喉癌 三病区课件

护理部第一季度护理大查房 喉癌 主持人：xxx 病史： 疾病概况 解剖学流行病学病因病理 喉的分区及其淋巴引流特点： 分区： 声门上区：声带以上喉部 声门区：声带和前后联合 声门下区：声门区以下至环状软骨下缘水 平 淋巴引流特点： 声门上区：淋巴管丰富，引流至颈深上或颈深中淋巴结。 声门区：淋巴管细小且少，故声带癌仅在中晚期时才有转移。 声门下区：淋巴管较小。引流至颈深下淋巴结，后可止锁骨上 纵隔淋巴结。 返返 回回 流行病学：流行病学： 1、男：女=825:1 2、年龄集中于5070岁 3、农村发病率小于城市，污染越大，发病率越高。 4、吸烟量越大、吸烟时间越长,患喉癌的例数越多。 5、声门上型喉癌占喉癌总数的5443%,声门型喉癌占喉癌总 数的3660,声门下型喉癌占喉癌总数的196。病理分型 中鳞状细胞癌占956。声门上型及喉咽癌颈淋巴结转移明 显偏高。 返返 回回 性激素及 其受体 病毒感染 职业因素 空气污染 饮酒 吸烟 病因 返返 回回 细胞学分类： 鳞癌（占90%）腺癌未分化癌其他类型肿瘤 形态学分类： 1、溃疡浸润型 2、菜花型 3、结节型或包块型 4、混合型 分化程度： 分化程度最好的是声门区癌，多为高分化鳞癌；分化程 度较差的是声门上区癌；声门下区癌位于两者之间。 病理学： 1.喉癌的TNM分期 原发肿瘤（T）分期： （1）声门上区： Tis：原位癌。T1肿瘤限于本区,运动正常。T1a肿瘤限于会厌喉面，或肿瘤限于杓会厌襞 或肿瘤限于喉室，或肿瘤限于室襞。T1b.会厌肿瘤侵及喉室或室襞。T2：会厌或室襞或 喉室肿瘤，侵及声襞，无固定。T3：肿瘤限于喉内，已有固定的或有深部浸润。T4：肿 瘤侵及喉外，侵犯梨状窝，或环后区，或会厌谷，或舌根。 （2）声门区： Tis：原位癌。T1：肿瘤限于本区，运动正常。T1a：一侧声襞肿瘤 。T1b：二侧声襞肿 瘤。T2：肿瘤侵及声门上区可声门下区，活动正常或受限。T3：肿瘤限于喉内，一侧或 双侧声襞固定。T4：肿瘤侵犯喉外，侵及软膏或梨状窝，或环后区，或皮肤。 （3）声门下区 Tis原位癌。T1：肿瘤限于本区，活动正常。T1a：肿瘤限于声门下一侧，未侵及声襞下 面。T1b：肿瘤侵及声门下二侧。T2：肿瘤从声门下侵及一侧或二侧声襞。T3：肿瘤限 于喉内，一侧或双侧声襞。T4：肿瘤超越喉外，侵及环后区或气管，或皮肤。 颈部淋巴结（N）分期： N0：未触及区域淋巴结肿大。N1：同侧触及活动的淋巴结。N1a淋巴结不似转移。N1b ：淋巴结考虑为转移。N2：对侧或双侧触及淋巴结肿大。N2a：淋巴结不似转移。N2b ：淋巴结考虑为转移。N3：转移淋巴结已固定。 远处转移（M）分期： M0：无远处转移。M1：有远处转移。 2.喉癌的临床分期 ： 期：T1，N0或N2a，M0。 期：T2，N0或N2a，M0。 期：T3，N0或N2a，M0；T4，N0或N2a，MO； 任何T，N1b或N2b,M0。 期：任何T，N3，M0；任何T，任何N，M1。 喉癌的扩散转移：喉癌的扩散转移： 喉癌按其分化程度和原发部位可有3种方式的扩散转移： 直接扩散：晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌之 声门上型癌，可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根。杓状会 大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌可向 前侵及前连合，扩散至对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨 ，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。声门下型癌向下蔓 延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧发展，侵 及甲状腺；向后累及食管前壁。 