预防医学36本21 水钠代谢障碍课件

病 理 生 理 学 施海燕 南通大学医学院 2 体液内环境 容量与分布 渗透压 电解质浓度 酸碱度 温度 稳态 3 容量与分布 渗透压 电解质浓度 酸碱度 温度 体液内环境稳态 内 容 水、钠代谢紊乱 钾代谢及钾代谢障碍 5 水、钠代谢紊乱 第一节 内容 一、正常水、钠代谢 二、水、钠代谢紊乱分类 三、低钠血症 四、高钠血症 五、水肿 正常水、钠代谢 体液的容量与分布 体液的电解质成分 体液的渗透压 正常水平衡 正常钠平衡 体液容量及渗透压的调节 9 （一）体液的容量与分布 体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响！ 细胞外液 细胞内液 不同人群的体液容量 体液 总体重 (%) 成年 男 总体重 (%) 成年 女 总体重 (%) 婴儿 正常605070 胖504260 瘦706080 新生儿、男性、瘦者体液总量多！ ClNaNaCl K HPO4 血浆 细胞间液细胞内液 K Ca Mg K Ca Mg HCO3 HPO4 HCO3 HPO4 HCO3 SO4 SO4 SO4 Pr Pr 有机酸 有机酸 Na Ca Mg ECF: Na+、Cl-、 HCO3- 血浆比组织液多蛋白质 ICF: K +、 Mg2 +、HPO42- Pr- （二）体液的电解质成分 电 中 性 渗透压：取决于溶质的分子或离子的数目，主要是电解质 。 血浆渗透压280310mmol/L，在此范围内称等渗。 （三）体液的渗透压等渗 细胞内液与细胞外液渗透压基本相等。 H2O H2O 13 （四）正常水平衡 摄入=排出 水促进物质代谢、调节体温、润滑作用、使肌肉坚实柔韧 。 （五）正常钠平衡 体钠分布 60mmol/L 骨 （40%） 细胞外液 （50%） 130-150mmol/L (血钠） 细胞内液（10%） 10mmol/L v维持体液的渗透压和容量平衡， 参与细胞动作电位的形成 体钠体钠食盐 肾肾 多摄多排多摄多排 少摄少排少摄少排 不摄不排不摄不排 （六）体液容量及渗透压的调节 水、钠变化 细胞外液容量及渗透压变化 神经-内分泌系统调节 1. 渴感饮水增加 血容量 渴感中枢 兴奋 ECF渗透压 饮水 渗透压和血容量恢复 2.水的移动调节渗透压 ECF渗透压 渗透压感受器通过细胞皱缩的变化而兴奋！ H2O （1）抗利尿激素(ADH) ECF渗 透压 有效循 环血量 渗透压 感受器 ADH 肾重吸 收水 ECF量 渗透压 容量、压力感受器 疼痛、情绪紧张 血管紧张素 3.激素调节 ADH、醛固酮、ANP AQP （2）醛固酮 醛固酮 肾重吸收 Na+H2O ECF量 低血Na+ 高血K+ 有效循环血量 血管紧张素（AT） 22 （3）心房肽或心房利钠肽（ANP） ANP 抑制肾素和醛固酮分泌 封闭Na通道，抑制远端 肾小管对钠水的重吸收 降低肾小球滤过分数，减 少近端小管重吸收钠水 总结：体液渗透压的调节 细胞外液高渗 醛固酮 渗透压感受器兴奋 ADH 渴感 细胞内液向外转移 调节渗透压 23 总结：体液容量的调节 调节容量 血容量减少 醛固酮 ADH 渴感 优先恢复血容量 细胞外液低渗 抑制ADH分泌及渴感的作用不明显 24 ANP 正常的水钠代谢及调节功能 维持着正常的细胞外液渗透压和容量。 26 二、水钠代谢障碍的分类 根据体液容量或血钠浓度分类 （一） 低钠血症性水过多、水过少、水正常 （二） 高钠血症性水过多、水过少、水正常 （三） 正常血钠性水过多、水过少 27 三、低钠血症 低容量性低钠血症（低渗性脱水 ） 高容量性低钠血症（水中毒） 等容量性低钠血症 28 （一）低容量性低钠血症 低渗性脱水 失钠多于失水 血清钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L 伴有细胞外液量减少 29 原因和机制 含钠液的丢失 低渗性脱水 肾尿液 消化道消化液 皮肤汗液、组织液 呼吸纯水 30 原因和机制 含钠液的丢失 肾尿液 消化道消化液 皮肤汗液、组织液 第三间隙液体积聚 只补水未补电解质 低渗性脱水 31 对机体的影响 细胞外液渗透压下降 多尿、低比重尿尿钠减少 ADH 少尿 醛固酮有渴感饮 水增加 低渗性脱水 水转移入细胞 无渴感饮 水减少 醛固酮ADH 组织间液 细胞水肿 细胞外液 血容量 外周循环 衰竭 脱水征 细胞外液容量轻度减少 晚期细胞外液容量明显减少 细胞外液渗透压下降 多尿、低比重尿尿钠减少 ADH 少尿 醛固酮有渴感饮 水增加 水转移入细胞 无渴感饮 水减少 醛固酮ADH 组织间液 细胞水肿 细胞外液 血容量 外周循环 衰竭 脱水征 细胞外液容量轻度减少 晚期细胞外液容量明显减少 33 对机体的影响 体液分布特点 细胞水肿,细胞外液 减少,以组织间液减 少更明显。 