美克尔憩室课件_1

梅克尔憩室 Meckels diverticulum 梅克尔憩室(Meckels diverticulum)是 在胚胎发育过程中卵黄管退化不全 所形成的回肠远端憩室。临床上多 无症状往往因憩室出现并发症表现 才就诊而获诊断。1808年Meckel首 先发现憩室来源于卵黄管的残留， 1812年他又对其胚胎学和临床表现 及其并发症做了完整的描述故该病 得名梅克尔憩室。 发病原因 在胚胎早期，正常胚胎发育第2周 卵黄囊顶部之内胚层细胞群卷入胚体 ，构成原始消化管，头端称前肠，尾 端称后肠，中间段称中肠。中肠与卵 黄囊相通，在其相连中间有一交通管 道，称之为卵黄管或脐肠管。在胚胎 正常发育情况下，第68周卵黄管开 始自行闭塞纤维化，以后逐渐萎缩形 成一连接脐与中肠的纤维索带，并逐 渐从脐端开始吸收退化，最后完全消 失。 如果在卵黄管吸收退化过程中发生 障碍，即卵黄管吸收退化不全或不 退化，就会产生各种类型的卵黄管 残留异常，如脐瘘、脐窦、脐茸、 卵黄管囊肿及回肠远端憩室，当卵 黄管的脐端已吸收退化，而肠端卵 黄管残留未闭合时，则形成麦克尔 憩室。 胚胎学、解剖学及病理学 美克尔憩室是由于卵黄管退化不全所致 在胚胎早期, 原肠与卵黄囊相通 以后， 此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管 出生时，此管仅残留少量纤维索条组织, 很快退化完全消失 在发育异常时 卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常: (1) 美克尔憩室 卵黄管的肠端未闭 （最多见） (2) 卵黄管囊肿 卵黄管的脐端和肠端均已闭合 中间部分保持原有内腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊肿 (3) 卵黄管瘘(脐肠瘘） 整条卵黄管未闭合 脐部瘘口可排出肠内容物 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常： (a)脐肠瘘 连接回肠和前腹 壁脐的脐肠系膜 管完全性通畅 (c) 脐囊肿 脐肠管两端闭 合、中间保持 开通并呈囊状 扩张 (b) 脐窦 脐肠管的腹壁侧 未闭合 (d) 脐肠管闭合 但不吸收而呈 永久性纤维索 脐肠管不完全性萎缩所产生的异常： (e, f） Meckel憩室脐肠管 的回肠端开通而脐端闭合。如 果脐肠管脐端闭合而不吸收则 憩室以纤维索条与脐相连 病理特 点 尸解及剖腹手术发现： 1，美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘 距回盲瓣约40100cm内(平均约50cm) 通常憩室长度5cm,直径2cm 2，美克尔憩室是真性憩室 包括有回肠肠壁的各层 3, 并常常可见有异位的组织 胃粘膜最常见(62%), 胰腺组织(5%) 空肠黏膜(2%),Brunners腺体(2 %) 胃及十二指肠黏膜(2%),其它组织(10%) 光镜HE染色，16X，48X放大，显示： （1）麦氏憩室由小肠壁各层组成，（2）憩室内衬正常的小肠 粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常的小肠粘膜表层有杯状细胞 。 Meckel憩室的组织学特征 (c) 光镜显示胰腺腺泡和胰岛。 (d)光镜显示胰腺导管（*），环以平滑肌。 麦氏憩室 内异位胰 腺组织 (a) 光镜 显示麦氏 憩室内圆 形结节状 异位胰腺 组织、多 发异位胃 腺，可见 广泛性溃 疡。（b ）光镜显 示胰腺腺 泡 发病机制 美克尔憩室绝大多数位于距回盲部10 100cm的末端系膜缘对侧的回肠壁 上，约有5%病例开口于肠管的系膜 侧。由于卵黄管退化过程中所受障碍 的部位、程度不同，憩室的形态和病 理改变也不相同。 病理解剖与组织学 憩室偶有单独的系膜，而憩室 与回肠系膜间形成血管憩室系膜 带，此系膜带有时呈弦状连接。 憩室的组织学结构与末端回肠相 同，由黏膜层、黏膜下层、肌层 和浆膜层构成。憩室开口直径一 般小于回肠。 