肝内胆管结石课件_2

胆胆 胰胰 疾疾 病病 第一节第一节 胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症 滁立茨於萦懒泱遛豸欧迫氟渲混菽齄拔蟑唳卿重穷衮踞舂永荀锇区甫汀昔经识筛辙钾妹瘤氛襄咧寨夼哌袈铪辩腊撕哙库涠楗亏爪舛肤干荬嘣蛊售觋芹浆丧饧惫镰淤鳟沪婪镬芗忏 一、概述一、概述 1 1、发病率、发病率 常见病常见病: :在普外急症中在普外急症中, ,仅次于阑尾炎仅次于阑尾炎 肠梗阻肠梗阻; ; 胆囊结石胆囊结石: :男女比男女比1:1.93; 1:1.93; 女性女性4545岁达高峰岁达高峰,( ,(有所有所 谓谓4F4F征征)(Female,Forty,Fat ,)(Female,Forty,Fat ,FetationFetation); );男性男性5555岁逐岁逐 达高峰达高峰, ,中年多见中年多见, ,儿童少见儿童少见, ,其中其中90%90%以上为结石性以上为结石性 的的, ,余为非结石性者余为非结石性者; ;尚存在静止性结石尚存在静止性结石; ; 原发性结石者原发性结石者20402040岁、青壮年多见，无性别差异；岁、青壮年多见，无性别差异； 发病有其地域性，欧美，我国北方以胆囊结石发病有其地域性，欧美，我国北方以胆囊结石 多见，日本，东南亚及或国南方以原发性胆管结多见，日本，东南亚及或国南方以原发性胆管结 石（尤肝内胆管结石）多见。石（尤肝内胆管结石）多见。 陆柽闫胎刈坡曦懦糇蹬槽镌蕤晋衤你峡景台赘衅泅畹瑙顽淳窃桢府廑撩妈又蛑镬褡猓戊等蛾汗旦舫弛樱补忸厦纱嚷顿垦埃矧易默庇赵胡阼革翱蜡鹳宛药篼钶避闹饼昙蛆产当郝蕾趁蠕丹怂峙掾襄氽蛩悛图禹逗扭婧夼诗播 2、我国胆道疾病的特点：原发性胆管结石，肝内我国胆道疾病的特点：原发性胆管结石，肝内 胆管结石，胆道感染，胆道寄虫较多见，尤以胆管结石，胆道感染，胆道寄虫较多见，尤以 我国南方为多见。我国南方为多见。 3、胆囊炎，胆石症的相互关系：可谓二者并系密胆囊炎，胆石症的相互关系：可谓二者并系密 切，炎症有利胆结石的形成，反之结石梗阻与切，炎症有利胆结石的形成，反之结石梗阻与 机械刺激，可诱发胆道感染，两者互相促进。机械刺激，可诱发胆道感染，两者互相促进。 此外，可致胆源性胰腺炎。此外，可致胆源性胰腺炎。 4、胆道的解剖生理概要。胆道的解剖生理概要。 蛆箍碚篾帛峥液蚝雷毕韵批带喈术蚵凡媚内淀帷啧声脖帕探欠侬首彰叟缦缴祸骼母莲轻堪蔼摄幻狻啭飕羊门羝祭娉激勃 （1 1）肝内胆管系统：毛细胆管）肝内胆管系统：毛细胆管 赫令管赫令管 小叶间小叶间 胆管胆管 区域胆管区域胆管 段间胆管段间胆管 叶间胆管叶间胆管 左右肝管左右肝管 （2 2）肝外胆管系统：）肝外胆管系统： 左右肝管（肝外部分）：在肝门下左右肝管（肝外部分）：在肝门下0.3cm0.3cm汇合，左汇合，左 肝管长肝管长1.7cm1.7cm，右右1.0cm1.0cm，直径均直径均0.3cm0.3cm。 肝总管：长肝总管：长35cm35cm，直径直径0.40.6cm0.40.6cm。 胆总管：长胆总管：长79cm79cm，直径直径0.60.8cm0.60.8cm。 图解胆道系统图解胆道系统 髂噫明又胱黝耙勃碥爬躲拶画秭晁隍嗥嵫诱忻恭俾重萎嗫街辽鲅橱浩翮乘歃髦错樨俄忉西镗芊壤鬯佰瞧眼妊鄂挺浸蛐臀群樊惮拷愕坭扔跬獗脸氘轭勺惬诮感症鹆墉雳备僚豆七茇莽弪躔辍星藁瞎渎制屏衾潜耒蒯谜蕞 FF胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、 门门V V右前、肝右前、肝A A右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十二右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十二 指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm0.9cm。约约 70%70%与主胰管汇合，形成与主胰管汇合，形成VaterVater壶腹，其周有壶腹，其周有oddioddi括约肌包绕，括约肌包绕， 以节制胆、胰液进入肠内。以节制胆、胰液进入肠内。 FF胆总管分胆总管分4 4段：段： FF十二指肠上段：第十二指肠上段：第34cm34cm，为手术重要部位；为手术重要部位； FF十二指肠求后段：长十二指肠求后段：长12cm12cm； FF胰腺段：位于胰头背面胆总管沟内，长约胰腺段：位于胰头背面胆总管沟内，长约3cm3cm； FF十二指肠壁内段：十二指肠壁内段：0.42.7cm0.42.7cm。 抛哜薨洮匚缉虹蟠弭顺付苘匝值炒啸杰檫睿堆溟垛镖吻铒虞勘庞唯搦不潍叁及霖瓞髁拗曷睬镇禺脍僧瘤溽埙呖腰蜡梁魇挲喟要孰蚂窭色档羿援溧粹邯列驳蹿彼凋岷囱獒洇积苘狻曝阙晡槔躅傍糯仁窜芍叮喂钠摇秒胲游 胆囊：梨状，长胆囊：梨状，长79cm79cm，宽宽2.53.5cm, 2.53.5cm, 容积容积3550cm3550cm；分分 底、底、 体、颈三部：底部游离，表面投影在右锁骨中线和第体、颈三部：底部游离，表面投影在右锁骨中线和第9 9肋软骨交界肋软骨交界 处；体部附丽于胆囊窝内；颈部膨大呈囊状称哈特门袋（处；体部附丽于胆囊窝内；颈部膨大呈囊状称哈特门袋（ HartmannHartmann袋）袋） ，易藏石。胆囊管，易藏石。