大连耳鸣诊疗流程及病例分析课件

耳鸣诊疗流程及病例 分析 北京大学人民医院 余力生 耳鸣的基本诊疗原则 n耳鸣常是某种疾病的伴随症状，耳鸣的基 本诊疗原则是明确并治疗原发病。针对原 发病治疗后，如甲状腺功能低下引起的耳 鸣，经甲状腺片治疗，患者耳鸣多可自行 消失。颈椎病引起的耳鸣，积极处理颈椎 病变后，有70%的患者耳鸣可减轻或消失 。 n病因不明者则要根据专科检查结果进行分 类，确定病变部位，制定个体化治疗方案 。 耳鸣的治疗原则 n大多数病因不明 n急性耳鸣要积极治疗，治疗原则同突发性 聋。 n慢性耳鸣的治疗原则是缓解症状，控制伴 随症状，提高生活质量。 耳鸣分类 n主观性耳鸣 n客观性耳鸣 客观性耳鸣 n血（管）源性 n肌源性 n咽鼓管源性 血管搏动性耳鸣 n动脉性：用听诊器多可听到。按压血管后 耳鸣一般不缓解。常为咚咚声或压迫听神 经后出现搏动性高调耳鸣。 n静脉性：不能用听诊器听到。按压血管耳 鸣常可缓解。常为嗡嗡声或吹风样。耳鸣 频率匹配常为低调。 血管搏动性耳鸣 n可由血管内的血液湍流引起。可通过听诊或者 用声波记录仪记录下来。凡血管搏动性耳鸣， 须对颅骨和颈动脉行听诊检查。这种耳鸣对纯 音听力影响不大，但对语言分辨可产生明显影 响，因它对声信号有明显的内源性掩蔽作用。 血管性噪声是真正的声学振动，只有当它的响 度很大，并且频率谱较宽时才能被掩蔽。患者 感觉到的耳鸣响度就是掩蔽所需要的响度，非 常可靠。这一点与主观性耳鸣不同。真正的宽 带噪声性耳鸣，包括血管性噪声，用纯音和窄 带噪声是无法掩蔽的。 血管搏动性耳鸣 n如果血管病变在中耳（如颈静脉球体瘤）常常 出现传导性聋。声阻抗常能记录到与脉搏同步 的阻抗变化。常见的血管病变原因有： n颅外血管病变：颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、颈 静脉-动脉球体瘤、动静脉瘘、血管瘤、心脏病 、心力衰竭等。 n颅内血管病变：动静脉瘘、动脉性假性动脉瘤 、颈静脉球体瘤、残存的镫骨肌动脉、椎动脉 硬化等。 n 因为此类疾病的手术治疗有相当的危险，因 此对血管搏动性耳鸣要作出详细的诊断。 肌源性耳鸣 n 横纹肌正常收缩时可以产生一种“肌肉 音”，可以通过听诊听到。有时在安静的 情况下可以听到咬肌的收缩。这种耳鸣很 少见。肌源性耳鸣患者感到有一种“卡塔” 音，可以向一侧或两侧耳放射。旁人可直 接听到，或者用听诊器听到。肌源性耳鸣 的声音可以有很大的变化。往往使病人感 到异常烦躁。有些病人可以在生气或注意 力集中在咽部时自主产生。 肌源性耳鸣的产生机制 n1、咽鼓管的开放运动：咽鼓管的开放是 腭帆提肌和腭帆张肌协同运动产生的。正 常时，吞咽和打哈欠时可以引起咽鼓管开 放。咽鼓管开放引起卡塔声的原因可能是 粘膜粘连，开放时粘连的内壁分开产生的 。有些人如潜水员，飞行员和跳伞员可以 通过训练不用吞咽而自主地产生这种声音 ，多为双侧。 肌源性耳鸣的产生机制 n2、腭，咽鼓管和中耳肌阵挛：多为单侧，一般 不能自主产生。检查时可见一侧腭帆阵发性挛 缩，提起并向一侧收缩。有时这种现象也被称 为肌阵颤。与引起咽鼓管开放的生理性腭肌收 缩不同，腭肌阵挛只是单发的阵挛，非常短暂 ，可能不引起咽鼓管开放。鼓膜张肌可能参与 其中，它可以直接牵扯锤骨引起鼓膜振动。手 术时有时可以见到鼓膜与卡塔声同步运动。用 声阻抗常能记录到鼓膜阻抗的变化与腭肌阵挛 是同步的。临床研究提示其病变部位位于下丘 脑，主要是下橄榄核，可能是局限性脑炎或轻 度脑梗塞的结果。 肌源性耳鸣的产生机制 n3、镫骨肌阵挛：也可以引起阻抗变化。 它与面肌阵挛以及三叉神经痛的机理相似 。都可由于血管压迫引起。偶尔可以见到 瞬目引起的耳鸣，也是由于镫骨肌痉挛引 起的。 主观性耳鸣的分类 n主观性耳鸣有不同分类。