疾病症状 肠梗阻 肠套叠 憩室炎 美克尔憩室并发脐瘘 美克尔憩室腔内异物嵌入口 憩室恶变 影像学诊断 1， 腹部线检查 美克尔肠石：右下腹(偶尔在右上腹) 呈中心密度低的层状结构 憩室合并肠梗阻：一般肠梗阻的非特异性征象 Enteroliths in a Meckel diverticulum麦 氏憩室内结石 40岁慢性间隙性腹痛男性患者，仰卧位腹平片显示右上腹多发 周边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室，憩室内集积 的致密钡剂遮掩了憩室内结石。 常规小肠系统钡餐检查：不可靠 小肠插管灌肠：操作复杂 钡灌肠(逆行性回肠造影)：钡剂返流至回肠可诊断憩室 钡餐检查诊断的惟一依据： 发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象 呈卵圆形、管状或呈双叶形（大小变异颇大） 特征性表现：憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞 在管腔扩张时为三角形,收缩时为放射状 提示憩室内有异位胃黏膜：憩室内充盈缺损 轮廓不规则或黏膜紊乱 反转憩室(即憩室翻转入肠腔)：翻转的Meckels憩室表现为回 肠末端一个孤立、细长、边界光滑的腔内肿块 常呈棒状,并与肠管长轴平行 影像学诊断2 小肠钡剂检查 小 肠 钡 造 影 证 实 麦 氏 憩 室 (a)10岁女孩，间隙性便血和贫血。 小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一宽 口麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部 (b)11岁女孩腹痛贫血，小肠 钡剂造影显示回肠未段系膜 对侧缘一伸展性麦氏憩室， 憩室呈狭颈（矢） “三射状”皱 折 triradiate fold 35岁女性腹 痛患者，钡 剂小肠造影 显示：麦氏 憩室与回肠 交界处的肠 粘膜呈“三 射状”皱折 （ triradiate fold ） (mucosal triangular plateau) 38岁女性反复腹痛。 （A）开始加压点片，节段 肠管充盈欠佳。 （B）和（C）在充钡期间 进一步加压，显示回肠未段 一小囊开始充盈。 （D）进一步充钡和加压， 麦氏憩室清晰显示。憩室的 粘膜和回肠的粘膜结合部呈 三角形（矢头），（E）手 术标本显示麦氏憩室和回肠 的结合部。 Meckel Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis. 小肠造影诊断麦氏憩室 慢性腹痛 成年患者, 钡灌肠检 查,钡剂逆 流显示未 段回肠,可 见钡剂进 入麦氏憩 室. 1岁男性,消化道大出血24小时入院, 核医学检查无阳性发现. 彩色多普勒 超声显示富有血管麦氏憩室(长矢),沿其长轴分布异常动脉血管(短矢). 手术标本显示麦氏憩室内溃疡. 纵扫横扫 灰阶超声显示在右髂窝有一 具有肠道特征(矢头)的盲管样 结构(矢),符合麦氏憩室,大小 2.0 x 1.4 cm. 在上一平面下10mm灰阶超 声扫查显示麦氏憩室腔内充满 等回声物质(矢),其前壁溃疡部 位可见高回声混合气体积聚(矢 头). B超检 查 99mTcO4-腹部显像最具诊断价值 病理生理学基础： 99mTcO4-能被胃粘膜选择性地摄取 凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示 当憩室内存在迷生胃粘膜时, 99Tc4-腹部显像可发现异常放射性浓聚区 美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在,迷生胃粘膜可以 分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血。 