淋巴转移：转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处 之淋巴结，然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展。 声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组。 血管转移：可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、 脑垂体等。 （1）声门上癌：癌种侵犯自会厌上端至喉室（包括会厌喉面、 杓会厌襞、杓状软骨、声带及喉室）。临床表现早期仅为喉部异 物感，病变进展，出现喉痛，患者多因此而就诊。疼痛向耳部放 射，累及会厌软骨时，疼痛向中耳放射，吞咽时加剧。肿瘤破溃 后引起咳嗽，咯出脓臭血痰。晚期出现声哑，少数杓会厌襞癌因 颈淋巴结肿大而就诊，作喉镜检查可发现喉癌。 （2）声门癌：癌侵及声带、前联合及后联合部。病始即音哑， 持续存在并进行加重，可有刺激性干咳，痰中带血，常伴发呼吸 困难，晚期亦可出现喉痛，颈淋巴结肿大少见。 （3）声门下癌：癌侵及声带以下至环状软骨下缘处，早期症状 不明显，或仅有咳嗽，如果及环杓关节或声带，则产生音哑及呛 咳，有时咯血痰，肿物压迫气管时可产生呼吸困难。 喉癌的临床表现： 治疗 声门上癌声门上癌 返回返回 声门癌声门癌 返回返回 声门下癌声门下癌 返回返回 喉癌应该如何治疗，有哪些方法喉癌应该如何治疗，有哪些方法 ？ 手术治疗：手术治疗： 1，喉裂开+CO2激光肿瘤切除术，适用于原位癌，T1病变单侧喉癌 。 2，喉垂直部分切除术，适用于T1，选择性T2，T3。 3，喉水平部分切除术，适用于声门平面以上的肿瘤，T2T3。 4，3/4喉或7/8喉切除术，选择性T2，T3。 5，全喉切除术，适用于T3，T4，在条件具备时，可进行发声重建 术。 6，依病人的情况，进行功能性或根治术颈廓清术。 放射治疗：放射治疗： 1，单纯放疗：原位癌，T2，剂量6070Gy。 2，术前放疗：对病变范围广者，可行术前放疗，60C0术前放疗 剂量是4周内照射4550Gy, 放疗结束后24周内行手术治疗。 3，术后放疗：喉部分切除术或全喉切除术后24周放疗。 4，术后放疗和术前放疗效果相近。 5，原位癌，可在支撑喉镜下行撕皮术，术后放疗。 喉癌放疗适应症： 1、早期喉癌（、期）单纯根治性放射治疗，保存 喉功能，5年局部控制率大于90%，病人生活质量高。 2、中晚期喉癌（、期）需术前放疗或术后放疗。 3、 晚期喉癌可姑息性放疗。 喉癌放疗相对禁忌症： 1.肿瘤或肿瘤周围明显水肿； 2.肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染。 3.肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。 。 术前护理术前护理术后护理术后护理 1做好病人的思想工作，说明手术必要性，讲清术后发凌晨能力的 恢复程度，鼻饲管留置时间较长，戴气管套管应注意的问题，以 求患者合作。 2 认真全面的检查血、尿常规，肝肾功能、胸部及食管透视、心 电图、血型及交叉配合试验等。 3 详细检查局部，采用间接喉镜、纤维喉镜、喉部X线及CT扫描， 判定喉癌部位大小及侵犯转移范围，以便制定出治疗方案，触诊 颈部淋巴结肿大者，作B超或者CT检查。以确定淋巴结与周围血管 的关系。 4 做好全身卫生准备，术前1天洗澡，备皮。备皮范围：颈部从乳 突尖及下颌骨下缘起，两面三刀侧达颈侧后方，下至第三肋骨及 肩部，面部剃胡须。 5 注意口腔卫生和呼吸道貌岸然感染情况。 6 做青霉素及普鲁卡因过敏试验。 7 术前8到12小时禁食。先好合适胃管（17-18号）术前预先放入 鼻饲管或者术中放入，备气管套管或者全喉切除后套管 8 慢性器质性疾病，营养不良等均应于术前处理和纠正。 9 按全麻准备，术前晚肥皂水灌肠的按麻醉前常规术前用药。 返回 人工气道护理人工气道护理 人工气道的湿化人工气道的湿化 保持呼吸道通畅，防感染保持呼吸道通畅，防感染 拔管后的护理拔管后的护理心理护理心理护理 1）体位的护理 术后当日患者麻醉未清醒时取平卧，术后第一天取半卧位或头偏向一侧，以便咳嗽和排痰 ，利于呼吸道分泌物及时排出。