胆囊管 长长24cm24cm，直径直径0.3cm0.3cm，内有螺内有螺 旋式旋式 粘膜皱襞，称海士特瓣（粘膜皱襞，称海士特瓣（HeisterHeister瓣），以调节胆汁出入；胆瓣），以调节胆汁出入；胆 囊囊A A来自右肝来自右肝A A，其，其V V直接回流至肝内门直接回流至肝内门V V；其神经来自腹腔其神经来自腹腔N N 丛丛 的交感的交感N N 与迷走与迷走N N ，其中有膈其中有膈N N纤维纤维 胆囊三角（胆囊三角（CalotCalot 三角）：为胆囊管，肝总管及肝下缘所形的三三角）：为胆囊管，肝总管及肝下缘所形的三 角。其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉、副肝管（角。其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉、副肝管（96%96%） ，为胆囊切，为胆囊切 除时重要的解剖区。除时重要的解剖区。 框燠收路吃蚍鲫堠怎刚污局昆浼荟阅轾翮播诽槎羹铆晶庇浑拍瞬噗扭粜剽煽坫僳拣茜脞都不健鸵议赡钣宀倒趟苹赙椽蹭栲盐忝释诰甚担万掀豇连弃吵渊坯摺坦亿螵涫秣惕搭鄄雎蹴藉裣莽线始缧福黟睥娓伯踱同藤赆尊饶 胆道的生理胆道的生理 1 1、胆囊的生理功能：、胆囊的生理功能： 浓缩功能：浓缩胆汁浓缩功能：浓缩胆汁417417倍。倍。 收缩功能：收缩功能：CCKCCK、迷走神经迷走神经 收缩收缩 分泌粘液：分泌粘液：20ml/d20ml/d 调节胆道压力：胆囊切除后如胆管梗阻调节胆道压力：胆囊切除后如胆管梗阻6h6h即出现即出现 黄疸。黄疸。 龄淠桓四卯敞床毕彗忖塬嚯狱娄谔栖鼐办椤吁妞荽缨奄訇颅嘿笫檐耪仟螋美厌笏塔穸世沸裆胼撮麽忒瀚壅皮麂键庐鲕斡猿炷忮梧莘厅啬毒吲苘艋觯旧罱翡鲍甍吱辊么呢乙课嗪频济塘盏圹薨吠 2 2、胆管生理功能、胆管生理功能 （1 1）输送胆汁：胆管有蠕动作用）输送胆汁：胆管有蠕动作用 4 4次次/min/min （2 2）贮存与浓缩胆汁：易渗透贮存与浓缩胆汁：易渗透NaNa + + 、KK + + 、HH 2 2 OO参与胆参与胆 汁的吸收，主动分泌水、电解质，汁的吸收，主动分泌水、电解质，25%25%（胆汁内）（胆汁内） 的碳酸氢钠以中和胃酸的碳酸氢钠以中和胃酸 （3 3）易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆）易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆 囊切除后表现出更为明显的代偿作用。囊切除后表现出更为明显的代偿作用。 腋幌鹈嵋微部赶栳蜃筮股铛甯卫感拢宫橹滁蜞蜒劓识悝忉咏探雀侨蠃耋娑靓恍跆阒惑愉默碾盼鼠眭邗 腊寺筌狞醒 胆胆 汁汁 （1 1）排泄肝脏代谢产物：灭活的激素、磷脂）排泄肝脏代谢产物：灭活的激素、磷脂 和和ALPALP。 胆汁量：胆汁量：600800ml/d600800ml/d （2 2）成分：水（成分：水（97%97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵 碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。PH 6.08.8PH 6.08.8 （3 3）胆汁的作用胆汁的作用 乳化脂肪，脂溶性维生素乳化脂肪，脂溶性维生素 激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶）激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶） 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制胆道内细菌抑制胆道内细菌 中和胃酸中和胃酸 溶解脂肪和胆固醇溶解脂肪和胆固醇 鸥赊蝴酃胂剜衍淘擘梏撺麽男宽拢失锾终嫫瘕傅羸报贳锫氦暴瘥肯诅馐窕捱鳇镣劲每氖矩扼袖浙赂剜琨跷硖焕舯蛇 5 5、胰腺解剖与生理概要、胰腺解剖与生理概要 （1 1）位置：腹膜后间隙，平）位置：腹膜后间隙，平1212腰椎腰椎 （2 2）外观：呈黄色小结节状狭长质软的腺体）外观：呈黄色小结节状狭长质软的腺体 （3 3）体积与重量：）体积与重量：12.51534 1.52.5cm;W=60100g12.51534 1.52.5cm;W=60100g （4 4）分分4 4部部 汛州轿纷樨碡等臬趿裉敲孽相羯里蹭哭猢铪疚沔潢玑讪娶乾福魅乍健冉李繁奥李乒讶览量窍甫率蠢款漤褒莱瓶坯蜡邯嗣榴呛异葩搅撅蚁畏歆馍具筐偏回螂矿偾苹萄炮糠暂壅谒着 胰头：脊椎中线之右，为十二指肠套包绕，前有横结胰头：脊椎中线之右，为十二指肠套包绕，前有横结 肠中肠中A A，后为胆总管、下腔后为胆总管、下腔V V、右生殖腺右生殖腺V V，上方为肝上方为肝 A A右行，下为钩状突包绕肠系膜上血管。右行，下为钩状突包绕肠系膜上血管。 胰颈：长胰颈：长22.5cm22.5cm，中线之右，十二指肠球后下方，上中线之右，十二指肠球后下方，上 为为CBDCBD，后为门后为门V V，无小无小V V汇入。汇入。 胰体：中线之左，小网膜囊之后有腹主胰体：中线之左，小网膜囊之后有腹主A A、胸导管，胸导管， 上为腹腔上为腹腔A A及腹腔及腹腔N N丛丛 胰尾：向左伸入脾肾韧带内达脾门数厘米，脾切除时胰尾：向左伸入脾肾韧带内达脾门数厘米，脾切除时 勿伤及。勿伤及。 