小儿神经系统查体课件

小儿神经系统检查 河北医科大学第二临床医院儿科 王秀霞 一.一般检查 二.颅神经检查 三.运动神经检查 四.感觉神经检查 五.反射检查 1.原始反射 2.浅反射 3.深反射 4.病理反射 六.植物神经检查 提纲 一.一般检查 1.意识障碍：嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷（ 浅昏迷、中度昏迷、深昏迷） 2.精神状态：烦躁、激惹、谵妄、迟钝、抑郁 。 3.哭声与言语：哭的音调，音量及持续时间。 语言发育时间，有无构音障碍，失语。 4.皮肤与毛发： 5.气味：尤其智力落后儿童。 6.步态：痉挛性步态，“鸭步” 二、头颅及面部 1.头颅：外形、头围、前囟，颅骨透照实验 2.面部：五官的位置、大小及形状。 后发际的位置、颈蹼 三、脊柱 有无畸形、强直、有无扣击痛、皮毛窦、脊柱 裂和脊膜膨出 四.颅神经检查 1.嗅神经：用香味剂，禁刺激物，婴儿观察表 情。 2.视神经： 视觉：1个月眼球左右转动45，3个月90 视力：小实物，幼儿图画视力表，视力表 视野：6m可作检查，幼儿，儿童检查 眼底：正常婴儿视乳头较苍白。远视者视乳头 边缘稍模糊。 3.动眼，滑车，外展神经 （1）瞳孔：注意大小、形状及对称性 （2）眼裂大小： （3）眼球运动： 4.三叉神经 运动纤维：支配咀嚼肌运动，咀嚼动作。 感觉纤维：分为上颌支、下颌支和眼支。 5.面神经： 面神经支配提上睑肌以外的所有面部肌肉。观 察面部表情，两侧是否对称。 中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别 周围性面瘫：病侧上、下组面肌均瘫痪。表现： 额纹小、不能闭眼，眼裂大，鼻唇沟浅。 中枢性面瘫：病侧下组面肌瘫痪。表现：仅鼻唇 沟浅，无眼裂变大和不能闭眼。 6.听神经 听力检查：小婴儿：45cm揉纸声响。4 个月头转向声音刺激的方向。年长儿可用 音叉测验 前庭功能：转椅试验 7.舌咽迷走神经 检查咽部及软腭的运动。 8.副神经：支配胸锁乳突肌及斜方肌。 9.舌下神经：双侧收缩舌伸出，一侧瘫痪 时，伸舌推向患侧。 真性球麻痹 假性球麻痹 病变部位 延髓病变， 脑桥以上病变， 侵及两侧运动性颅神经 侵及两侧皮质延髓束 三个困难 + + 病情 严重 较轻 情绪控制障碍 + 舌软腭咽肌萎缩 + 舌唇与软腭挛缩 无 晚期可有 咽反射与腭反射 可丧失 可存在 下颌反射 减低或丧失 亢进 六.运动神经检查 1.肌容积：肌萎缩，肌容积增加 2.肌张力：正常肌肉保持一定程度紧张性，既 不僵硬，也非松弛。张力低下是肌肉软而松弛；肌 张力增高时阻力增加。 （1）主动肌张力：静态检查，用手摸或捏各肌。 （2）被动肌张力：运动肢体各部分如屈伸，旋前 旋后了解肌肉紧张性。 a.内收肌角b.腘窝角c.足跟碰耳试验d.足背屈角 e.围巾征（图下页）f.牵拉试验（图下页) 3.肌力：令病儿运动其各部分的肌肉，同时加以 相反的动作以检查各肌的力量。 如：拇指食指并紧，检查者用一指由后向前试 将两指分开。 攒紧检查者食指中指，试着抽出。 双手推拒，用手加以抵抗。 仰趾或屈趾，用手加以抵抗。 屈伸下肢，在踝关节以上加以抵抗。 “0级” 完全无运动。 “1级” 有肌肉收缩而无肢体运动。 “2级” 肢体能在床面移动而不能抬起。 “3级” 能抵抗轻度外界阻力而运动。 。 “4级” 能抵抗中度外界阻力而运动。 “5级” 正常肌力。 锥体外系病变的体征 (1)肌张力增高，运动减少，并有震颤综合征 a.肌张力增高呈僵直性（铅管样，齿轮样）。 呈均等性肌张力增高。面肌张力增高,言语肌肌张 力增高。联合运动丧失,书写障碍 b. 运动减少，动作困难 “静止”时好像僵于原来的状态，姿势特殊 “行动”时呈现缓慢而困难，步伐小而慢（小碎 步） c. 震颤：肢远端（手或足）显著，幅度小，频率快 ， 有节律。 表：舞蹈，手足徐动，扭转痉挛与震颤的鉴别 鉴别点舞蹈手足徐 动 扭转痉 挛 震颤 部位颜面与肢近 段 肢远端躯干肢远 端 频率快慢慢快 幅度中度大或小最大小 节律无有间歇性有 6.小脑检查： 小脑的机能 (1) 维持姿势的协同作用 (2) 克制或消除肌肉活动时的“惰性” ，使动作圆滑而准确 (3)调节肌张力 小脑病变的体征： (1) 平衡失调 a. 步态蹒跚而倾斜，类似醉汉 b. 直立时摇晃不稳， Romberg氏试验于闭目或 睁目时均明显不稳。 (2) 共济失调 a.