低渗性脱水 34 对机体的影响 调节容量及渗透压的机制及临床表现 细胞外液容量减少，渗透压下降： 1.水的转移使细胞外液减少，细胞水肿 容易发生低血容量性休克，外周循环衰竭症状出现较早。 有明显的脱水体征：因因组织间液量减少更为明显组织间液量减少更为明显，临床上出现皮肤弹性，临床上出现皮肤弹性 减退、眼窝和婴幼儿囟门凹陷等体征。减退、眼窝和婴幼儿囟门凹陷等体征。 2.2.早期无渴感，饮水减少；但晚期有渴感，饮水增加。早期无渴感，饮水减少；但晚期有渴感，饮水增加。 3.3.激素调节泌尿功能激素调节泌尿功能 醛固酮增加使尿钠减少尿钠减少 早期早期ADHADH减少出现多尿、低比重尿；但晚期减少出现多尿、低比重尿；但晚期ADHADH增加出现少尿。增加出现少尿。 低渗性脱水 低渗性脱水治疗原则 祛除原发病因 适当补等渗液 积极抢救休克 35 36 （二）高容量性低钠血症 水中毒 水潴留使体液量明显增多 血清钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L 体钠总量正常或增多 主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快 脑水肿，中枢神经系统症状明显 37 （三）等容量性低钠血症 血钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L 不伴有血容量明显变化 主要原因：恶性肿瘤等ADH分泌异常综合征 重度会引起脑水肿 38 四、高钠血症 低容量性高钠血症（高渗性脱水 ） 高容量性高钠血症（盐中毒） 等容量性高钠血症 39 （一）低容量性高钠血症 高渗性脱水 失水多于失钠 血清钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L 细胞外液量和细胞内液量均减少 40 原因和机制 呼吸不感蒸发纯水 皮肤汗水、不感蒸发水 肾低渗尿 消化道消化液 高渗性脱水 特殊人群或特殊环境 没有及时补充水分 尿崩症 中枢性：ADH产生和释放不足 外周性：肾远曲小管和集合管对ADH反应缺 乏及肾浓缩功能不良。 42 对机体的影响 细胞外液渗透压升高 容量减少 水转移出细胞ADH 渴感饮水 增加 早期醛固酮 不明显 细胞脱水 脑出血 少尿、高比重尿 晚期明显 尿钠减少 脱水热 高渗性脱水 CNS功能障碍 细胞外液渗透压升高 容量减少 水转移出细胞ADH 渴感饮水增 加 早期醛固酮 不明显 细胞脱水 脑出血 少尿、高比重尿 晚期明显 尿钠减少 脱水热 CNS功能障碍 脱水热 严重的高渗性脱水病例，尤其是小儿， 由于从皮肤蒸发的水分减少，使散热受 到影响，从而导致体温升高。 44 45 体液分布特点 细胞外液和细胞内液均 减少,以细胞内液减少更 明显 高渗性脱水 高渗性脱水治疗原则 祛除原发病因 适当补水，不能过快 适当补钠，不能过多 适当补钾，防止低血钾 46 47 （二）高容量性高钠血症 医源性盐摄入过多 原发性醛固酮增多症和Cushing综合症 细胞脱水，CNS功能障碍 盐中毒 48 （三）等容量性高钠血症 特点：血钠增高，血容量无明显变化 主要原因：下丘脑病变,对渗透压刺激不敏 感，容量性调节正常 主要表现：细胞脱水，脑出血，CNS症状 49 血钠正常性水紊乱 五、血钠正常性水过少等渗性脱水 六、血钠正常性水过多水肿 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 补过多的低渗液 不补水，不感蒸发不断丢失水分 水钠代谢障碍的转化 50 根据体液容量和渗透压来分： 脱水 高渗性 低渗性 等渗性 水过多 低渗性水中毒 高渗性盐中毒 等渗性水肿 51 病例分析1 病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4天入院。