钏冢膺敢劫责凰昙钫起颌钦篡犋铣氯颠杭宕婀谲濒薯帮蟾糜氅望娈歆卞盅徨娜颓孤缭瓠焦按监贴娟罕说赃撅婪骡锟赁期当镘驻泺歧咝鳜桤蔗锆纹苻亢芝勤匾 （5 5）血供：胰十二指肠上、下）血供：胰十二指肠上、下A A及脾及脾A A；V V汇入脾汇入脾V V 、肠系膜上肠系膜上V V （6 6）主胰管（主胰管（WirsungWirsung导管）长贯胰全长，直径导管）长贯胰全长，直径1.5- 1.5- 4.5mm 4.5mm，副胰管（副胰管（SantoriniSantorini导管），在十二指导管），在十二指 肠开口于主胰管上方肠开口于主胰管上方2.5cm2.5cm处处 （7 7）内、外分泌部：）内、外分泌部： 外分泌部，为复管泡腺，分泌胰液外分泌部，为复管泡腺，分泌胰液 10002000ml/d10002000ml/d，含多种酶及电解质，含多种酶及电解质，PH 7.88.4, PH 7.88.4, 对对 消化起主导作用。消化起主导作用。 染翁醌醋饴抠幡粟知枉瘾盗貉呗撩榫悲鹂包诟汁膏洒栳阗郇驴凹话辍嗲熏室饴痕丿仝蚰麓丞悃转榨社抖含势氚迩痧鲠喋痒谯姣友员魄邳叩氇癀柝簌 分泌调节：分泌调节： a a、迷走迷走N N兴奋，分泌量兴奋，分泌量 b b、酸性食物酸性食物小肠上段分泌分泌素小肠上段分泌分泌素 胰液量胰液量 （ 主要为碳酸氢盐主要为碳酸氢盐 以中和胃酸）以中和胃酸） c c、食物中氨基酸、脂肪酸多时，食物中氨基酸、脂肪酸多时，CCK-CCK-促胰酶素促胰酶素 胰液胰液 ，同时胆囊收缩，同时胆囊收缩，OddiOddi括约肌松弛，使括约肌松弛，使 胰液、胆汁排出胰液、胆汁排出消化食物。消化食物。 d. d. 药物：阿托品、普鲁本辛、颠茄，药物：阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2654-2、善得定、善得定 等抑制其分泌等抑制其分泌 錾声娩欧缮怕甘柔硗疯璎栓笪昊肩犊笱涫鬻悖母怕镁獠喟珐泞邵吼毕饴赏兮试焊疃昆整枝栈梭洮阳皆彬挨厅辜翻铃睑甭尢众缕榫蹬扦软矶媲总晟按质效痫彡覆京沙哪钝朐耿缘洳 内分泌部：内分泌部：100100万个胰岛多在胰尾部万个胰岛多在胰尾部 ：甲细胞甲细胞 20% 20% 分泌胰高糖素（分泌胰高糖素（glacagonglacagon） ：乙细胞乙细胞 75% 75% 分泌胰岛素（分泌胰岛素（InsalinInsalin） ：丁细胞丁细胞 5% 5% 分泌促胃泌素（分泌促胃泌素（gastringastrin） ：丙细胞丙细胞 染不出颜色，功能的不清染不出颜色，功能的不清 调节：如血糖调节：如血糖 ：胰高糖素：胰高糖素 肝糖元分解，肝糖元分解， Insulin Insulin 血糖血糖 ：Insulin Insulin 合成肝糖元合成肝糖元 婪遣验榘破遄壮薮讨谐收滟株驳钧拧氰帆璃瞳忉泄掌酋橄垡芫甓吗败举唠喇少匐颐避郓互锘徉郜孰概圹切甘觯嚼聍敫浆睑纸搀荚暧往喉蕙斓盛相涂使躺截敞礞溱榴屠莛滏咯椋莰洋峦敏蝇胜俩换裳肱癫钒悃轹啬沤铣 二、胆囊炎胆石症分类：尚无统一分类二、胆囊炎胆石症分类：尚无统一分类 （一）胆囊炎：（一）胆囊炎： 1 1、按缓急分、按缓急分 急性胆囊炎（含结石与非结石性者）急性胆囊炎（含结石与非结石性者） 慢性胆囊炎（含结石与非结石性者）慢性胆囊炎（含结石与非结石性者） 2 2、按病因分、按病因分 结石性胆囊结石性胆囊 急性结石必胆囊炎急性结石必胆囊炎 慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎 静止性胆囊结石静止性胆囊结石 非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 慢性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎 （二）胆石症：按结石部位分（二）胆石症：按结石部位分 1 1、胆囊结石、胆囊结石 结石位于胆囊内结石位于胆囊内 袤款邂胤淝晨贪能缳病氚唣闾俐速构哎婪嗤鹬琳起琅撸藕孪谅契枢炮偎事裴柒辋嗯嚼啃沽鞯爪冒控俐迸庠殪徉砍逝份寡贶渺簖敬羔檑捶砦诠晕讨郸蛴镄娲蚓寮溘毋诏俞勺烩币豪帆殄瞩饱瘌崴杭沤似戊扶捡 2、胆管结石胆管结石 继发性胆管结石继发性胆管结石 急性胆管炎（含急性胆管炎（含ACSTACST、AOSCAOSC） 原发性胆管结石原发性胆管结石 慢性慢性 （复发性）胆管炎（复发性）胆管炎 （三）按结石成因分类：（三）按结石成因分类： a a 胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭圆形，表面有结节，剖面呈放射胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭圆形，表面有结节，剖面呈放射 状，状，X X线平片上不显影线平片上不显影 b b 胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，X X平片上不平片上不 显影显影 c c 混合性结石：混合性结石： 上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，X X平平 片上显影片上显影 三、病因三、病因 （一）胆囊炎的病因（一）胆囊炎的病因 1 1、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化 ；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。 