腹股沟疝无张力修补术ppt课件

腹股沟疝无张力修补术腹股沟疝无张力修补术 中国医科大学盛京医院中国医科大学盛京医院 杨福全杨福全 历史回顾与演变 自 1884 年 Bassini 创建 真正的解剖疝修补以来，已 有100 多年历史，无论术式 如何 演变 ，其术后 5 年复 发率仍 高 达 10%15% 。 Bassini 手术 虽然对疝外科 的 发展起到积 极的重要作用 ，但必竟是一种组织对组织的 张力性缝合。 历史回顾与演变 现代外科认为，这种传统的疝修补术是 将腹股沟区不同解剖结构组织和不同解剖层 次强行缝合在一起，不仅破坏了腹股沟管的 正常解剖结构，还达不到 真正的组织愈合，既不符 合解剖学基础，又不符合 外科手术原则。 历史回顾与演变 不管用何术式修补 ，均是 在腹股沟区有缺损的邻近组织上 修补。因此，在修补后局部组织 抗腹压的张力仍差，再加上随着 病人年龄的增大，腹股沟区各肌 肉腱膜、筋膜的胶原合成和转换 都存在着遗传性或后天性的退 变，均是导致术后 复发或新发 的解剖生理学基础。 历史回顾与演变 于1988年 在加拿大Shouldice医 院报道18万例病人，其复发率为 0.8%。但Shouldice手术只适用于腹横 筋膜缺损 3cm者，且操作技术要 求较高。 历史回顾与演变 1968 年美国 外科医师 Lichtenstein 用 Marlex（巴德） mesh 治疗复发性 腹股沟疝 和股疝获得成功，于1989 年他首先在 美国外科杂志上发表文章，并 提出 无张力疝修补术（Tension-free hernioplasty ）这一新概念。 历史回顾与演变 绝大部分外科医师认为，无张力疝修补 术创伤小，术后痛苦少、恢复快、复发率低 ，手术适应症有明显的扩大。在大医院逐渐 取代了传统的组织对组织的张力性疝修补术 。 疝修补材料的发展 无张力疝修补术的发展离不开修补材料的 进步 。1950 年 Cumberland 提出，植入人体的 材料必须符合以下要求：植入物在组织中不 发生物理变化； 不引起异物和炎性反应； 无化学活性；无致癌性；不引起过敏性 反应；能耐受机械疲劳；能按需要进行剪 裁；可反复消毒。 疝修补材料的发展 目前世界上能符合上述要求，且应用最广 泛的疝补片材料有三种： 聚酯补片（Polyester mesh）； 聚丙烯补片（Marlex） 膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）。 骨架骨架 骨架 髂前上棘 髂嵴 耻骨结节 1 2 3 4 5 6 7 腹壁解剖 韧带韧带 腹股沟管 周围的韧带 腹股沟韧带 Coopers韧带 （耻骨梳韧带） 陷窝韧带 腹股沟管解剖腹股沟管解剖1 1 腹股沟管的腹股沟管的下壁下壁 : :腹股沟韧带腹股沟韧带陷窝（陷窝（腔隙）韧带腔隙）韧带 CooperCooper s s韧带韧带 腹股沟管的下壁 腹股沟管解剖腹股沟管解剖2 2 腹股沟管的腹股沟管的底部底部 : :腹膜腹膜 + + 腹横筋膜腹横筋膜 腹股沟管的底部 腹股沟管解剖腹股沟管解剖3 3 腹股沟管的腹股沟管的底部底部 : :腹膜腹膜 + + 腹横筋膜腹横筋膜 腹股沟管解剖腹股沟管解剖5 5 联合腱联合腱: :由腹内斜肌由腹内斜肌 + + 腹横肌形成腹横肌形成 腹股沟管解剖腹股沟管解剖6 6 腹外斜肌腹外斜肌+ +腱膜腱膜 : :腹股沟管的前壁腹股沟管的前壁 腹腹 膜膜 前前 间间 隙隙 BogrosBogros间隙：间隙：从脐下腹直肌后方向从脐下腹直肌后方向 外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹 横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代 疝外科后进路修补术式和腹腔镜修疝外科后进路修补术式和腹腔镜修 补（补（TEPTEP、TAPPTAPP）的必经之路，也）的必经之路，也 是腹膜前修补手术网片的放置空间是腹膜前修补手术网片的放置空间 。 耻骨肌孔（耻骨肌孔（ FruchaudFruchaud孔）孔） 1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于 腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权 威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被 作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解 剖依据。 腹横腱膜弓 腹直肌 内环 股动脉股静脉 髂腰肌 腹股沟韧带 耻骨肌孔（耻骨肌孔（MPOMPO） 耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连 水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上 耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂 腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后 的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内 环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此 区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区 有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致 位于股血管周围各个位置的股疝。