胃十二指肠溃疡外科课件

消化性溃疡病人的护理 孙焕杰 胃十二指肠溃疡 定义（指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡） 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 ，称为胃十二指肠溃疡。 因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关， 也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不断完善、新 型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的应用使得溃疡病诊 断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性 穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人 以及胃溃疡恶性变等情 胃的解剖 贲门切迹 解剖生理概要 (一)胃的位置和分区：胃位于食管和十二指肠之 间，上端与食管相连的入口部位称贲门，距离门齿 约40 cm，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。 腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的粘 膜面形成贲门皱璧，有防止胃内容物向食管逆流的 作用。幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟 ，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃 幽门与十二指肠的解剖标志。将胃小弯和胃大弯各 作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个区域， 上1/3为贲门胃底部;中1/3是胃体部，下1/3即幽门部 . 解剖生理概要 (二)胃的韧带：胃与周围器官有韧带 相连接，包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾 胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭 借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃 后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与 贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组 成小网膜囊后壁。 胃的血管 解剖生理概要 (三)胃的血管：胃的动脉血供丰富，来源于腹腔 动脉。发自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有动 脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。胃大 弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来自脾 动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。来自脾 动脉的数支胃短动脉供应胃底。胃后动脉可以是一 支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜囊后壁 的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃 底的后壁。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇 集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行，胃短 静脉、胃网膜左静脉均回流人脾静脉;胃网膜右静脉 则回流人肠系膜上静脉;胃左静脉(即冠状静脉)的血 液可直接注人门静脉或汇人脾静脉;胃右静脉直接注 入门静脉 胃的淋巴引流 腹腔淋巴结群胃小弯上部 幽门上淋巴结群胃小弯下部 幽门下淋巴结群胃大弯右侧 胰脾淋巴结群胃大弯左侧 胃的神经 胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包 括交感神经与副交感神经。 交感神经来自腹腔神经丛的节后纤 维，与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的 分泌和运动并传出痛觉。 副交感神经来自迷走神经，主要促 进胃的分泌和运动。 胃壁的结构 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 小弯 解剖生理概要 十二指肠的解剖 十二指肠的解剖和生理 解剖生理概要 十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧 带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形，是小肠 最粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分 :球部:长约4-5 cm，属腹膜间位，活动度大 ，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发 部位。胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在 球部后方通过。降部:与球部呈锐角下行， 固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜 遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管 开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指 肠乳头，距幽门8-v10 cm，距门齿约75 cm 。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧。 解剖生理概要 水平部:自降部向左走行，长约10 cm，完全固 定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前方有肠系 膜上动、静脉跨越下行。升部:先向上行，然后急 转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲 ，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定于后腹壁，此 韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。整个十二指 肠环抱在胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二指 肠上动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃 十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、下 动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。 十二指肠的生理 十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。 十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二 指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、脂肪酶 、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的 内分泌细胞能够分泌胃泌素、胰胃肽、胆囊 收缩素、促胰液素等肠道激素。 二、胃十二指肠溃疡的外科治疗 概述 定义（指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性 溃疡）胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全 层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有 关，也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不断 完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的应用 使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。