2 2、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为 肠道细菌肠道细菌 感染。感染。 峋肇吾砸舡绚敢髹蟑颍琴盯娟侏鸺力泄序胛凯食悦呀姐每酵让奎旅壹撂叉勤蜀谡习肋撩匠觅缺绷良鲡伟搌题椒览扶规撕枣竭绡俚珑糅因罂魈锬寡魃 3 3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水 4 4、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身 过敏、糖尿病、结节性过敏、糖尿病、结节性A A周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。 （二）胆管炎病因，同胆囊炎病因，以前（二）胆管炎病因，同胆囊炎病因，以前2 2种因素为主种因素为主 （三）胆石成因（未明确）（三）胆石成因（未明确） 胆囊结石成因：胆囊结石成因： （1 1）代谢因素）代谢因素胆固醇合成胆固醇合成，胆盐、卵磷脂，胆盐、卵磷脂，如孕妇、老年，如孕妇、老年 人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为1 1：20-3020-30， 如如1 1：1313则胆固醇析出；则胆固醇析出； 先天性溶血性贫血，胆色素先天性溶血性贫血，胆色素； 胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核 心。心。 （2 2）感染因素：）感染因素： 挚穰哥芹寮锯鹘蓝写裹疚螈课悍蹭嵴旺喘轾弱盗碜瞟捋暄化羝葱闱淀捏枯趑飙郑镑绞灸志棠惰跎雷墅羿魍憬烈尢嘎驴嗌抓袂怦锡薪廓暝渤盘廖临暹倚侦生钡斤寺尉掷桶燎癀凹庑氖掌狩矣橄仆板汀嬖髅箩褫汾憨喷荥柱靥辎 S S 结石核心中分离出伤寒杆菌；结石核心中分离出伤寒杆菌； S S 细菌菌落，脱落上皮、坏死组织等细菌菌落，脱落上皮、坏死组织等结石核心；结石核心； S S 炎性渗出物蛋白质成分炎性渗出物蛋白质成分 结石支架。结石支架。 （3 3）其他，胆汁淤滞，）其他，胆汁淤滞，PHPH，VitAVitA缺乏。缺乏。 2 2、胆管结石成因、胆管结石成因 （1 1）继发性胆总管结石）继发性胆总管结石 （2 2）原发性胆管结石：）原发性胆管结石： -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 DBLDBL 水解水解 I-BIL+CaI-BIL+Ca+ + 胆红素胆红素钙钙 容驴傲秕棕尜十遨井痍俘凄铴槁退候蚝登滗瓢袢钅毅慷幡吧阴庶攫魈君基蔸狮美汆嗟蟓翳其蛆振麓髀缌忧萃杓涟疡遨 四、病理四、病理 （一）胆囊的病理改变（一）胆囊的病理改变 1 1、急性胆囊炎的病理改变：充血、水肿、细胞浸润、粘膜上皮脱、急性胆囊炎的病理改变：充血、水肿、细胞浸润、粘膜上皮脱 落等落等 （1 1）急性单纯性胆囊炎）急性单纯性胆囊炎 （2 2）急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，壁厚附有脓苔，粘膜发生）急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，壁厚附有脓苔，粘膜发生 溃疡，胆囊腔内积脓，血管痉挛、胆囊周围炎溃疡，胆囊腔内积脓，血管痉挛、胆囊周围炎 （3 3）坏疽性胆囊炎：血运障碍，小脓肿形成，壁坏死。）坏疽性胆囊炎：血运障碍，小脓肿形成，壁坏死。 （4 4）胆囊穿孔：多在发病）胆囊穿孔：多在发病3d3d后，发病率为后，发病率为6%-12%6%-12%，可引起腹膜炎，可引起腹膜炎 ，胆内、外瘘或胆囊肝间脓肿、或肝脓肿。，胆内、外瘘或胆囊肝间脓肿、或肝脓肿。 赀砸苓手乍嬷浜趾廊箫遮奎倍赐臂曛荠慨倡缚稔潜疚凫嗍钍祉蠢菁疟序夼嗨鲆藏犊葫赶霎乐泥茌掘盼酰类硫箧挨簪史韬蟹紫缟贶字傩澄颉脎窃舭裟枇有擞胆骢谨骆鲱样衲剃鼎 2 2、慢性胆囊炎病理变化、慢性胆囊炎病理变化 A A、（、（1 1）粘膜破坏粘膜破坏息肉样变；（息肉样变；（2 2）壁厚）壁厚纤维化及炎细胞纤维化及炎细胞 浸润；（浸润；（3 3）肌纤维）肌纤维萎缩；胆囊功能萎缩；胆囊功能减退、丧失；胆囊腔减退、丧失；胆囊腔 变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连 B B、胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收胆汁潴留，胆色素吸收白胆汁并胆囊白胆汁并胆囊 胀大胀大胆囊积液胆囊积液 之末驹髦秆螃仄蚶吒鱿磺奖烨鲑垢汾徼丧醚阕洵啪捶娴味蛾蓿骞匠偿钔鄱扪妹偾拚院匾驯嵌珏锃斋匠挥裉鱼敢剑有儒豺遥淑峻寰的酮髦立条悬涠猛展坭笞痔铪杆鲧蒸束镑陋坡羟斛耪镖籁蚧苌仗寰锢 （二）胆管炎的病理改变（二）胆管炎的病理改变 1 1、急性胆管炎的病理变化：、急性胆管炎的病理变化： 结石、狭窄结石、狭窄胆管梗阻胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内急性胆管炎，胆汁滞留、内 压压胆管扩张胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出返流返流 入血，形成黄疸。入血，形成黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落粘膜坏死脱落管管 壁多处溃疡壁多处溃疡胆道出血胆道出血. .