气管切开术后2448h平卧位，而后在不影响病情的情况 下，将患者床头抬高1530以利于改善通气，提高组织供氧。 2）气管套管固定 气管套管固定松紧应适当，能伸进一手指为适宜。气管、头胸要在一直线上，翻转体位时 要同时转动，避免套管活动刺激粘膜或套管脱出，应配用床旁无菌弯止血钳一把，一旦发 现气管套管脱落，立即翻身仰卧，用弯血管钳扩张气管切口，保持通气，并立即通知医生 ，重新更换套管。 3）保持气管内套管清洁 内套管常规每日消毒更换一次，用后先用清水及毛刷将其内的痰液刷洗干净；同时配用相 同型号内套管一个，以方便随时更换，如痰液稠或结痂时清洁用84消毒液1200浸泡再清 洁，然后煮沸消毒，时间20min，根据患者分泌物排泄情况随时更换。外套管10h后每周 更换一次，长期使用者则24d更换1次。 4）气管切口护理 严格观察气管切口有无渗血，如渗血较少及时更换纱布，保持切口干燥、清洁即可，渗血 较多应报告医生，急需拆开缝线，查找原因止血。观察切口周围皮肤有无皮下气肿，若有 痰污染应及时更换纱布，一般每天更换2次，每次更换时用0.5%碘伏棉球擦洗伤口及套管 5cm. 5）一次性气管套管的护理 对使用一次性气管套管的患者，应注意套管有效期，同时注意检查气囊是否有无漏气，气 囊充气时压力不可过大，最适宜的压力为18.421.8mmHg，过大防止气囊对气管粘膜压 迫性损伤。气囊应定时放气，可预防充气时间过长、压迫气管壁导致的并发症。 返回返回 1）做好呼吸道的湿化：常规在气管覆盖无菌生 理盐水纱布2层，用0.45%无菌盐水以34滴 /min速度持续滴入，起到湿化纱布的作用，使 气道粘膜湿润。每次吸痰前后1530min，给予 湿化液用0.9%生理盐水200mL加庆大霉素16万U 、-糜蛋白酶4000U，设好滴速，每1小时沿内 套管缓缓滴入1015滴；同时要防止滴药过多 过快，引起反射性咳嗽不适。也可用超声雾化 方法，雾化的温度在2040，以预防感染和 结痂堵塞套管。 2）室内湿化：保持室内温度1822、相对湿 度50%70%，经常用消毒液喷洒地面或有条件 买台加湿气，以保持室内湿度。 返回返回 1）术后细致地观察呼吸道分泌物的痰液、性质、量、颜色变化，气管切口周围 有无出血，有无结干痂，以免阻塞气道，引起窒息。 2）喉癌患者手术后呼吸道分泌物增多，由于术后患者主动抑制咳嗽及疼痛，痰 液量多，不能自动咳医|学教育网搜集整理出，如果不及时吸痰，也可造成气管 阻塞，给予有效、正确的吸痰，清除下呼吸道分泌物是做好气管护理的关键。 3）清除下呼吸道分泌物选择一次性吸痰管，插入套管1214cm，一边轻轻旋转 ，边退边吸，持续时间不超过10s，退到痰液粘稠时稍停片刻，切忌上下抽动， 压力过大，以免损伤气道粘膜，引起水肿出血，吸痰时间一般5min. 4）吸痰时应注意观察患者病情变化如心率、呼吸、神志、面色变化，对于心电 监护者可密切观察血氧饱和度，如大于0.90持续给氧，低于0.90低流量给氧，根 据血氧情况，随时变化调节氧流量。 5）喉癌患者本身抵抗力下降，再加上手术后呼吸道痰量增多，易引起肺感染， 所以每日病室内紫外线消毒2次，每日84消毒液1300拖地2次，室内要保持通风 、空气新鲜，减少探视的人数，以减轻空气中的细菌密度、降低感染机会。 6）手术后第一天病情稳定时可鼓励自行咳嗽，协助患者翻身2次，叩背一次，以 手掌呈弓状呈150由下向上均匀叩背，每日可进行34次，同时在允许的情况 下，多鼓励患者做呼吸运动，使附着于肺部周围气管、支气管的痰液松动脱落， 自行咳出。 7）每次吸痰前后，均沿气管内套管壁滴入稀化液1015滴，如痰液粘稠可增加 2030滴，也可经超声雾化吸入法给药。 返回返回 拔管后的护理 ： 全喉切除患者，需带管出院应嘱患者和家属仍继续气管套管内滴 药，告知稀化液配法、量，可放入眼药水瓶内缓滴。指导气管套 管的清洗煮沸、消毒，时间方法护理常识，学会更换喉垫套管外 口覆盖的纱布，防止感染。部分喉切除术气管切开术后留置3个月 ，拔