泌尿系梗阻及肾积水课件

泌尿系梗阻 延安大学附属医院泌尿外科 尿路 泌尿系统包括尿液形成和尿液引流排泄两 部分。前者包括肾小球、肾小管。后者实 际上应从肾集合管起，通过肾小盏、肾盏 、肾盂、输尿管、膀胱、尿道直至尿道外 口。临床上尿路是指从肾小盏至尿道外口 的通道。 尿路常分为上尿路即肾小盏至输尿管膀胱 开口；下尿路即膀胱外口至尿道外口和处 于这二者之间的膀胱。 尿路任何部位的病变都可能造成尿路梗阻 。尿路梗阻是泌尿系最常见的疾病之一， 发病率相当高，一般尸解时为3.8%，尿毒 症患者尸解为25%。小儿和老年人尿 路梗 阻发病率更高，前者主要由先天性疾病（ 如先天性尿路狭窄、肾盂输尿管交接处功 能紊乱等）引起；后者则多为前列腺增生 引起。 尿路梗阻可造成严重肾功损害乃至肾功能 衰竭。 梗阻分类 先天性和后天性梗阻（按病因） 先天性梗阻：指由于胚胎发育异常造成 的病变引起的尿路梗阻。如：肾盂输尿 管连接处狭窄、包茎、膀胱外翻、尿道 下裂、尿道上裂、输尿管开口异位、马 蹄肾等。 后天性梗阻：指由于出生后其他疾病引 起的尿路梗阻。如：尿道狭窄、结石、 肿瘤等。 机械性和动力性梗阻（按梗阻性质） 机械性梗阻：如肿瘤、结石、狭窄造成的梗 阻。 动力性梗阻：指中枢神经或周围神经疾病引 起的尿路动力功能紊乱。如：截瘫、神经源 性膀胱等。 完全性和部分性梗阻（按梗阻程度） 完全性梗阻：指尿流完全不能通过梗阻 处，如输尿管结扎 部分性梗阻：指部分尿流可以通过梗阻 处，如结石 暂时性和永久性梗阻（按梗阻时间长短） 暂时性梗阻：小结石可造成暂时梗阻， 当结石排出后梗阻解除 永久性梗阻：如尿道肿瘤或大的尿路结 石，非手术治疗不可的梗阻 间歇性和持续性梗阻 间歇性梗阻：如膀胱结石堵塞尿道内口 时发生梗阻，结石移位后尿流通畅 持续性梗阻：尿路肿瘤或结石引起的梗 阻，需手术治疗 急性和慢性梗阻（按病理生理） 急性梗阻：指尿路突然堵塞，如输尿管 被结扎、结石嵌顿等 慢性梗阻：指尿路梗阻是逐渐形成的， 如前列腺增生 泌尿系内和泌尿系外梗阻 泌尿系内梗阻 腔内梗阻：结石、肿瘤 壁内梗阻：肾盂输尿管交界处功能紊乱、输尿 管膀胱交界处狭窄、后尿道瓣膜等 泌尿系外梗阻：其他脏器的肿瘤。如： 肠癌、子宫肌瘤等压迫所致的梗阻 梗阻的病因 机械性梗阻 动力性梗阻 机械性梗阻的病因 先天性病因： 肾、输尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可 引起尿路梗阻。 肾：数目、大小、形态、位置和旋转异常，如 多囊肾。 输尿管：数目、粗细、形态、结构异常、异位 血管等 膀胱：双膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等 尿道：尿道瓣膜 创伤性病因 泌尿系任何部位创伤均可造成尿路梗阻，如输尿管被结扎、 尿道损伤等。 尿路任何部位感染，如结核、淋病等 尿路肿瘤 尿路任何部位结石、血块、乳糜块等 感染、结石、梗阻互为因果，需同时治疗 肾下垂或游走肾 膀胱输尿管反流和膀胱挛缩破坏输尿 管开口的阀门功能 尿路邻近部位的肿瘤延伸、侵犯、浸 润等。 