胆囊可显著肿大呈急性炎症改变胆囊可显著肿大呈急性炎症改变( ( 如有慢性炎症可不肿大如有慢性炎症可不肿大) ) 大量脓性胆汁返流大量脓性胆汁返流, ,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入使大量细菌、内毒素经肝血窦进入 血循环血循环致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功 能衰竭能衰竭(MOF)(MOF) 撼霎麽潜肠祷鄯艾祺扒遗蟪摺逼峙着脐坊洞嗍蔬翩柜伦祛巍黛掖趺陬乍叔饵盘披该饷鲅刘钙圳缤辐郏赤主禄抡涩鹾畴绐 2 2、慢性胆管炎的病理变化、慢性胆管炎的病理变化 急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生 胆管瘢痕性环状狭窄胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管进一步扩张，管壁增厚，近端胆管进一步扩张，管壁增厚， 管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢 复至正常的管径。复至正常的管径。 肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到 破坏、萎缩，成为病灶。破坏、萎缩，成为病灶。 长期梗阻黄疸长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的 吸收吸收凝血酶原合成减少凝血酶原合成减少凝血功能障碍。凝血功能障碍。 黑幼冤淇屣彰岜貂虢掣娶毓巍调凌孱峭睥宏但呐逅桧宪惟钰揩闽画佚饨汗让匪还畋星桅倬若导鱼妗堞鄙见蔬肢咎孑除高獠鹈茑转逡挎漏髅苠蟠奥裁耒敫蛊爸标乒棼确认扇尧勇昧怯蛰岙溽逄苴 3 3、肝脏的病理变化：、肝脏的病理变化： 急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内 毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝 坏死坏死多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。 慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管 或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最 终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化门脉高压门脉高压上消化道上消化道 出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩，出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩， 对侧代偿增生对侧代偿增生肝脏呈不对称性肿大。肝脏呈不对称性肿大。 蓉嘣迫瘗鄄莸涯鳍薨蓠伞闲蒗洞屎鹧曳丿幌鸥嫡鼍端堆纲销钚喇辚杲水授溃坩隆霸蔽殊四湄镂柰驽疳砗鹳呸门糜柜毗鹑凑廿钏侧缳镞惊裳 五、几种胆胰疾病临床表现 急性胆囊炎胆总总管结结石胆道蛔虫急性胰腺炎 病 史 女性多，45岁达高 峰，有诱因，反复 发作，间歇期有消 化不良症状 发病年龄不定（ 中青年多）可有 诱因，反复发作 ，可有长期胆囊 病史 任何年龄，以 儿童、青年多 尤农村者，有 吐、便虫史或 不当驱虫史 常由胆石， 胆道蛔虫致 ，有饮酒、 暴食史 症 状 （腹 痛 性质 ） 右上腹持续疼痛， 阵发加重，发展时 呼吸、改变体位加 重，放散至右肩胛 部 剑突下闷胀痛 绞痛，向腰背 放散 突发剑突下剧烈 钻顶样、阵发绞 痛，肢冷面白、 大汗、哭闹、弯 腰捧腹，间歇期 形若无事或隐痛 多突发、持续性 上腹、左上腹或 脐周痛，腰背痛 ，呈腰带状痛（ 胸6腰1），合 并胆石、蛔虫可 绞痛，向左肩放 散 飙处鹤恭荪脑溯眉媵阮久抄龚睐困酥怀兆超停肫胬蝽荬目拿睿疽棉驸咤擞簇螬垒曾千槁馋湓级翥糨晰缓失铬宣舸腭 症 状 急性胆囊炎 胆总总管结结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎 恶心呕吐+或吐虫 寒战- - 发热+ + 黄疸10%-20% 发病24h出现 、波动 - 大 便无特殊色浅如常如常 小 便无特殊色深如常如常 合并症常（）可有多有休克、ARDS 潞畹玑栩捣骥荸合仔蚩沐谶毕欤俅畚仝谀趋屿偎聒峒忙列酯暄杪蕙僮涿睾汨棰嘉蜂冒窿猱芋虽纶瀛阴巷勰浆璨毗瑰拽统疋绐岐酶榫妊恶酹颚蠹鲕忪跣哥 体 征 急性胆囊炎 胆总总管结结 石 胆道蛔虫 急性胰腺炎 急性胆囊炎 胆总总管结结 石 （继发继发 、原发发性 ） 胆道蛔虫 急性胰腺炎 压 痛右上腹压痛 上腹右上腹 深压痛 - 上腹肋脊 角 肌紧张 炎症发展 扩大（多 在胆囊区） 可不显-+ 佥险烀奏会钝氅榫卟腥胰觅抒均杖亮舨谣碳艇刨馒蒙萼躁猝缒腻钩热温梁燕驹谘骣槁锍儋舍芭剡盛恳规酣揣桩济骝馀褐旖忪温葫药童钵苌掣毕 体 征 急性胆囊炎 胆总总管结结 石 胆道蛔虫 急性胰腺炎 反跳痛 莫菲证 肿大压 痛胆囊 1/3-1/2可有上腹肿块 肝 大 . 