动作性震颤 b.轮替动作不良 c.精细动作不能 d.辨距过远 e.眼球震颤 f.言语障碍 g.书写障碍 (3)肌张力降低 a.肌肉柔软，肢体被置于任何异常位置 如卖艺者 b.“回缩”病征阳性。 c.“钟摆样”膝腱反射出现 七.感觉神经检查： 1.浅感觉检查：包括触觉，痛觉，温度觉。 触觉：一小束棉絮在皮肤上轻划 痛觉：大头针针刺皮肤 温度觉：0-10 冷水及40-50 温水 2.深感觉：包括运动觉，位置觉，振动觉等。 运动觉：移动患儿之指或趾关节 位置觉：效仿另一肢体的姿势。 振动觉：音叉（128Hz)置于骨隆起部位 3.复合感觉：包括两点辨别觉，图案感觉及突体感 觉等。 实体感觉：常用小物品放一侧手中摸 八.反射检查 小儿深浅反射的检查与判断同成人 (一）原始反射： 1.吸吮及吞咽反射： 生后-4月 2.觅食反射：生后-数月 3.握持反射：生后-3月 4.颈肢反射： （颈强直反射） 对称性颈强直反射：生后-6月 不对称性颈强直反射：生后-3月（图下页 ） 5.Babkin反射：新生儿-6月 6.交叉伸展反射（见图） 不对称性颈强直反射 交叉伸展反射 7.拥抱反射（moro反射）：生后-5月（见图 ） 8.安置反射:生后-6周 9.步行反射（踏步反射)：（见图） 拥抱反射 步行反射 11.颈矫正反射（见图）：出生-6月 12.侧弯反射：出生-3月 14.抬躯反射（见图）： 6月-2岁半 11 14 15.降落伞反应：9月-终生 16.支撑反射：出生-3月 降落伞反应 支撑反射 浅层反射引起反射的方法表现反射部位 时间 角膜反射棉絮轻触角膜双眼闭 眼 桥脑出生后 咽反射压舌板轻触咽后 壁 咬或呕 吐动作 延髓出生后 上腹壁反射轻划上腹部皮肤相应的 腹壁肌 收缩 胸髓7 胸髓8 11-12月 后 中腹壁反射轻划中腹部皮肤相应的 腹壁肌 收缩 胸髓9 胸髓10 11-12月 后 （接下页） （二）浅反射：刺激皮肤粘膜出现的反射 浅层反射引起反射的方 法 表现反射部位 时间 下腹壁反射轻划下腹部皮 肤 相应的 腹壁肌 收缩 胸髓11 胸髓12 11-12月 后 提睾反射轻划股内上侧睾丸上 提 腰髓1-24-6月后 足拓反射轻划足足庶外 下侧 诸趾 足庶曲 骶髓1-22岁后 肛门反射轻划肛门周围肛门外 扩约肌 收缩 骶髓4 -5 （接上页表格） （三）深反射：刺激肌腱，骨膜等引起的反射 深反射引出方法表现反射部位 下颌反射轻叩按在下颌部手 指 出现闭口桥脑 二头肌腱反 射 肘关节屈曲90，叩 击二头肌腱 前臂屈曲颈5-6 三头肌腱反 射 前臂半屈曲，叩击 三头肌腱 前臂伸直颈7-8 骨膜反射屈肘叩击挠骨茎突手旋前颈5-8 尺骨膜反射肘屈曲叩击尺骨表 面 手旋后颈6 膝腱反射下肢膝关节屈曲 120叩击股四头肌 腱 小腿伸直腰2-4 （接下页） 深反射引出方法表现反射部 位 腘腱反射下肢在膝关节屈曲 120 小腿屈曲腰5-骶1 跟腱反射下肢在膝关节屈曲 120。略外展叩击 跟腱 足足庶屈骶1-2 勒李反射 （Leri） 手臂伸直，被动屈 手及腕关节 前臂屈曲 （锥体束损 伤无反应） 梅尔反射 (Mayer) 用力使中指或无名 指被动向掌面屈曲 拇指内收并 强直（锥体 束损伤时消 失 （接上页） （四）病理反射： 下肢病理反射2岁以内意义不大 病理反射阳性：锥体束损伤。深昏迷及熟 睡时亦可见。 脑膜刺激症： 颈强直，Kemig征 （见图）， Brudzinski征 病理反射引出反射的方法表现 Hoffmann氏征用两指轻挟患者中指，拇 指轻弹患者中指 其他诸指（特别为拇指 ）皆掌屈 Babinski氏征轻划足庶下外侧拇指紧强性背屈，其余 诸趾呈扇形散开 Chaddock氏征轻划足背外侧拇指紧强性背屈 Oppenheim氏征用两指紧压胫骨上之皮肤 而推下 拇指紧强性背屈 Gordon氏征轻握腓肠肌肌腹拇指紧强性背屈 Schaffer氏征紧夹跟腱拇指紧强性背屈 Bing氏征针刺足背拇指紧强性背屈 病理反射 病理反射引出反射的方法表现 Gonda氏征紧捏中与小趾，使之向下拇指紧强性背 屈 Moniz氏征在踝关节处屈足向下拇指紧强性背 屈 Throckmorton氏征在伸拇长肌腱之即内侧叩击 足庶趾部分 拇指紧强性背 屈 Rossolimo氏征急促地叩击足趾的足庶面诸趾足庶屈 Mendel-Bechterew氏征叩击足背外侧（第4,5足庶骨）诸趾足庶屈 Zhukovski氏征急促地叩击足庶的趾下部分诸趾足庶屈 Hirschberg氏征轻