外科 治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药 物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情 况。 胃十二指肠溃疡的外科治疗 病理：典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺 损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状 或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光 滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄 色苔膜。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最 多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见 。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以 下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或是大 小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。 发病机理 、幽门螺杆菌感染 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃 疡病人中检出幽门螺杆菌感染。 胃酸分泌过多 与遗传因素有关。 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 其它致病因素 溃疡病的诊断 病史周期性发作的节律性上腹痛 体检 上消化道造影：可见典型的溃疡龛影 纤维胃镜及黏膜活检 幽门螺杆菌检测 粪潜血试验：治疗1-2周转阴，持续阳性， 应怀疑癌变可能 适宜手术治疗的溃疡类型 急性穿孔 溃疡病急性大出血（上消化道出血） 幽门梗阻 溃疡恶变 重点讲解溃疡病的护理评估，包括 健康史、身体状况、心理与社会状 况、辅助检查及治疗要点，特别是 需要外科治疗的三种并发症（急性 穿孔、急性出血和瘢痕性幽门梗阻 ）的身体状况，考试常以选择题的 形式出现，要求学生能够从病人的 临床表现中判断这些并发症 。 溃疡病急性穿孔 急性穿孔(acute perforation)是胃十二指肠 溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起 病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若 诊治不当可危及生命。近来溃疡穿孔的发生 率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。十二 指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则 多见于老年妇女。 病理生理： 溃疡穿孔胃肠内容物（ 食物、胃酸、胆汁、胰液 等)腹腔化学性腹膜炎 剧烈的持续性腹痛 8-12小时后细菌生长和 繁殖细菌性腹膜炎肠 麻痹、败血症、中毒性休 克 空腹、穿孔小病情较 轻，腹膜炎局限 GU穿孔病情常较DU穿孔 严重 消化性溃疡的外科治疗 诊断 临床表现： 多有溃疡病史，近期加 重 第一阶段（初期）： 主要症状：骤发剧烈腹 痛，刀割样、持续性，位 于右上腹部或中上腹（初 始）很快波及全腹（仍 以上腹部为重） 消化液沿右结肠旁沟 右下腹右下腹痛 常伴恶心、呕吐；翻身 、咳嗽时腹痛加剧静卧 呈卷曲体位 消化性溃疡的外科治疗 剧烈腹痛 恶心呕吐 消化性溃疡的外科治疗 体格检查：腹肌紧 张、板状腹，全腹压 痛、反跳痛腹膜炎 体征，肝浊音界缩小 或消失气腹征，肠 鸣音减弱或消失安 静腹 ，腹穿可抽出胃 肠内容物 第二阶段（反应期）： 穿孔后1-5小时腹腔渗液 腹腔胃肠内容物被稀释 腹痛减轻（暂时） 第三阶段（腹膜炎期）： 穿孔8-12小时后为细菌 性腹膜炎。发热、口干、 乏力、腹胀、呼吸脉搏加 快、移动性浊音阳性。腹 腔穿刺抽出白色或黄色混 浊液体。严重者麻痹性肠 梗阻、脓毒血症、感染中 毒性休克，甚至死亡 消化性溃疡的外科治疗 消化性溃疡的外科治疗 辅助检查： X线检查：立位或 坐位膈下有游离气（ 75%-80%） 实验室检查： WBC，中性粒细胞 ，Hb和HCT 溃疡穿孔右膈下游离气 双膈下游离气 溃疡病急性穿孔 病因与病理：90%的十二指肠溃疡穿孔发生 在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯 ，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后， 有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和 食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈 的腹痛和大量腹腔渗出液，约6-8小时后细菌 开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌 以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学 刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因 素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡， 可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透 性溃疡。 溃疡病急性穿孔 临床表现：多数病人既往有溃疡病史 ，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波 动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质 激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜 间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起 上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病 人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、 脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心 、呕吐。 溃疡病急性穿孔 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可 出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹 腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛 可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓 性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡 穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情 的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔 部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密 切有关。 溃疡病急性穿孔 查体：体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝 ，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛 、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上 腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有 移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱。病 人有发热，实验室检查示白细胞计数增加， 血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时， 80%的病人可见隔下新月状游离气体影。 溃疡病急性穿孔 诊断和鉴别诊断：既往有溃疡病史，突发 上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹 膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表 现，结合X线检查腹部发现隔下游离气体，诊 断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，不 难作出正确诊断。在既往无典型溃疡病史者 ，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔， 胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反 应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔 等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断 。 溃疡病急性穿孔 治疗： 1.非手术治疗： 适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿 孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是经 水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔 业已封闭的病人。非手术治疗不适用于伴有出 血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。 溃疡病急性穿孔 非手术治疗： 治疗措施主要包括:持续胃肠减压，减少胃 肠内容物继续外漏;输液以维持水、电解质平 衡并给予营养支持;全身应用抗生素控制感染 ;经静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮抗剂等 制酸药物。非手术治疗6-8小时后病情仍继续加 重，应立即转行手术治疗。非手术治疗少数病 人可出现隔下或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜 检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并采用制 酸剂治疗。 溃疡病急性穿孔 2.手术治疗 (1)单纯穿孔缝合术：单纯穿孔修补缝合术 的优点是操作简便，手术时间短，安全性高 。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染 及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无 溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗， 无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡 病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻 底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证 。 溃疡病急性穿孔 穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线 间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜 补片修补;也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆 盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需作 活检或术中快速病理检查除外胃癌，若为恶 性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术 术后溃疡病仍需内科治疗，HP感染阳性者需 要抗HP治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻 底性溃疡手术。 溃疡病急性穿孔 (2)彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解 决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况 良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染 不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内 科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修 补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻 底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外 ，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高 选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断 术加胃窦切除术。 外科治疗溃疡病的理论根据（一） 1外科切除溃疡溃疡 病灶后，根本上解决了 慢性穿透性或胼胝性溃疡溃疡 不易愈合问题问题 ，同 时时消除了病灶对对大脑脑皮层层的不良刺激，有助 于消除症状，防止复发发。 2切除溃疡溃疡 病好发发部位，绝绝大多数好 发发于十二指肠肠球部、胃小弯附近幽门窦门窦 部等 ，这这些部位在胃大部切除时时均被切除，溃疡溃疡 再发发的机会自然就很小。 外科治疗溃疡病的理论根据（二 ） 3减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术术 时时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体 大为为减少，手术术后的胃液分泌中仅仅有低度游 离酸，这这也可减少溃疡溃疡 再发发的可能。 4增加了胃酸被中和的程度，手术术后碱 性十二指肠肠内含物进进入胃内的机会增多，可 使胃液的酸度进进一步中和而降低。 外科治疗溃疡病的理论根据（三） 5缩缩短食物在胃内停留时间时间 ，胃粘膜被刺激 机会减少，也可以减少溃疡发溃疡发 生的可能。 6胃迷走神经经切断后，胃液分泌量和酸度明 显显降低，基础础胃酸分泌量可减少8090，消除了 神经经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导导致溃疡发溃疡发 生的主要原因。 7迷走神经经切断后，游离酸完全消失，基础础 酸中不出现现游离酸，消除了迷走神经经引起的胃泌素 分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡溃疡 病 的目的。 胃大部切除术 胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理： 切除了大部分胃 壁细胞和主细胞数量减少，使得 胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少； 切除了胃窦部 减少G细胞分泌胃泌素所引起的 胃酸分泌； 切除了溃疡本身及溃疡的好发部位 溃疡病急性大出血 胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样 黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容 明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休 克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。 胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中 最常见的原因，约占50%以上。 溃疡病急性大出血 病因与病理：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破 裂出血，大多数为动脉出血。引起大出血的十二指 肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠动脉 或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。