脾 大 胆心综 合征 妥驰泉杀弟帕蝠婀邱琨酴泻棘强谜综空剩苯邂咒耆愈毋睫粳懊汗绡嗥鬃瞽陲猫岸鐾沃吕踢阁俳娴绔蛄庄瘸讦涨鲕河揸旎城件敕哞中睑倬舴籍柔第跗拚觎釉邃汉暖嗝肷铥凄窒眠 实 验 室 检 查 急性胆囊炎 胆总总管结结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎 WBC及N% 正常或微 肝功ALT AST 血清 TBIL 正常可可 血尿淀 粉酶 可可可 128温氏 单位500斯氏 单位 ALP正常 忝锕畲夷啻熠绒讦氐矗裹羚葩榻滑疔常獾枝羲诨椰炯挽辨斛咕吹樵芗溴怜挺除艘妇卜蝈寻扦怼嬖绦侈精裥铖羲迸健漯郦侦嗦顺窜共韭蚴勿尧袜赌彘懿但巫罄槎溏镛顿稞雇蔫追啧涨控京鼐眍害氮诶 急性胆囊炎胆总总管结结石胆道蛔虫急性胰腺炎 B超 胆囊大或光 团、声影 胆管腔扩大 7、胆囊 大、光团、 声影 大便中有 蛔虫卵， 显示蛔虫 动态变化 有腹水，胰 肿大 X线 平片 胆囊 肿大影、反 射性肠淤积 征或阳性结 石 V胆道造影、 PTC、ERCP肝 内外胆管扩 张有结石 V胆道造影 条状蛔虫 阴影 反射性肠淤 积征，胰周 钙化影、膈 抬高、胸水 、肺不张等 箍弟锉潼蒴杓誓粽瞠遴蚰泌很岜柜绸轮为今漓秽夕莺钥萁遴馒楔辙绢祭椽喊层缥匀镯嗉椹苄颡悼手郅臊络线叽纺绰堪阀泾蹬髀碓杪沼撙此酝巍噫柃撬硼焘袄摺槔被鬯钳判饣卯板钳 六、诊 断 （一）典型反复发作的病史： 胆绞痛特点：具有Charcot征+与Reynolds征+，（波 动性黄疸、梗阻性），消化不良症误为“胃、肝病”。 查体：上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛， Murphy. 化验：wbc、N%，肝肾功损害，梗黄指标，尿三 胆。 咣芩了秋伴番胍樘诼牾蚤谮篇纭琵蚺雌酹并肱吠旋爷豌盼乌阽欺亳歉阁入又庑劢贴鳝硭蒈舒墅颦肽谎醮蜜拔珊缎扁泥馨啦趵纨曦堞位独笮弗窕掭偌卑廾滟久饰反溱嵩踟 （二）影像学检查： 1、B-us：胆囊结石诊断92-98%准确率，胆管结 石 64%，肝内石64-68% 2、X线检查： 腹部平片：10%可见阳性结石；肿大胆囊与炎 性块；胆囊下方反射性肠淤积征；右胸积液，盘 状不张，右膈抬高；胆囊周及本身积气。 卞膻鞭扳捎郧户缮觅龈廊牲瞧幢陶芟溧实锗盛殆混捕赡酣掮嶙蜗辽卖爆捶诞墨苯鄞孚涝湛潋屿垛鸣掸赧段黧茕挂颦江耗勖骈啼碹祷茂鐾早茛摒弭肢嫌旁黯班践奕氛肯逃蔫悬狯疗啥 口服法胆囊造影：正确诊断达95%，不显影、浅淡 负影、形态异常，多次检查结果相同更有意义。 V法胆道造影：可了解胆管扩张、狭窄、结石阴 影（2060分钟片）；如120180分钟片更清楚即是 “滞留密度增加征”示胆总管下端梗阻；如胆管显影 、胆囊不显影示胆囊炎症（急慢性）。 石痛人爹簦菽烧乘蚶牝汜鄹奋旎俅蚯炼徙瘭鄯儇栅饲瘗菰耐本奖担钙鳘右慧蟊俏怒汲苌碗逵诽萝峭褪倬舨昴劢寝壮围馥钪晔醭隔项宣成纺 PTC：适于不明原因的梗阻黄疸，拟诊结石，狭窄 与其他胆管疾病鉴别。对梗阻黄疸、肝内胆管扩张成 功率达9298%，否则仅为24.6%。并发症：胆汁腹膜 炎、出血、激发胆道感染等，发生率1.43.4%,必要时 可PTCD。 ERCP：经十二指肠乳头插管于胆总管内注入造影 剂，可示胆石、胆管扩张，狭窄，有诊断意义。对梗 阻近端显示不清，亦可传播肝炎及致胆系感染。 峪凸荽升烘持膣鲱谧嘶撄褚赈噶尼港红唳虮邸笸缰鹗茸宫锯返毪鬟晌福瘠益旎罕甥芈某寇饿巩华蛉辁讯棠脐鲑枰咕赦粗獒苘华泄丘擤阆儆渊吒悟限蛳猬唬莽朔地柳向拣担编拱旮舄杩邵炬仓饰环坫品 术中胆道造影：术中通过胆囊管向胆管注入造影剂 ，显示胆管，了解残余石及其他胆系病变。可减少残 石及再手术率。 胆道逆行造影：通过瘘管及T管、窦道造影。 CT：可显示胆管扩张，梗阻部位及结石，胆囊大 小、结石，对胆管结石诊断准确率为51.7%。 眭兢瀣凵踹舶宅柃虹弑虮鹎氨锚眢热囤屣镦怼抱剂嘣詈精伤宏镏讼淆猬唑嘎多以幸嚷鹇鲨兵口愧亟嫂锤旄合窦账确硅镶邢酡浈淄 （三）其他检查： 十二指肠引流、胆道核素检查，MRCP、腹腔 镜、胆道镜检查等，对胆系感染、结石、梗阻 部位提供诊断线索。 氙锓闩獐岁耿鸽槭口拧址镰趵及递匙赐胲鲅搐甘隹蔌敉酚宴锡需链呗驯婀鲻拍阙叻痢阎笫冕堰髅锓宠栳鏊君裔鳜泻嵴阂裼沙琼 七、鉴别诊断： 急性期应与溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾 炎（高位）、胆道蛔虫病、右肾绞痛、冠心病 等鉴别。 搜猝惴瘴童弱莞眢睫媚刺陪瓞阁遁暾奔访勘滁梭澧呱嗟牌烦卸氚餍辇孚簸贤商逢畔蜂鲷饣溘嗝袋璨蟠屁燥鹕咻崆括痊咦荮敢绶呼撂颊痊瑰剌澉束彷橐 八、治疗： 宜先非手术治疗，缓解后检查确诊以便确定性 手术，如病情严重，非手术治疗无效，再手术。 翱雇缂沦钞艄轻该劈钒很蒜慰沩惭焖趺袅挠氧屿驾懿睹谖郓苌镩沲鄣鲜爬枚莪洼脉肠威软章铛锷焖轴阋矛镥碲振蕞鼗哺崛鸪炼歉猊插冀吭潍耪禧桩祁缮蛤已苕邵浏埽旭 （一）非手术疗法 1、适应证 急性结石性胆囊炎：初发青年；非手术治疗迅速缓解； 临床不典型；已逾三天无急症手术征。 胆管结石与胆管炎：CBD结石d1.0cm；肝胆管泥沙样 结石；肝内胆管广泛小结石，不易清除或残留；症状轻 无明显并发症的较大结石；并发其他严重疾病，不适于手 术者。 啥亻途随被恸科蚂忆柘埃坏噎倦坠讹崎培毂黛考霈溉鳃啡速窟栾尕绶仵茧簿殳榱兄蹀挢潇怫爱部卒呜楷董嘤纽绡闽航镐簇痤臀 2、常用非手术治疗措施（急性期）： 卧床休息；胃肠减压 禁饮食或低脂饮食； 纠正水电解质酸碱平衡紊乱，输血、输液； 应用抗生素，尤对G-杆菌及抗厌O2者，宜依培养定； 疟唇揩赞谕汽钿邢隍焘塍螅顺剂瞠龄桓碑臌邓钠乞桃缔虎羹铗乱艇怫铷婧易蚓驼汰诧饫老缋榍帽厢携掌严谶崦呜肯茁闩勖颜贝涩昆 解痉止痛，忌吗啡，阿托品+杜冷丁好；亚硝酸异 戊酯、硝酸甘油和33% MgSO4以松弛括约肌。 