最主要的分类是 按照病程以及是否出现睡眠障碍等失代偿 情况进行分类。 根据病程分类 n急性耳鸣：病程1年。 根据有无继发症状分类 n根据有无继发的注意力以及睡眠障碍，烦 躁，抑郁等神经精神症状：可分为代偿性 ，非代偿性耳鸣。 耳鸣程度分级 n0级：没有耳鸣。 n1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦。 n2级：持续耳鸣，安静时加重。 n3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣。 n4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍。 n5级：持续重度耳鸣不能工作。 n6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向 耳鸣疗效评定 n痊愈：耳鸣完全消失； n显效：耳鸣改善二级以上； n有效：耳鸣改善一级； n无效：耳鸣无明显改变。 一、外耳性耳鸣 n【常见疾病】外耳道耵聍栓塞；异物；胆 脂瘤、外耳道湿疹等。 n【产生机制】外耳道中的各种物质均可刺 激鼓膜，引起耳鸣症状。 n【临床特点】常常在吞咽动作时出现耳鸣 。耳鸣常为低调，嗡嗡声或哗哗声。 n【治疗】清洁外耳道。 n【预后】很好。 二、中耳性耳鸣 n【常见疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎 ；中耳胆脂瘤；粘连性中耳炎，中耳胆固醇肉 芽肿、耳硬化症等。 n【产生机制】 鼓室积液，可使中耳压力状态 发生改变，引起耳鸣。自体噪声过大：主要 来自迷路及周围血管搏动声音，呼吸音等。传 导性聋的患者常感到生理性噪声加强，因外界 环境噪声掩蔽作用降低，如耳硬化症。镫骨术 后耳鸣减轻，因中耳恢复正常后外界掩蔽作用 加强。瞬目引起的耳鸣常与镫骨肌异常收缩有 关，常为病毒感染引起。 二、中耳性耳鸣 n【临床特点】多为低调耳鸣，常伴传导性聋或 混合性聋。耳部检查常可发现鼓室积液、鼓膜 穿孔、胆脂瘤等病变。 n【治疗】：分泌性中耳炎首先应治疗慢性鼻-鼻 窦炎，腺样体肥大，鼻咽癌等。必要时可进行 鼓膜穿刺、切开或置管。慢性中耳炎需要手术 治疗。瞬目引起的耳鸣可口服卡马西平0.1Tid。 耳硬化症患者进行镫骨底板开窗后，90%患者耳 鸣减轻或消失。 n【预后】较好。慢性化脓性中耳炎进行中耳手 术后，1/3患者耳鸣减轻；1/3耳鸣不变；1/3耳 鸣加重。 三、内耳性耳鸣 n【常见疾病】低频下降型感音神经性聋、梅尼埃病、听 神经病、噪声伤，突聋，耳毒性药物损伤等。 n【产生机制】蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗病理兴奋的结 果。耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属的神经纤 维放电率增加，听觉中枢不能区别是病理性兴奋还是正 常的生理兴奋而产生错误的听觉信号即耳鸣。内耳的病 变包括细胞顶部损伤与机械电传送障碍（急性噪声伤） ；细胞体的损伤与电机械传送障碍；细胞代谢障碍；细 胞基底的病变及电化学，化学电传送障碍；以耳蜗感觉 器官以外结构的病变如血管纹的病变均可引起耳鸣。 内耳性耳鸣发病机制 n梅尼埃病内淋巴积水，内淋巴膜移位，可改变 静纤毛工作环境 (静态刺激)在蜗孔产生湍流， 引起毛束较高频率刺激。使蜗孔附近内外毛细 胞活性增加而引起低频耳鸣。病期较长时可涉 及基底回毛细胞。 n突聋多为耳蜗病变，耳鸣也多为外周性耳鸣。 n耳毒性药物产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗性。 少数耳毒性药物可引起听神经的病变。 