胃溃疡 大出血多数发生在胃小弯，出血源自胃左、右动脉 及其分支。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的 溃疡常无大出血。溃疡基底部的血管侧壁破裂出血 不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。大出血 后血容量减少、血压降低血流变缓，可在血管破裂 处形成血凝块而暂时止血。由于胃肠的蠕动和胃十 二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出血 有可能再次活动出血，应予高度重视。 溃疡病急性大出血 临床表现: 胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和 出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便， 多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕 血与黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、 眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。病人过 去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或 NSAID药物等情况。如出血速度缓慢则血压、脉搏改 变不明显。出血50-100ml出现黑粪，失血量超过1000 ml，可引起周围循环障碍。病人焦虑不安、眩晕、四 肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。 溃疡病急性大出血 如血细胞比容在30%以下，出血量已超过 1000 ml。大出血通常指的是每分钟出血量超 过1 ml且速度较快的出血。病人可呈贫血貌 、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不明显，腹 部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进 。腹痛严重的病人应注意有无伴发溃疡穿孔 。大量出血早期，由于血液浓缩，血象变化 不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、血细 胞比容均呈进行性下降。 毕罗（Billroth）氏式 胃大部切除术 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切 端吻合，在此原则下有多种变式。 此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于 正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避 免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不 够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指 肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。 毕罗（Billroth）氏式 胃大部切除术 毕罗（Billroth）氏式 胃大部切除术 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃 的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡 用以来，至今也有多种改良术式。 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限 制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由 于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十 二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术） ，也因不再受刺激而愈合。 毕罗（Billroth）氏式 胃大部切除术 临床上应用较广，适用于各种情况的胃十 二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合 后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能 性较多，有的并发症甚为严重。 毕罗（Billroth）氏式 胃大部切除术 溃疡病急性大出血 诊断与鉴别诊断: 有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断并 不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡 出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血 、食管炎、责门粘膜撕裂综合征和胆道出 血鉴别。大出血时不宜行上消化道钡餐检 查，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部 位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率 可达70%-80%，超过48小时则阳性率下降 。胃镜检查发现溃疡基底裸露血管的病人 ，再出血率在50%以上，需要积极治疗。 溃疡病急性大出血 诊断与鉴别诊断: 经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造 影也可用于血流动力学稳定的活动性出 血病人，可明确病因与出血部位，指导 治疗，并可采取栓塞治疗或动脉内注射 垂体加压素等介人性止血措施 溃疡病急性大出血 治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确 出血部位并采取有效止血措施。 1.补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注 平衡盐液，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉 搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。 失血量达全身总血量的20%时，应输注经乙基淀粉、 右旋糖配或其他血浆代用品，用量在1000 ml左右。出 血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持 血细胞比容不低于300o。输人液体中晶体与胶体之比 以3，1为宜。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量 ，维持循环功能稳定和良好呼吸、肾功能十分重要。 溃疡病急性大出血 治疗原则： 2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清除 血凝块，直至胃液变清，持续低负压吸引， 动态观察出血情况。可经胃管注人200 ml含8 mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4-6小 时一次。 溃疡病急性大出血 治疗原则： 3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可 同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷 洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正病 人的低血容量状态。 4.止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静 脉或肌注立止血;静脉给予HZ受体拮抗剂(西 咪替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉IVI等);静脉 应用生长抑素(善宁、施他宁等)。 溃疡病急性大出血 治疗原则： 5.急症手术止血：多数胃十二指肠溃疡大出血 ，可经非手术治疗止血，约10%的病人需急症手 术止血。