以便血为主诉的美克耳憩室患儿 绝大多数具备阳性显像条件 影像学诊断5 核医学 高锝酸钠盐 有症状的美 克耳憩室 50%60% 含有异位胃 粘膜 美克耳憩室显像表现： 憩室显影同步或稍迟于胃显影 多在脐下偏右(腹部右下象限) 呈一圆形或近似圆形的局限性放射性 浓聚区 放射性强度与胃影基本一致 随时间逐渐增强 在一定的时间内其部位、 大小和形态无明显变化 核医学 99m锝-高锝酸盐 腹平面显像 SPECT断层显像 核医学99Tc-扫描明确诊断： 憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素 对儿童患者, 敏感性85%,特异性95%,准确性90% 对成人憩室患者, 敏感性 63%,准确性 46%。 如要显示憩室出血,憩室内的出血速度0.1ml/min 放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部位 核素扫描: 确定出血比较敏感, 特异性不高 美克耳憩室99mTcO4-腹部显像阴性结果： 1，憩室不含异位胃粘膜, 2，假阴性主要见于异位胃粘膜数量少 局限性肠激惹致99mTcO4-从 憩室处快速清除 女 10岁 临床诊断：便血查因：美克尔憩室？检查项目：Meckels憩室显像（异位胃粘 膜显像）核素标记化合物和剂量：99mTcO4- 3700MBq(10mci) 检查体位：ANT 图像描绘：静脉注射99mTc10mci后分别于0、5、10、15、20、25、30分钟及2.5H行胃肠前位显像 ，5分钟时（与胃同步显影）即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约4.54.2cm的放射性分 布浓聚区,2.5小时仍清晰可见。胃和膀胱生理性显影。 诊断意见：下腹部放射性分布异常增高，结合病史，考虑为Meckels憩室。 男 , 8岁 临床诊断：便血查因：Meckels憩室？检查项目：Meckels憩室显像（异位胃粘 膜显像）核素标记化合物和剂量：99mTcO4- 185MBq(5mci)检查体位：ANT 图像描绘：静脉注射99mTc5mci后行腹部前位显像，采集30分钟。从5 10分钟开始，右下腹 近回盲部可见一大小约2.12.0cm的异常放射性浓聚区（如箭头所示）,与胃影同时出现，且 随时间推移放射性影渐浓，位置固定不变，30分钟时仍清晰可见。胃、膀胱生理性显影 诊断意见： 右下腹部所见之异常放射性分布病灶，考虑为Meckels憩室征象。 麦氏憩室血供解剖 学 脐肠管的血供：起源于胚胎时期主动脉的腰动脉分支 随后此动脉分出最初的两支卵黄动脉 沿着卵黄管行走并在卵黄囊表面呈丛状分布 在胚胎发育的第56周时 一根卵黄动脉消失 另一根仍存留成为肠系膜上动脉 持续存在的脐肠管： 由最初起于肠系膜上动脉回肠支的卵黄动脉残留支供血 极少情况下,则由回结肠动脉供血 影像学诊断 6 血管造 影 麦克尔憩室的血供 1，多来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支 发出的卵黄管动脉 2，部分为回肠动脉的直接分支 方法 选择性或超选择性肠系膜上动脉造影，显示： 1，由回肠动脉发出的独立分支,其远端有不规则、 扭曲的血管丛 2，动脉晚期或毛细血管期造影剂涂染, 显示麦克尔憩室的管状形态 3，造影剂溢流至肠腔或憩室腔内, 为出血的直接征象 血管造影 急性胃肠道出血或间断性自限性出血患者, 在出血速率达 0.5ml/min时,血管造影可显示造影剂外溢表 现 美克尔憩室血管造影的表现主要有: l肠卵黄管动脉(美克尔血管)显示: 此动脉起于SMA的回肠(或回结肠)动脉的第5、6或第7分 支 发出的血管表现为很少或没有分支的一支细长血管 走行超出毗连回肠动脉的直血管之外，直接走行至右下腹 区 再分出几支细小血管憩室粘膜染 色 永存卵黄管动脉表现： 回肠动脉发出 行向右下腹， 长而直、无分支 和回肠A无侧支吻合 终未分支成几条不 规则细小血管 儿童患者需要更大的出血速率 血管造影可能发现造影剂渗漏 血管造影 (2) 美克尔憩室的粘膜染色： 憩室壁上存在有异位的胃黏膜,供血丰富,故在血管造影 时 表现为: 片状或条状均匀黏膜染色影 并可见轻度早期静脉回流 (3) 造影剂外溢: 显示在右下腹区域的斑片状或袋状影像 为外溢出血管的造影剂积聚在憩室内的表现 出血较多时可勾画出憩室的轮廓和大小 诊断依据：显示憩室供血动脉， 致密毛细血管期染色， 造影剂从血管外渗入肠腔 Meckel diverticulum的血管造影 征象： 卵黄管动脉与憩室管状动脉造影染色 22岁男性慢性腹痛与贫血患者。