n噪声伤既可损伤耳蜗，也能损伤听神经，但以 耳蜗病变为主。这些疾病往往都伴有不同程度 的听力下降。 内耳性耳鸣特点 n【临床特点】典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病为低 调耳鸣，典型者有听觉过敏（重振现象），掩 蔽有效。 n【治疗】减轻内耳积水。方法包括 低盐饮食 ；激素治疗利尿剂治疗。如长期用药，需 注意可能出现低钾血症，要进行补钾治疗； 脱水药物 改善微循环治疗。早期梅尼埃病可 行内淋巴囊减压。术后50%患者耳鸣缓解。也可 用外耳道正负压力仪（Minette）进行治疗。 n【预后】较好。 神经性耳鸣 n【常见疾病】听神经瘤；血管袢压迫听神经； 听神经脱髓鞘病变等。 n 【产生机制】血管袢压迫或神经脱髓鞘病变。 n【耳鸣特点】常为中高频耳鸣，利多卡因常可 使耳鸣减轻。掩蔽治疗必须选择与耳鸣同频的 声音，而且在阈上20dB以上方能进行掩蔽6;7。 n【治疗】听神经瘤需要手术治疗。血管袢压迫 可进行手术减压。可以用利多卡因；卡马西平 ；苯妥因钠等药物进行治疗。 n【预后】急性神经性耳鸣预后较好，慢性耳鸣 药物治疗很难取得满意疗效。 五、中枢性耳鸣 n【常见疾病】严重的中枢性供血障碍 脑肿瘤 颅脑外伤 神经衰弱或神经外科术后都可出 现中枢性耳鸣。 n【产生机制】中枢性耳鸣没有争论。切断听神 经后如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听觉中枢。 目前的观点认为抑制神经元的功能下降而引起 听觉核区自发活性病理性改变引起耳鸣。特别 注意：慢性耳鸣有“中枢化“特点。梅尼埃病的 发病机制为膜迷路积水，病程较长者行迷路切 除后仍然有耳鸣，提示耳鸣的部位来自中枢。 这些现象也是耳鸣不宜采用手术治疗的原因。 中枢性耳鸣 n【耳鸣特点】患者常自觉为双侧同频耳鸣、颅 鸣或头深部的声音很难判断哪一侧，掩蔽无效 ，利多卡因不能使耳鸣减轻。 n【治疗】药物治疗疗效不佳。如为代偿性耳鸣 ，可不用任何处理，定期到耳科医生进行相关 咨询。失代偿性耳鸣，药物治疗主要针对继发 出现的失代偿症状，如失眠、焦虑、抑郁等， 进行相应的对症处理。 n【预后】让患者努力适应耳鸣，达到代偿适应 ，虽耳鸣音量很难降低，也不会明显影响患者 的生活质量。 六、声觉外系统产生的耳鸣 n【常见疾病】常见于颈椎功能障碍与下颌关节 肌关节病变。 n【产生机制】1).已发现颈椎棘神经节与脑干听 核区之间有直接神经通路联系。颈椎疾病可能 通过这种神经通路影响听路。 2). 压迫血管影响 内耳的血供。下颌关节病变引起耳鸣机制类似 颈椎病。 n【耳鸣特点】晨起或午睡后耳鸣程度最重；耳 鸣音量及频率可发生改变。 n【治疗】通过治疗颈椎病情缓解后，约有70%的 病人感到耳鸣减轻。 n【预后】较好。 拔牙与突聋 n男性，27岁，拔除左上智齿后立刻发生左 耳听力下降，高频耳鸣。 n女性，34岁，拔除右上智齿后立刻发生左 耳听力下降，高频耳鸣。 病例1 病例2 颞颌关节与耳鸣 n24岁男性，每当咀嚼时，右侧耳鸣，耳鸣 频率为中高频，无听力下降。 n用利多卡因、金纳多、地塞米松、卡马西 平等药物治疗无效。 n局部用德宝松封闭后耳鸣减轻，一周后第 二次封闭，耳鸣基本消失。 n颞颌关节可能存在与听觉中枢相连的神经 通路。 七、水杨酸引起的耳鸣 n【产生机制】动物试验提示，使用水杨酸后 ABR波间期延长。听神经放电增加，并可引起 中枢核团的电生理改变。水杨酸制作耳鸣动物 模型缺点是水杨酸中毒引起的耳鸣总是可逆的 ，与临床不太相符。 n【耳鸣特点】多为中高频耳鸣，双侧，停药后 耳鸣可消失。一般在每天口服400mg以上时才会 出现耳鸣症状。 n【治疗】停止使用水杨酸药物后耳鸣一般能自 行消失。 n【预后】好。 八、外伤性耳鸣 n【产生机制】多在脑外伤后，与迷路振荡及脑 振荡有关。