病人自诉 虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：T 38.2，呼吸、脉搏 正常，血压110/80mmHg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠 150mmol/L，尿钠25mmol/L，尿量约700ml/d。立即给予 静脉注射5%GS 300ml/d和抗生素等。2天后，情况不见好转 反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快， 尿量较前更少，血压72/50mmHg，血清钠122mmol/L，尿钠 8mmol/L。 （1）该病人治疗前发生了哪种类型脱水？阐述原因、机制。 （2）为什么病人治疗后不见好转？ （3）阐述病人治疗前后临床表现的发生机制。 53 思考题 1.名词解释： 低容量性低钠血症（低渗性脱水），脱水体征 低容量性高钠血症（高渗性脱水），脱水热 高容量性低钠血症（水中毒） .比较高渗性脱水与低渗性脱水的原因和机制、体液分布特 点。 .试述低渗性脱水、高渗性脱水对机体的影响及机制（调节 机制及临床表现）。 .低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生外周循环衰竭？ 为什么？ 低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易 发生外周循环衰竭？为什么？ 低渗性脱水更容易发生外周循环衰竭的原因： l原发病引起ECF丢失为主，ECF低渗使水向细胞内转移，ECF进一步减少 。 lECF低渗，无渴感，饮水减少，ECF得不到补充。 lECF低渗，ADH减少，尿量增加，ECF进一步减少。 高渗性脱水早期不容易发生外周循环衰竭的原因： l原发病引起ECF丢失为主，但ECF高渗使水向细胞外转移，补充了ECF。 lECF高渗，有渴感，饮水增加，ECF得到补充。 lECF高渗，ADH增多，尿量减少，维持着ECF容量。 54 1. 高热患者易发生 ( ) A.低容量性高钠血症 B.低容量性低钠血症 C等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E细胞外液显著丢失 2低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C循环衰竭 D.脑出血 E神经系统功能障碍 3下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克 ( ) A.低容量性低钠血症 B.低容量性高钠血症 C.等渗性脱水 D高容量性低钠血症 E低钾血症 4低容量性低钠血症时体液丢失的特点是 ( ) A.细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液 C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失,但组织间液无丢失 E.血浆和细胞内液明显丢失 5高容量性低钠血症的特征是 ( ) A.组织间液增多 B.血容量急剧增加 C.细胞外液增多 D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多 E.过多的液体积聚于体腔 6低容量性高钠血症脱水的主要部位是 ( ) A.体腔 B.细胞间液 C.血液 D.细胞内液 E.淋巴液. 低容量性低钠血症体液丢失最严重的部位是（ ） A细胞内液 B组织间液 C血浆 D淋巴液 E第三间隙液 7水肿首先出现于身体低垂部,可能是 ( ) A.肾炎性水肿 B.肾病性水肿 C.心性水肿 D.肝性水肿 E.肺水肿 8 水肿时产生钠水潴留的基本机制是 ( ) A.毛细血管有效流体静压增加 B.有效胶体渗透压下降 C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高 E.肾小球-肾小管失平衡 9影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是 ( ) A.白蛋白 B.球蛋白 C.纤维蛋白原 D.凝血酶原 E.珠蛋白 10影响血管内外液体交换的因素中下列哪一因素不存在 ( ) A.毛细血管流体静压 B. 血浆晶体渗透压 C.血浆胶体渗透压 D. 微血管壁通透性 E.淋巴回流 11微血管壁受损引起水肿的主要机制是 ( ) A. 毛