（a）SMAG显示 卵黄管和憩室动脉动脉。（b）动脉晚期相显 示憩室呈管状血管造影染色。（c） 术中切除标本照片显示一出血性麦氏憩室 23岁女性3年内胃肠道出血6次。 SMAG显示从第五回肠动脉发 出一支长直无分支的血管，符合永存卵黄管囊肿动脉。第五回肠 动脉超选择性插管造影显示永存卵黄管囊肿动脉和麦氏憩室。 供血麦氏憩室的卵黄囊动脉的显示常需肠系膜上动脉的超选 择性造影,它从SMA的中段或远段发出,异位的胃粘膜可能呈现 出致密的染色,当出血达到 0.5 mL/min 的活动性出血,血管造 影可发现造影剂外渗 17岁 女孩 ,腹 痛与 直肠 出血 , 选 择性 SMA 造影 显示 麦氏 憩室 造影 剂环 池状 染色 . 腹腔镜检查 腹腔镜检查 可直视 到憩室的病变，并 可在直视下经腹腔 镜切除憩室。 鉴别诊断 急性阑尾炎 梅克尔憩室引起肠梗阻,憩 室炎或穿孔时，出现的 症状及体征与一般肠梗 阻或阑尾炎很相似，或 基本一致，术前要做出 正确诊断仍很困 难。 结肠息肉 一般有长期少量便血病史，呈鲜红 色，如有息肉脱落可有大 量出血，可致贫血。钡灌肠可见 到息肉的缺损阴影，应用纤维结 肠镜或乙状结肠镜可诊断并摘除 息肉。 急性出血性坏死性小肠结肠炎 多数有腹泻、呈淘米水 样黏液稀便，伴有高 热、腹痛及中毒休克 等症状。常伴有肠梗 阻症状及腹膜炎体征 。 并发症 肠梗阻梅克尔憩室的最常见并发症，50% 60%。原因较多，常见为肠套叠，由于憩室内翻 ，套入回肠腔内，牵连肠壁而形成。多发生于憩 室短而较宽者。其次为肠扭转，以固定在脐部的 纤维索带与腹壁或脏器相连，小肠穿过其间，发 生绞窄，或被压迫引起血运障碍，或因憩室炎引 起粘连性肠梗阻。此外憩室内的结石也可引起肠 梗阻。主要表现为突然发生剧烈腹绞痛，初限于 脐周，有恶心、呕吐、脱水等现象，由于系低位 肠梗阻，腹胀明显，右下或全下腹部可能有压痛 。 憩室炎 急性憩室炎 压痛点在麦氏点 上方偏内侧，同时伴肠梗阻 症状者应考虑 消化道溃疡出血 消化道出血比较常见，由异位的胃黏膜胰腺组 织引起溃疡性病变所致。表现为急性大量出血 和慢性小量出血两种情况。急性大量出血为无 前驱症状的突然大量出血，初为黑粪，继之鲜 血便，一天内可有数次出血，每次数百毫升以 上，短期内可进入休克状态。腹部体征较 少，仅有不适，无明显腹痛。慢性小量出血表 现为间断性出血，大便隐血试验呈阳性，长期 失血可致贫血。 治疗 ：手术切除 憩室单纯切除术 憩室斜行切除吻合术 憩室楔状切除术 腹腔镜下切除术 憩室、肠切除术 手术步骤 1.切口 可采用右侧经腹直肌切口，以脐平 面为中心向上、下伸延。也可做脐下横切 口或诊断比较明确者采用右下腹麦克伯尼 切口 2.开腹后自回盲部向近侧探查回肠，找到憩室后， 依不同的病理见采用不同的切除方法。憩室基底直 径小于肠管直径，组织无炎性水肿增厚时，用带齿 血管钳两把，横行或斜行钳夹憩室基底部，在两钳 间切除憩室。 残端黏膜以碘酊及乙醇擦拭后，用2-0丝线 在血管钳下方做褥式缝合或连续全层缝合 。外加浆肌层缝合 .憩室基底广，直径大于肠腔，或憩室有炎 症，增厚或有出血、穿孔时，可做基底部 肠管的楔形切除（wedgeresection），即 用有齿血管钳与肠管垂直方向楔形钳夹憩 室基底部肠壁，然后在两把钳间切除憩室 及部分肠壁 如行闭式缝合，即先自血管钳一侧做跨血 管钳的浆肌层预置缝线，暂不结扎，再将 血管钳翻转180，做另侧面的浆肌层缝线 。放松血管钳，缝线逐一打结（图12.8.5-9 ）。完成第一层内翻缝合，外加第二层浆 肌层间断或褥式缝合。检查吻合口是否通 畅。如做开放式吻合则须在松去血管钳前 放置阻断肠钳，注意避免手术污染。 术中注意要点 小儿肠腔较窄，切除憩室时应特 别注意勿内翻过多造成狭窄。如 遇憩室引起的肠套叠，复位后憩 室无坏死，但病儿全身状况不佳 时，可暂不处理憩室，待数周后 再次手术切除憩室。 手术并发症 憩室残株综合征 吻合部肠腔狭窄 吻合技术错误 吻合口漏 腹腔残余感染 肠梗阻 愈后 并发症者愈后差，