动力性梗阻的病因 部分尿路神经肌肉功能紊乱造成排尿功能 失调，尿液滞留，肾盂扩大，肾盏成杵状 改变 肾脏交感神经过度刺激导致输尿管连接处 和大小肾盏平滑肌痉挛，造成肾盂肾盏积 水 无张力的神经源性膀胱多见于脊膜膨出 中枢、周围神经损伤，排尿困难及尿潴留 上尿路梗阻：通常为单侧，肾功 能损害出现较早且重 下尿路梗阻：多先后累及双侧肾脏 出现肾功能损害较晚 梗阻部位越接近肾脏肾积水发生越早 、越快、肾功能影响越大 梗阻的病理生理 泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻 以上的尿路扩张 尿液形成主要分为肾小球滤过、肾小管 分泌与重吸收、排泄通道引流三个过程 正常时，肾小球滤过压=肾小球毛细血管 内压-（血浆胶体渗透压+肾小管阻力） 梗阻早期：肾小球滤过及尿液返流 尿路梗阻时，肾盂内压增高，压力经集合管传 至肾小管。肾小球内压力若达到3.3Kpa（即达到肾 小球滤过压），肾小球停止滤过，尿液形成中止， 但肾内血流量仍正常。梗阻1小时后，肾内的“安全 阀”开放，尿液发生返流，一般认为有4种途径： 肾盂静脉返流 肾盂肾小管返流 肾盂淋巴返流 肾盂肾窦返流 代偿期：肌肉肥厚 肾小管与集合管的尿液排出主要依靠肾脏分 泌压；而尿路引流则是尿路管壁的平滑肌引起的 管壁反射性蠕动。 尿路梗阻时，由于腔内压力升高，肌肉蠕动 增加而肥厚（梗阻后8-10天），这是代偿阶段出 现的标志。如：膀胱腔内小梁形成。 梗阻后期：扩张和破坏 尿路梗阻持续发展，管腔增大，肌肉蠕动增 加，然后蠕动力减少。肾盂、输尿管的蠕动会产 生结构进行性扩大，导致失代偿。终至肌肉萎缩 和纤维组织增生。最后肾盂扩大，肾盂壁变薄， 肾乳头萎缩变平，肾实质萎缩、变薄，肾盂容量 增大，最终变成一个无功能的巨大水囊。 尿路梗阻的后果 尿路梗阻的严重后果是对肾实质的 损害，引起肾功能变化，如肾血流量减少 、肾小球滤过率降低、电解质紊乱乃至肾 功能衰竭。 尿路梗阻的另一危险是细菌直接通 过肾盏穹隆部裂缝进入血循环造成难以控 制的感染或菌血症，形成恶性循环。 结 石 感 染 梗 阻 尿路梗阻的处理原则 解除梗阻是总的治疗原则 如肾功能在正常范围内，应尽快明确 梗阻的原因。解除梗阻与治疗病因可同时 进行。 若病因和解除梗阻不能同时处理，可 先行解除梗阻，待患者病情允许后，再进 一步行病因治疗。 如肾功能已有严重损害，应立即解除 梗阻，治疗合并症，恢复肾功能，以后再 针对病因作进一步治疗。 急性梗阻时，应早作诊治，以保护肾 功能。急性梗阻常见的病因有：手术误扎 输尿管；结石阻塞输尿管；急性尿潴留。 根据病情，积极采取措施解除梗阻，然后 进行下一步治疗。 肾 积 水 肾盂正常容量：5岁约1ml/岁， 5岁约5-7ml 肾积水是指尿液从肾脏排出受阻，尿在肾 盂内潴留，使肾内压升高、肾盂肾盏扩张 、肾实质萎缩。 肾积水不是一种病，而是各种疾病引起上 尿路梗阻的结果，若积水感染导致肾盂积 脓或脓肾，严重者造成肾毁损。 发病机理与病因 肾盂排空是肾盂内压加上肾盂输尿管 的蠕动功能，迫使尿液向下方排泄。实验 证明输尿管的蠕动收缩并非以管状而是以 四方形进行。从横切面看，在收缩时输尿 管呈四角形状，充盈时先呈四角形后恢复 正常管状。肾盂输尿管连接处壁层肌肉是 螺旋形排列。任何使输尿管梗阻或使肾盂 输尿管连接处壁层结构改变的病变都影响 肾盂排空。 病因 肾盂输尿管连接处先天性发育缺陷 肾结石、炎症、肿瘤、创伤是后天性机械 性梗阻的常见原因 管腔外病变：异常分支血管、纤维条带对 肾盂输尿管的压迫 妊娠子宫增大压迫输尿管、黄体酮增多使 输尿管松弛，蠕动减慢，尿液滞留，导致 肾积水 输尿管痉挛引起暂时性梗阻 病理 分三期 肾盂回流时期 肾盂、输尿管肌层增生时期 肾功能损害时期 肾盂回流时期 为减低肾盂内压，首先是肾小盏穹隆 移行上皮细胞化生为内皮细胞，增加尿液 的吸收，随后穹隆部破裂，肾盏周围肾窦 发生肾盂肾窦回流、肾盂静脉回流、肾盂 淋巴回流，此时尿液成分正常。 