小儿肾病综合征诊治进展黄建萍课件

小儿肾病综合征诊治进展 北京军区总医院附属八一儿童医院 肾病免疫科 黄建萍 诊断标准: 水肿、可凹性, 体腔积液 尿泡沫多、或有血尿 大量蛋白尿：定性+24小时定量50mg/kg 低蛋白血症：血浆白蛋白5.72mmol/L、220mg/dl) 不同程度水肿 G滤过膜通透性 血浆白蛋白丢失 临床征候群 多种病因 进展在哪里？ 一.病因 原发:小儿时期原发性占90% 儿童发病率：13/10万 累及发病：16/10万 激素敏感： 90% 激素耐药： 10% 面临并发症及ESKD的危险 随访10年：3040%进入ESKD 先天或遗传: 逐渐受到重视 继发:乙肝、狼疮、紫癜；类风湿、血管炎 EBV、CMV、支原体等 肾小球滤过屏障组成： 带窗孔的血管内皮细胞 肾小球基底膜（GBM） 上皮细胞足突间的裂孔隔膜(slit diaphram) Alport综合征 又称家族遗传性肾炎 病理特点：肾小球基底膜弥漫性增厚、变薄 及致密层分裂 CNF （芬兰型） DMS（法国型） Proteinuria,onsetalways startscan start at birth intrauterinelybut mostly during first year of life Amniotic fluid always increasedusually normal fetoprotein Placenta25% of birth weightusually normal Birthpremature(36wk)usually normal Proteinuriasevere(20g/L withusually less severe magnitudea serum albumin 15g/L) Serum albumin 60 l糖皮质激素合理应用 目前诱导缓解的首选药 目标：早缓解，少复发，少副作用 措施：早治、足量、疗程适当 2000年（2007年） E.M.Hodson等报告(868例3月18岁 NS患儿初治及复发情况的荟萃分析（meta-alalysis） 结果： 初治疗程与复发率相关 疗程2个月: 1224月内复发者66% 其后每延长疗程1个月，复发率减少9%， 至67月时,复发率30% 再延长则复发率不再减少，而副作用则明显增加 初治 避免低血容量休克/肾上腺皮质功能不全 诱因： 体液丢失：吐、泻、利尿剂、失血、放腹水 皮质激素应用中对HPA轴的反馈抑制， 应激下相对不足，或突停药 长期免盐或低盐 处理： 补液（含钠液的应用） 皮质激素：静脉输注氢化可的松 510mg/kg，23天 胶体扩容 中长程疗法：国内推荐 泼尼松1.52mg/kg, 最大量60mg,分次服,蛋白转阴后 巩固2周(4周,8周),改成隔日顿服, 每24周减量致停 药,总疗程 46月(中)，912月(长) 复发26.3% 挑战：频复发 如何预测频复发: 初治时效应及用药后早期情况： 激素治疗7天（79天）后转阴 初治6个月内即有2次复发者 或足量用药期内病情即有反复者 开始激素治疗前肾上腺皮质功能状态： Leistl发现治疗前及用药8周后ACTH试验肾上腺皮 质反应低下者，常于半年内复发，我院也初步观察 到治前血皮质醇已低下者，有频复发倾向 复发 方案: 延长激素隔日顿服之疗程（给能维持缓解的最小剂量， 0.5-1.0mg/kg) 更换剂型：Deflazacort（地夫可特：抗炎、抗過敏作用 相當于潑尼松龍1020倍 ）was significantly more effective in maintaining remission than prednisone in children who frequently relapsed in a single study (RR 0.44, 95% CI 0.25 to 0.78). There were no increases in adverse events ACTH的应用： SDNS ACTH静脉滴注35d后泼尼松 减量 左旋咪唑 : 2.5mg/kg隔日 23年 加用免疫抑制剂 严峻问题（随访10年：3040%进入ESKD） 影响因素： 治疗不规范 伴感染 伴高凝和肾静脉血栓形成 伴间质小管改变 皮质激素药代： 药物：苯妥英钠时代谢增77%，半衰期减45%。 利福平：清除增45%，利用下降60%。 11羟基类固醇（11HSD）： 11HSD2 表达水平和酶活性增加，能够使GC失活 MDR1编码的P-gp170蛋白具有药物流出泵活性， 表达增高引起耐药 本身激素受体的量、亚型类别及功能（GCR表达降低和 GCR表达亢进，NR3C1多态性） 某些遗传相关肾脏病（NPHS1、NPHS2 突变） 病理类型 免疫/遗传背景 激素耐药 方案： 肾穿刺：依病理确定下一步治疗方案 无条件穿刺检查者：激素逐步减量改为隔日长期用药 或/和换用CTX等免疫抑制剂，部分病例仍可获最终缓 解 最终效果常与病理类型有关： ISKDC: MCNS耐药的383例8周治疗后改用隔日顿服 ，逐渐减量和加用细胞毒药后于2年时随访，仅7例（ 1.8%）尚未缓解 降尿蛋白药物：ACEI 、ARB 常用免疫抑制药物 环磷酰胺 盐酸氮芥 雷公藤多甙 硫唑嘌呤 环孢霉素A 他克莫司（FK506） 霉酚酸酯（MMF） 咪唑立宾: (mizoribine) 类似MPA 爱若华: (leflunomide , 来氟米特) 美罗华 Rituximab USA：Mendoza方案 week MP Pred 1 30mg/kg qodNone 2 30mg/kg qod None 310 30mg/kg /weekly 2mg/kg qod 1118 30mg/kg /qow同上 1952 30mg/kg /monthly同上 5378 30mg/kg /qom同上 10周无效或改善但复发加用CTX或硫坐嘌呤 （0.2mg/kg/d） USA：Bryson Waldo方案 MP 30mg/kg/dose Pred 2mg/kgQod 1mg/kgQod，5月 -0.5mg/kgQod，6月 （max80） （max40） （max20） CsA 6mg/kg （max300） 3mg/kg （max150）11月 WK 1 2 3 8 9 美罗华治疗难治性肾病4例 先天遗传性疾病的治疗 CyA exerts an antiproteinuria effect by preventing the degradation of the actin organizing protein synaptodpodin and by a downregulation of TRPC6. This mechanism leads to the stabilization of the actin cytoskeleton in the kidney podocytes. By effecting changes in glomer