手术指征为:出血速度快，短期内发 生休克，或较短时间内(6-8小时)需要输人较大 量血液(X800 ml)方能维持血压和血细胞比容者 ;年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机 会较小，对再出血耐受性差，应及早手术;近 期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻; 溃疡病急性大出血 正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病 人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术 治疗难以止血;纤维胃镜检查发现动脉搏动 性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很 大。急诊手术应争取在出血48小时内进行， 反复止血无效，拖延时间越长危险越大。胃 溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争 取及早手术。 溃疡病急性大出血 治疗原则： 采取积极的复苏措施，力争在血流动力 学稳定的情况下手术止血。手术方法有: 包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未 经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出 血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有 其他出血性病灶。 溃疡病急性大出血 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切 开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动 脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或 加幽门成形术，一或作旷置溃疡的毕n式胃大 部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠 上动脉结扎。重症病人难以耐受较长时间 手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法 。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃 疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭 窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻 （三）胃出口梗阻 发病情况 占5%-10% 病因与病理 痉挛性：幽门括约肌 反射性痉挛所致，为间歇 性 水肿性：幽门附近溃 疡炎症水肿所致，为暂时 性 瘢痕性：溃疡愈合形 成过多瘢痕，造成幽门狭 窄，为持续性 第二节 消化性溃疡的外科治疗 诊断 临床表现 主要表现腹胀、腹痛、反 复呕吐 腹胀腹痛：上腹胀、阵发性 胃绞痛，进食后和傍晚加重 恶心呕吐：特点多发生在晚 间和下午，呕吐量大（1000- 2000ML/次），呕吐物可含隔餐 隔日餐（宿食），有腐败酸臭 味，不含胆汁。呕吐后自感胃 部饱胀改善，常自诱吐 全身症状：少尿、便秘、口 渴、乏力、消瘦、贫血，重者 发生虚脱、严重脱水、电解质 紊乱、代谢性碱中毒、手足抽 搐 体格检查：营养不良、皮肤 干燥，弹性消失。上腹隆起， 可见胃型或胃蠕动波，可闻振 水音 第二节 消化性溃疡的外科治疗 辅助检查 实验室检查：Hb，低蛋 白血症，代谢性低钾、低氯 性碱中毒 X线钡餐检查：表现为胃 排空障碍及胃扩张 胃镜检查：可明确梗阻部 位和病因 胃抽吸：胃管抽吸到异常 大量的胃内容物。 盐水负荷试验 消化性溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 病因和病理：瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃 疡与II , Il型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、 炎症水肿和瘢痕三种，前两种情况是暂时的、可逆性的 ，在炎症消退、痉挛缓解后幽门恢复通畅，瘢痕造成的 梗阻是永久性的，需要手术方能解除。瘢痕性幽门梗阻 是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，最初是部分性梗 阻，由于同时存在痉挛或是水肿使部分性梗阻渐趋完全 性。初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层肥 厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失去张力， 胃高度扩大，蠕动消失。胃内容物滞留，使胃泌素分泌 增加，使胃酸分泌亢进，胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和 溃疡。由于胃内容物不能进入十二指肠，因吸收不良病 人有贫血、营养障碍;呕吐引起水电解质丢失，导致脱水 、低钾低氯性碱中毒。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现：幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发 作的呕吐。病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性 胃收缩痛，伴暖气、恶心与呕吐。呕吐多发生在下 午或晚间，呕吐量大，一次可达1000-2000 ml，呕 吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐 后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以期 缓解症状。常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现 。体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹 性消失，上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃 蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 诊断和鉴别诊断：根据长期溃疡病史，特征 性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。诊断步骤: 清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物 残渣;X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡 剂人胃后有下沉现象。正常人胃内钡剂4小时即 排空，如6小时尚有1/4钡剂存留者，提示有胃 储留。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘫痕 性幽门梗阻。纤维胃镜检查可确定梗阻，并明 确梗阻原因。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 治疗怀疑幽门梗阻病人可先行盐水负荷试 验，空腹情况下置胃管，注人生理盐水700 ml, 3分钟后经胃管回吸，回收液体超过350 ml提示幽门梗阻。经过一周包括胃肠减压、 全肠外营养以及静脉给予制酸药物的治疗后 ，重复盐水负荷试验。如幽门痉挛水肿明显 改善，可以继续保守治疗;如无改善则应考虑 手术。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术 前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃管以温生 理盐水洗胃，直至洗出液澄清。纠正贫血与低蛋 白血症，改善营养状况;维持水、电解质平衡， 纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术目的在于解 除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也 可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。如老年 病人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者 可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。 胃溃疡可疑恶变 恶变率：5% 。十二指肠溃疡基本不恶变 诊断：早期诊断比较困难，胃溃疡症状不 典型、疼痛持续或不规则，饮食习惯改变， 消瘦乏力或贫血，钡餐下溃疡较大，胃壁僵 硬，蠕动波不能通过。 