肾盂、输尿管肌层增生时期 部分梗阻时，肌层逐渐增生以加强蠕 动，当增加蠕动都不能克服梗阻时，肌层 收缩无力、变薄，肾盂输尿管扩张，进而 壁层纤维组织增生而使输尿管腔缩小变窄 加重梗阻。 肾功能损害时期 因肾盂和肾盏扩张与肾包膜的包裹作 用压迫肾实质，首先受害的是肾乳头部， 小盏弓状血管受压使肾皮质血流下降，肾 皮质逐渐变薄萎缩，最后被纤维组织代替 ，使整个肾脏呈囊性扩张，失去功能。肾 盂内液体为清洁的水和电解质，不含尿素 。 肾积水的程度与梗阻部位、程度、 持续时间有关 不完全性近肾盂处、持续时间长的梗阻， 肾积水程度重，肾功能受损严重 输尿管远端或下尿路梗阻，由于输尿管和 膀胱的缓冲作用，肾积水发生缓慢，出现 肾功能损害时间晚 膀胱或膀胱以下部位梗阻，肾积水是双侧 性的，但两侧积水程度可不一致，后期常 出现尿毒症 膀胱以上梗阻肾积水常为一侧性，一般不 发生尿毒症 积水侧肾功能严重损害时，对侧肾发生代 偿性增大，代偿原因主要是体内过多的氧 化物刺激引起 临床表现 肾积水本身是无症状 常因梗阻原因、部位及发展快慢的不同而 出现不同的症状，如结石、肿瘤引起的肾 积水常有血尿、尿路刺激症状及恶性肿瘤 转移症状等 若肾积水是由先天性疾病引起，肾积水发 展缓慢、症状不明显，只有积水相当大时 ，才出现局部包块 若肾积水合并感染时出现高烧、寒战、腰 痛、尿路刺激症状、败血症等 诊断 肾积水的诊断一般不困难，但除确诊 外， 还必须弄清肾积水的原因、病变部 位、病变程度及进一步了解病变是一侧或 两侧、有无合并症。应作以下检查： 腹部平片：肾影增大，若伴结石可见钙化影 静脉尿路造影（IVU） 标准IVU 早期特点： 肾盏杯口变钝、 拉直、肾盂膨胀； 晚期特点： 肾盂肾盏囊性扩张， 肾皮质变薄萎缩。 大剂量IVU：对肾功能损害患者效果更满意 ，有时也可用双倍剂量， 逆行肾盂造影： 对排泄性造影不满意 者很有帮助， 尤其对动力性梗阻有帮助 肾盂穿刺造影：适用于积水严重，IVU不显 影，逆行造影失败者。一般在术日进行 同位素检查：可鉴别机械性和动力性梗阻（利尿 肾图）能测定分侧肾肾小球滤过率（GFR）和肾 血流量（ERPF）等 B超检查（首选）：不仅可诊断肾积水及程度， 还可以检出病因，如：结石、肿瘤等 CT、MRI：对肾脏大小、形态、位置及肾积水病 因均可准确显示，也能提供梗阻平面 。 （CT中、重度肾积水分度：肾实质平均厚度在 5mm 以下为重度肾积水，肾实质厚度在5mm 以 上为中度肾积水。 ） 治疗 治疗原则： 解除梗阻，并尽可能 多的保护肾功能 制定治疗方案时要根据其病因、发 病急缓、有无感染、肾功损害程度 和患者的年龄及心肺功能情况等综 合考虑 肾、输尿管结石引起的肾积水 体外碎石、取石术 纤维条索及异位血管引起的肾积水 肾盂输尿管松解术 输尿管狭窄引起的肾积水 输尿管纵行切开或狭窄段切除吻合术 肾盂输尿管移行部狭窄：肾盂成形术，目的使肾盂呈漏 斗状（恢复生理状态）。 双侧肾积水处理原则： 两侧梗阻程度差别不大时，先处理梗阻严重的一侧 两侧梗阻程度差别明显时，先处理梗阻轻的一侧， 预后较好 肾造瘘术 适用于总肾功差，感染较重、肾功能不全、少尿 等情况危急或病因暂不能去除时，应在梗阻以上 部位先行引流。待情况好转后再行去除病因的手 术。如梗阻的原因无法去除时，肾造瘘则作为永 久性的治疗措施。 方法：开放性造瘘；经皮肾穿刺造瘘术 肾切除术 适用于肾、输尿管肿瘤引起的肾积水或巨大肾积水造 成肾无功能及严重破坏的脓肾 特