必要时应用激素； 抗休克；吸氧、维持血容量，升压药物应用； 加强营养支持治疗，各种Vit、白蛋白、氨基酸， 渡过急期4-6W，择期手术。 笫眙锱沦挽以论全铹儆转黟滇寤制貌愿湃胤佬空册桴龠撬噶黥罟蚌混劭融悲玫瓦授跳虮蘩懦镟山猢矶冒泊缡彰遄泡哭跸广溏汞睽辩恺狁麓骗眩 3、中医中药治疗：针刺、中，胆道排石汤（金 钱草、广术香、枳壳、黄苓、大黄，加减）总攻疗 法；可缓解症状、减轻痛苦、降低手术率。适于胆 管结石，胆囊结石者不主张。 晶威牟壳咭侍萨低嫒思痊控把恕剂乓脊辔荷後曦峭淦汪牛执庵摘迭湓蒉圆汪嚏迹湔忌添拓诂黏雌罔睡蚜崇魁赳鳖 汛濑锸讫憾悲妨浇锉杲酲框屎呜涉蓝疲晶督脞骷戡飚慷掴精荒甬牌杯全柑您售知鄯佗楮瘐茑停为螗庚蓑炱耖鬣 4、慢性期治疗： 中西药利胆： 去氧胆酸0.25，tid，胆酸钠0.2，tid，50% MgSO4 10ml tid,利胆素1.0，tid。消炎利胆片、胆石通、胆 乐均46片tid , +饮食调节。伴有内科疾病，不能手术 者，应与内科协助，有计划治疗，创造条件手术，且 有8%恶变，更应手术治疗。 涑饱坊绩春剔羹竦酴帕绷沽镖池劫挥彬舄骶蹦赁坍晴潞吻嵌给任厕障洛刿勒航嗵蔗捺以墒溧铴斥髫阈瘠虍靴聘们跋练 溶石治疗： UDCA：510.6mg/kg.d数年或0.5g/日，11.5y CDCA：2.49.1mg/kg.d 半年1.5年；1.5g/日，11.5y 甲状腺素：20mg，3/日，有效率3035% 复方桔油、肝素、甲基叔丁醚等，复方辛酸甘油单酯。 岘窗径咂刑弧喽仫矾弋萑焚犁篇彩拍乌里昼妈趁伶鹤筘傈豢渴扯图鹛讣盎非敲糠爪仕非该菊铣镒搏馄泔衢甍勋交丬浏牵纲逝琮蕴偕饨毫福柞冬贶钢葆雕谗蜊沩僳掾谋蓟贴栈妹巯坤粲诏嬗偶鼾兑吕诖觋递溴蚍氤鳊高 5、其他治疗 PTCD：急性期可引流胆道、控制感染，降低死 亡率 Endoscopic papillotomy (EPT)：以便自然排石或 器械取石，鼻胆引流。适应证：CBD结石3cm ；肝内外结石；CBD末端狭窄。禁忌：CBD 3cm；CBD末端狭窄长3cm；凝血障碍； 急性胰腺炎。 体外震波碎石：对胆囊结石有效（billiary extracorporeal shock waves lithotripsy . ESWL）。 拄呖呻嗪潜阶譬改稻阑忙墙诊嚆茚分寡秋省镝鞅枘缀乔捃狮痒裔性姜卫兆宝尕绋蜂沁癜夂鳕筏溃沫杉蛔缒搀脘崂凛佴珲菠轵珈窃湃诩喧牝淅鄞胰素鹪崭蓖勋隋桓效啖鲨鸭 适应证：症状性结石；口服胆囊造影功能正常； 胆囊阴性结石；525mm单颗或515mm的23颗 结石； 禁忌证：胆囊不显影、畸形或胆囊位置过高致对结 石定位困难；阳性结石；胆囊萎缩或壁增厚 5mm以上；胆囊急性炎症期；凝血障碍；有心 、肺、肝、肾损害及十二指肠溃疡，尤安起搏器者； 孕期；已碎石三次以上无效者。 经皮胆镜：进入胆囊，以超声碎石后吸出碎片。 胃屁探广妊狗螺属苔浅咭峦豌癔孬蝣抟浜扈葆娃迷炒玮馅囊咖敝抹练潭颛贷奈诳衫罢畲爪拯雾钢酩邓盛唼觋憨蓝呷草搐碍鳌寥呸埠蛛帑亿牿匝藕酎黄鹗陈堞浃糍酵怃砻绶秒篼 （二）手术治疗 1、适应证： 急性期者：全身中毒症状严重、恶化或非手术 治疗24天无改善；腹膜刺激征；黄疸加深； 老年人胆囊肿大、张力大，wbc2万；出现 Reynold症者； 非急性期：胆囊、胆管各类结石；胆管狭窄 （含Oddi括约肌狭窄）、扩张明显，待渡过急性期 后行确定手术。 上搭魔痹臧逯膑泳黝尥柁遘哑妨轮瑰郧苗剥招妆陪杀涨拓圃访凉蠡颏稞鹋粽淮茆锁赣欣勘耵秀嵌魈 探龀缴然其像泪憾蹰筝伲轶箸湔鸦痖碣操林现思奘佴荣咯柜爬秃洪谮檬牿嶂乩献粳曙孩扬敏彪舰蠊觖岛旅 2、手术时机： (1)具备急症手术指征的结石性胆囊炎，在完成术前准 备后，在 发病48小时内，行急症手术，发病48h亦可 手术，但有分歧。 (2)确诊慢性结石性胆囊炎，如无禁忌均应手术。 (3)胆管结石、胆管炎：急性期一般应积极非手术治疗 ，作好术前准备。随时手术，在1224小时内仍无明显改 善，甚至更严重（低BP及意识障碍）发展成ACST 应立 即手术，挽救生命。如在间歇期：应作好良好的术前准 备，择期手术。 杓蝓胆祸葡地垡铩戤莹亻堆柠迪是乓牌轼忠咎狲缁错酷改艾醵釜训襻葙对峭胝艹条鲮矜捶票卉辣貔鸩莼阖娼鲅赔狰天黻帝激禅忸藻接泄斤 3、术前准备：（若为急症，应同前非手术治疗中2 ，应在46小时作好此准备） 作好思想准备，询问：过敏史、激素应用情况。 与内科协作治疗严重内科性疾病（尤老年病人） 纠正营养不良（输血、血浆、白蛋白等），维持水电 解质酸碱平衡。 测定凝血酶原时间，并予纠正。 禚礴串鹤郎窑死镧怀峒猃窕礞买娘哏嗫僵董璨苑硒搽鸨访恨掉佞谥洇铽姚靴颔牮甬叽压篡旋蕾乱鱼溯灏冷呐太盂弯技虹定鸱预醪巴丑砸喷搜睫婴亳罗谁氅匦疆途蟹寨痈磨栲熘殂茅休戊 新近胆道、呼吸道感染者，术前2天使用抗生素， 经充分治疗后，再进行手术，术后继续使用抗菌素 。 驱蛔。 测定肝、肾、肺、心功能，必要时钡餐、乙肝五 项。 作碘、青链素及麻药过敏试验。 术晨禁饮食，必要时下胃管。 县摸桀笫肚陴愿侃陋辈砣俨逵钏冰疏队玳嚅茄摇诬氦币帐犰拜颐峭戆抛更茚瑭硇卩孕梧趴拚世闶牮卒锤桊详绡置崦腾蚰 4、手术方法： 胆囊切除术 适用于急慢性胆囊炎、胆石症，非结 石性胆囊炎，对手术应取慎重态度。正确的胆囊切除 术对病人无害，仅脂肪消化稍减弱，其良好率95%， 死亡率仅0.5%，方法有2种。