吸入综合征。 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n本研究结果 qSEM观察发现留置时间超过2dETT表面细菌定植明显 增加(12/20),3d左右细菌在ETT表面初步形成BF，超 过3d表面BF结构更加成熟复杂 qETT表面培养阳性14例（包括正常菌群4例），分离 得到病原菌7种；下呼吸道分泌物培养阳性13例（包 括正常菌群1例），分离得到病原菌10种；其中7例 ETT表面和下呼吸道分泌物同时分离得到同种菌 种，占ETT培养阳性50 qETT表面和下呼吸道分泌物分离得到的G-细菌均 对抗生素多重耐药 VAP有关研究 重庆儿童医院资料 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital NICU环境管理 nNICU设计对高危因素控制和感染发生率有重要影响 nNICU安置许多的设备并不利于提供最优的环境 n尽可能有150平方英尺的空间，床间隔应该有6英尺 n正压通气管道应该从天花板到地板，每个小时615 次的换气是比较理想的 n滤器应该具有90以上的过滤效率。在修缮时应该特 别注意保护患儿 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital NICU NICU布局趋势广场、环岛、通透式 NICU 恢复期 病房 辅助用房 护理用 房 探视区 接 待 区 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 早产 NICU 足月 NICU 恢复期 辅助用房 护理 探视区 接 待 区 护理 NICU布局趋势广场、环岛、通透式 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital NICU 恢复期病房 NICU 辅助用房 护理用房 辅 助 用 房 探视区 接待 NICU布局趋势广场、环岛、通透式 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 八一儿童医院NICU模拟图 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital NICU(小早产:34W) 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital n环境对新生儿医院感染的影响 呼 吸 机 铜 绿 假 单 胞 感 染 NICU环境管理 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital NICU环境管理 nNICU易发生院内感染有三个处，分别是婴儿放 置处，复苏设备和各种清洗溶液。婴儿放置处 被污染，感染的风险最大（odds ratio= 7.48， P0.01）。需要加强细心清洗，而不是采用环 境监视的策略 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital NICU环境管理 n环境保护在一些特别的疾病爆发情况下可以起 到作用 n沃信顿沙门(氏)菌从婴儿暖和的床垫，帆布床 ，抽气瓶和冰箱壁上分离得到 n除葡萄球菌，正常婴儿中来自脐带末端和脐血 的菌群与感染婴儿中是相似的 南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital Bundle of Practice Changes for VAP Control nEnvironment improvement nEnhancement of ventilator disinfection and management nCaregiver education nHand hygiene management enhancement nMinimize days of ventilation nA