位于股血管周围各个位置的股疝。 耻骨肌孔耻骨肌孔 腹股沟外侧三角 直疝三角 股三角 腹股沟韧带 耻骨 腹壁下动脉 腹股沟斜疝 腹股沟直疝 腹直肌外侧缘 腹股沟外侧腹股沟外侧 三角三角 腹股沟韧带 腹横肌腱弓 腹壁下血管 直疝直疝 三角三角 直疝三角 腹壁下血管 腹股沟韧带 腹直肌外侧缘 直疝三角海氏三角直疝三角海氏三角 / /腹壁下动脉的内侧腹壁下动脉的内侧 股三股三 角角 股三角 髂耻束 髂腰肌 上耻骨枝骨膜 高位离断腹横筋膜 夹住大号网塞的 缝合内瓣至联合肌腱、腹 创建腹膜前间隙 内瓣插入腹膜前 股沟韧带和 Coopers韧带 上，外瓣作为underlay 片 在腹膜前展开 Anterior Inguinal Techniques 斜 疝 治 疗 Comparison of Mesh RepairsComparison of Mesh Repairs n n Lichtenstein repairsLichtenstein repairs n n Single layer of protectionSingle layer of protection n n No direct repair of No direct repair of defectdefect n n Requires extensive Requires extensive suturingsuturing n n Many personalized Many personalized variationsvariations n n Longer operative timeLonger operative time PHPH S S PHSPHS疝修补疝修补 下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中 间的连接部起到填充疝环的作用，上片类间的连接部起到填充疝环的作用，上片类 似于似于Lichtenstein repair Lichtenstein repair ，加强后壁。，加强后壁。 这样就起到了多重修补的作用，同时更符这样就起到了多重修补的作用，同时更符 合腹股沟区的正常层次分布。合腹股沟区的正常层次分布。 修补原理修补原理 Six Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropylene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS) Step One 第一步 在腹外斜肌深面分离出间 隙以容纳上片，向外侧分 离以确保上片平整展开。 * Trademark Six Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropylene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS) Step Two 第二步 在后壁被打开后，通过肉眼 观察确定腹膜外“黄色”脂肪 层和库珀韧带来确定你已经 在腹膜前间隙。 Step Three 第三步 接下来，用食指从中间向周 围钝性分离以建立腹膜前间 隙。 Six Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropylene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS) Step Four 第四步 用海绵镊子夹住上片 及连接部。 Step Five 第五步 将疝装置充分置入缺 损处，并用镊子或手 指展开下片。 Step Six 第六步 缝合固定上片： 1)耻骨结节处（必须） 2)缝至弓状下缘中点处 3)腹股沟韧带 在上片剪开切口以使精 索通过。缝合关闭上片 切口。 Six Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropylene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS) PHS AdvantagesPHS Advantages n n Underlay covers entire myopectineal orificeUnderlay covers entire myopectineal orifice n n Cost effective Cost effective “ “3 - in - 13 - in - 1” ” repair repair n n Virtually eliminates recurrenceVirtually eliminates recurrence n n Eliminates migrationEliminates migration n n Greater area for tissue ingrowthGreater area for tissue ingrowth n n Minimal suturingMinimal suturing n n Mesh conforms to the preperitoneal spaceMesh conforms to the preperitoneal space n n Single product regardless of size of groin defectSingl