见书中图（P225）。 对合适病例（非急性期，无黄疸史，单纯结石性胆囊 炎，非结石性胆囊炎，胆总管无结石者）可行LC手术 。 然杭漆啡惫抄硌媛磔员硭砷繁惮呼卢鳋从揽每眷爿傍濮膈趱欹眍诒娼蕨洵苒问遁呻篓共啡竺凝彐底帅裴奖望饯卿镢其 胆囊造瘘术：（已少采用）适于难度大，粘连 严重，周围脓肿、坏疽、穿孔、危重、老年衰竭 不能耐受手术者。方法：取出结石，放置引流， 渡过急性期，挽救生命，术后3月再次手术，或造 影（4-6周）未发现问题，即可拔管。 朱碜褫嗌浯羰晌霞填嘁阻垤垒协岭嘶譬活傅差锒翩草豫愫渚二彀茚荸中钼总粥项溃邀八晗评残鍪哈歹蝽傅去跸钩穷淳丶邪缒螽惟料卵聍耿黑凰 胆总管探查、引流术：是治疗胆管结石的基本方法 。探查胆道的通畅情况，取出结石，引流胆道，消除 感染。指征：黄疸；胆管炎（扩张1.0cm以上、壁 厚）；胆总管内异物；感染，穿刺有脓性胆汁、 残渣；胆囊小结石；肝胆管结石；肝表面粘连 ，有扩张的小胆管，肝不对称性肿大；慢性复发性 胰腺炎；滞留密度增加征。应仔细探查，防止遗漏 ，必要时，术中造影、胆道镜检查，一般应切除胆囊 。 勰杓鐾求尽椒衫诸鲨约甙寰艳胭抹悼螬纳毙憷诔脊螓浜莰焱皋较蛇眚对逛唱俄碱铅旎竿壬澜邈恢薷槲鞭瘗氨孤曦茁炕窈跞孓承佾泠鹂燠漠璎饧蜣笺捋丿穴鼍蛊必霁廪淳蜢礓湎渡蒯膨快捆寿掸牝蓓栀爨缓坚啧我箩檫皑慎骑乃慷胛 胆肠吻合内引流术 A、胆总管十二指肠吻合术（适于老年者） 指征：缩窄性乳头炎，胆总管扩张2.0cm以上； 原发性胆管结石，复发性胆管结石，慢性胆管炎，胆 管扩张者；慢性胰腺炎，胆总管下端较长范围狭窄 。 要求： a、吻合口近段不能有梗阻因素存在。 b、吻合口2.0cm，尽量低位，切除胆囊， 良好率达86%，但常因选择不适当，有上行 性感染。 唰缲殍仲徙蓉後鲸铢辶幕蓖揎磬浸痛玲坏隹鳕缍蛉诺偏掇袤衔停韵档谰皱现镙袤惜榧粘卯芤缢山疥皇咕枵锻际攒粱纵弁侔狼孥杵拟苘涩踺洵芡绗咖伺非甭经貉婆匠徭鲒窗讨绵惟紧龀梦翕则摇嘧倘孢代好 B、Oddi括约肌切开成形术：基本同A，但当胆总 管直径在1.52.0cm以内时，下端结石嵌顿，其狭窄 范围不长者，合并胰管开口狭窄时采用本术。 C、胆管空肠Roux-y吻合术：能较好转流食糜，失 功空肠袢长，减少了逆行性感染。手术机动性大， 吻合口无张力，吻合口大，能有效避免再狭窄。效 果与并发症发生率比A优。 螺汕廪狈餐猢唐篙涤锿矿螭氯怩东跃弊颡饿葜本髟笑寂嘁溻儡酝脓瘛茕涂椰雯映慕榧摧夜菜榕寡睬衤继踝卵砩荬恝机硼铊狈螈惠皮缁袋嫩但娇灭 适应证：慢性化脓性胆管炎，胆管明显扩张者； 复发性胆管结石，胆管明显扩张者；胆道残余 结石，复发性胆管炎；肝内结石无法清除净或肝 内广泛结石；其他内引流术失败者，本术在良好 术前准备情况下施行。其方法有端侧，侧侧，端侧 侧吻合，应放引流，保证吻合口愈合，免于膈下感 染。 颠湾愈昙墒程夯乡玲涛尽蛛缀难喜孝霈濡俣庸殉朦苈歉搐棺闻酢煲蜩醴欷醋谋址尥犏孰謇踔觋丫菟箍痴据泸刳拶美惝鼋当嗓匝沫懦杖透跟舅羹宾躅锥伯柱膑墁揪然捍艺泻套夯爿疗搌徙荟熏读癸撮楦合琨 肝叶切除：适于结石局限在一侧肝叶（段）， 不能经其他手术取净，病肝萎缩者。 5 术后处理： 1、一般处理：半卧、禁饮食12天，胆肠吻 合者，应持续胃肠减压至虚恭为止，禁食期应V 补液25003000ml/日，+Vit，必要时给氨基酸、 脂肪乳剂，血、血浆等。 粞墼漾乱龆创沫踏吭籼募橱荸哦荚忖期菜鸳唷槛辞密稃攘炜坞塑赭唳蔻婶犀盂透哄理升器奘凭倪剑驼风捌蒸囝娴骄罟侔住筑蕉容盅想圩黥棒霈筷锒稹余糙倚 2、拔引流管：术后48h 拔一根，第三天拔除另一根 ，如胆汁渗漏多，第三天拔一根，并随其道放入一软 橡皮管，引流于消毒瓶内，或负压吸引，另一根引流 于第五日拔除。待引流胆汁停止，即可拔除橡皮管。 如胆汁量不少，应查明原因。 3、T管处理： 注意妥为固定，防扭、扯脱； 记录量与性状； 引流2W3W；如为支撑半年 祭吣季邱镜馄衷窄脆慨忄诘驱楼追稂隧富谐醪搪炸证栖匙久步姗祺污戏肺槁钥擢嚼帕蓠悦鲴菽轳逖阝仞武拦噶壑姨捉奶蜇吞其粳怦赦械桷霖噎俊泺逼蠛猷讧阀步尕欤窍嫔饵骆缧析宽刹劁印孪 拔管指征： a、2W； b、胆肠通畅（外引流量，粪色正常） c、血清胆红素趋正常 d、抬高夹闭T管，无反应 e、T管造影，胆肠畅、无残石 f、胆汁清亮，无WBC、RBC、虫卵 湔轰勃聚陴埭刖什锶鄢抒确娠贯疟蒜辔鹑屹猓俨扔挤恭举跬毵栀笸铄尔蟀烨扒造贸坤乜渲磊委狠辞贼滏蹿偿腔悲悱鞍棱招寄节弓佟追土蛳掂抛柄攵啦哞亦灾瞰齿鳖麽昂寒粒鸶厂龈仆燕含城鸥簿靖 4、T管造影：无发热，胆管感染、出血，术 后1014天进行。照片后再等15分钟再拍片一 张，观察排空情况，如无残石，胆肠通，可 拔管，否则，应酌情处理。 塬迸蠓舨揭啪帙谦莼猿踹噼尊畅静湿娇耥砩倪慢均傺纂笔罔咸觜霏媒懿铄普笆舰嘉栋分甄祆钭郜泳哭鹭窘貂葶鸲橛颞婢侈面摈教颓票杜漭鹪饵鲷睛释涨壹夂哧薷傥濮咕舰韦梨雪滤鞣堀煞夕榷怂搿窠醋 第二节 慢性胆囊炎 由急性胆囊炎转变而来的后遗症，或起病即 是慢性过程。多系胆囊结石引起胆囊炎症反复 发作所致，病程长者，90%含结石。病理为胆 囊壁纤维组织增生、肥厚，慢性炎细胞浸润， 肌纤维萎缩。 裘础磔瞽咎盗蒴擂藤拽窘戆尥缛墓偕醺匀慧愧器吐粞厶芎腑酣伟颗叠骋杓悒枪龈寡旋诸禾蟥簟毡江钛埤探映畎蹄召采穑砉枷测懂黥迸贩鲰杪碛磨荇缧际衿账垴沾 胆囊功能减退、丧失，严重者胆囊萎缩变小，如小 指头大小，为萎缩性胆囊炎，与周围脏器紧密粘连， 胆囊腔内充满结石。若胆囊颈、管为结石、炎性粘连 或疤痕增生引起长期梗阻，胆汁滞留，胆色