确诊：胃镜下活检 治疗：未恶变，手术治疗；恶变，按胃癌 处理 胃癌 溃疡病史，年龄在45岁以上，症状顽固， 经正规治疗无效，粪潜血试验持续阳性者， 应怀疑恶变 胃癌 临床表现：早期胃癌多数病人无明显症状 ，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上 消化道症状，无特异性。因此，早期胃癌诊 断率低。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常 见的临床症状。病人常有较为明确的上消化 道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病 情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消 瘦，部分病人有恶心、呕吐。 胃癌 胃癌 胃癌 胃癌 胃癌 治疗：力争早期手术根治，彻底清除肿瘤 及转移淋巴结 手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两 类 ：根治性手术原则为整块切除包括癌灶和 可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按 临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重 建消化道。 胃大部切除术 1.毕(Billroth) I式胃大部切除术：远端胃大部切除 后，将残胃与十二指肠吻合。优点是吻合后的胃肠 道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十 二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功 能紊乱而引起的并发症较少。对十二指肠溃疡较大 ，炎症、水肿较重，瘫痕、粘连较多，残胃与十二 指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致 胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。 毕罗1式 胃大部切除术 毕(Billroth) II式胃大部切除术：即切除远端 胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端 空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，胃 空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率 低;十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置 。但这种吻合方式改变了正常解剖生理关系 ，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和 后遗症较毕工式多 毕罗2式 毕罗2式 术后并发症 1、术后胃出血：胃大部切除术后，可有少许暗红 色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超 出300 ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行 停止。若术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停 止，则为术后出血。发生在术后24小时以内的胃出 血，多属术中止血不确切;术后4-6天发生出血，常 为吻合口粘膜坏死脱落而致;术后10-v20天发生出血 ，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致 。部分病例可因旷置的溃疡出血或是术中探查遗漏 病变引起出血。 胃手术后并发症 （一）胃手术后近期并发 症 胃腔内出血 表现：胃管持续不断吸 出大量血液 原因：最常见吻合口出 血 处理：保守治疗无效或 大量出血及早手术止血 消化性溃疡的外科治疗 术后并发症 术后胃出血多可采用非手术疗法止血，必 要时可作纤维胃镜检查或行选择性血管造影 ，明确出血部位和原因，还可局部应用血管 收缩剂或栓塞相关的动脉止血。当非手术疗 法不能止血或出血量大时，应手术止血。 术后并发症 2、十二指肠残端破裂：发生在毕罗2式胃 切除术后早期的严重并发症，原因与十二指 肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输人袢梗 阻引起十二指肠腔内压力升高有关。临床表 现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征以 及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液 体。 消化性溃疡的外科治疗 十二指肠残端瘘 是毕式胃切除术后严重 并发症之一 表现：常发生在术后2-5 天，主要症状腹痛，高热、 休克；腹膜炎体征；腹腔引 流有含胆汁混浊液，右上腹 可抽出胆汁；CT/B超膈下积 液；白细胞数升高 原因：残端封闭有张力； 缝合过蜜残端血供不佳；残 端周围积血、积液致局部感 染；输入袢梗阻 处理：右上腹充分引流， 抗生素，营养支持 十二指肠残端瘘手术引流 术后并发症 一旦确诊，应立即手术。术中尽量妥善关闭十二 指肠残端，行十二指肠造痰与腹腔引流。如伴有输 人撵的不全梗阻，应行输人一输出禅的侧侧吻合。 术后给予肠内或肠外营养支持，全身应用抗生素。 为预防该并发症应注意在十二指肠溃疡切除 困难时，宜行溃疡旷置的术式，不可勉强切 除;十二指肠残端关闭不满意时，可预作十二 指肠置管造口。 吻合口梗阻： 表现：残胃扩张、上腹 部胀，恶心、呕吐 原因：早期为吻合口水 肿；时间长多是手术技术 不当、粘连、内疝 处理：早期者胃肠减压 ，补充水和电解质，纠正 低蛋白血症；时间长者需 再次手术 消化性溃疡的外科治疗 胃肠吻合口狭窄 消化性溃疡的外科治疗 急性输入襻梗阻： 表现：上腹部剧烈疼痛 、呕吐，呕吐量少，多不 含胆汁，上腹部压痛，有 时可扪及包块 原因：多见毕式结肠 前输入袢对小弯，输出袢 系膜悬吊过紧压迫输入袢 ，或输入袢过长穿入输出 袢与横结肠系膜的间隙形 成内疝 处理：病情不缓解者手 术解除梗阻 输入袢穿入输出袢与横结肠的间隙 消化性溃疡的外科治疗 倾倒综合征 是最常见的并发症之一 表现：餐后20分钟内腹 痛、腹胀、恶心、呕吐、腹 泻出汗、头晕、无力、心悸 、面色潮红 原因：餐后高渗性食物快 速进入肠道使肠道内分泌细 胞大量分泌肠源性血管活性 物质和渗透作用有关 处理：饮食调节，少食多 餐，避免食用高浓度碳水化 合物，食用固体食物，进食 后卧床 迷走神经切断术 迷走神经切断术 2.选择性迷走神经切断术：又称为全胃迷走神 经切断术，是在迷走神经左干分出肝支、右干 分出腹腔支以后再将迷走神经予以切断，切断 了到胃的所有迷走神经支配，减少了胃酸的分 泌。保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配 ，避免其他内脏功能紊乱。上述两种迷走神经 切断术，术后均可出现胃空肠Rouxen-Y式吻合 术引起胃蠕动减退，仍需同时加作幽门成形、 胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术 腹腔镜下胃癌根治术 护理评估 评估致病因素 评估身体状况1、症状和体征2、常见并发 症：上消化道出血、急性穿孔、幽门梗阻、 癌变 评估辅助检查 护理评估 评估心理社会状况1、溃疡病发生与生活方 式、职业、家庭等有关（如职业压力、情绪 紧张、无法表达敌意） 2知识缺乏，未能调整生活方式，病情反复， 焦虑 3、出现并发症时，病人及家属恐惧 溃疡病病人的护理诊断 讲 授 新 课 胃酸作用 食物摄入不足 感染、出血等潜在并发 症 焦虑 营养失调 疼痛 担忧手术效果 非手术治疗的护理 生活护理 1休息和活动：疼痛剧烈或有并发症时，卧床休息，缓解 后适当下床活动 2饮食：指导养成良好的饮食习惯，建立合理的饮食结构 ，以避免消化性溃疡的复发食物选择（1）食物选择：症状 较重的以面食为主，因面试柔软、易消化、含碱能有效中和 胃酸（2）两餐间摄取适量脱脂牛奶，不宜多饮（3）脂肪摄 入要适量：脂肪引起胃排空延迟，胃窦扩张，致胃酸分泌增 多（4）忌食机械性刺激强的食物（5）忌食化学性刺激强的 食物：咖啡、浓肉汤、巧克力、碳酸饮料、味精等 饮食规律 （1）定时定量进餐 （2）为使胃酸分泌有规律，在溃疡活动期 ，应少量多餐 （3）为避免胃窦部扩张增加胃液素的分泌 ，饮食不宜过饱 （4）细嚼慢咽：咀嚼增加唾液分泌，稀释 胃液和中和胃酸作用 （5）症状控制后，应尽快恢复正常的饮食 规律 非手术治疗病情观察 疼痛发作的全过程：与进食关系