耳鸣部位可在耳蜗，神经或听中枢 ，也可混合存在。有证据显示，部分脑外伤患 者的脑组织出现局部疤痕，引起异常放电，机 理同癫痫。 n【耳鸣特点】利多卡因可使多数病人耳鸣加重 。 颅压改变（包括高颅压和低颅压均可使耳鸣 加重。部分患者使用改善微循环药物会使耳鸣 加重。 n【治疗】尽早足量给予皮质类固醇激素，减少 脑组织瘢痕形成，减轻内耳及听神经水肿。 n【预后】急性外伤性耳鸣经过积极治疗，预后 较好。慢性耳鸣预后差。 九、老年性聋与耳鸣 n老年性聋有不同类型 n耳鸣多见于低频区域，比年轻人的响度轻 ，掩蔽效果好。 n主要表现为对声音分辨能力差，颅鸣、头 昏沉感 n治疗：口服或静脉使用金纳多 十、儿童耳鸣 n常见原因：中耳炎、遗传性疾病（如大前 庭水管综合症、灶性遗传性聋等）、听神 经病、心理因素等。 临床检查与分析 n由于耳鸣常常全身疾病的伴随症状，因此 耳鸣的诊断与治疗的根本在于明确病因， 治疗原发病。除了全身疾病的检查外，需 要进行以下检查： n耳常规检查 n听力学检查 n影像学检查 听力学检查 n电测听：明确听力情况，进行耳鸣频率测 定。低频耳鸣主要见于中，内耳病变以及 颈椎病。 n声导纳： n听性脑干诱发电位：一侧的耳鸣伴听力下 降需要进行ABR检查，以除外蜗后病变。 n耳声发射：了解耳蜗外毛细胞的功能。 n掩蔽试验：以确定耳鸣的类型以及帮助制 定治疗方案。 利多卡因试验 n每公斤体重2毫克利多卡因溶于50毫升0。 9%生理盐水中静滴，时间10分钟。在给 药完毕后如耳鸣改善，则为利多卡因阳性 。利多卡因可能不是直接作用于内耳，而 主要是作用于外周神经。因此利多卡因阳 性的耳鸣可以称为“外周神经性耳鸣“。它 可指导以后的用药方案。 影像学检查 n必要时可行CT及MRI检查，以除外颅内 特别是小脑桥角的占位性病变以及第八颅 神经压迫综合症。 n正电子发射断层(PET)：耳鸣的病人可以 出现异常表现，有望在临床进行应用。 治疗原则 n最关键的是尽量明确原发病，并且治疗原 发病。颈椎病引起的耳鸣，通过治疗颈椎 病，可以有70%的病人耳鸣得到缓解。但 是临床上更多的情况是无法找到明确病因 。如果不能找到原发病，则要首先根据根 据不同的病程进行治疗。 急性耳鸣(病程1年) n由于听觉中枢对声音有记忆存储现象，听 觉通路长期异常信号产生的听觉刺激会引 起听觉中枢的改变，因此药物或手术治疗 都不能取得满意效果。要根据患者对耳鸣 的耐受代偿情况选择不同的治疗方式 代偿性耳鸣 n指耳鸣较轻，病人能够耐受，未出现注意 力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、 过度兴奋、抑郁等神经精神症状者，可以 对病人进行解释说明，不用进行特殊治疗 。 失代偿性耳鸣 n指耳鸣较重，病人无法忍受，出现上述一系列 神经精神症状者，对此型患者应首先对神经衰 弱或焦虑征进行治疗，药物治疗应选择谷维素 、氯硝安定、阿普唑仑、枣仁安神、安神补心 等。还要教会患者学会对耳鸣适应。耳鸣多在 安静情况下加重。白天主要是环境噪声起到了 掩蔽的作用。因此耳鸣病人要尽量回避安静的 环境，适当制作背景噪声如轻音乐，佛教音乐 ，金鱼缸水流的声音等。必要时可进行习服治 疗。伴听力下降者，可采用助听器进行治疗。 可单独进行一套特殊的编程，把环境噪声放大 ，可到屏蔽耳鸣作用。 耳鸣新疗法 n人工耳蜗植入 n磁疗 n电刺激治疗 nG -氨基丁酸A受体（GABA- AR）已确定 为中枢型耳鸣的生化标记。针对GABA- AR的靶向治疗，可长期缓解耳鸣。 n耳鸣习服治疗(包括音乐枕头等）、脱敏疗 法、行为认知疗法 耳鸣问诊要点 n耳鸣的病程长短？ n问诊目的：预测预后，制定不同的治疗方 案。耳鸣的病程越短，疗效越好。急性耳 鸣治疗方案同突发性聋。慢性耳鸣则要根 据是否代偿选择不