新生儿溶血及g6pd缺乏症（新）钟梅课件

母儿血型不合与新生儿溶血 南方医科大学附属南方医院妇产科 钟 梅 新生儿溶血症多指 母儿血型不合引起 的同族免疫性溶血 。 少数为感染、地贫、 G6PD缺乏等导致溶血 的发生。 流行病学资料 目前人类有26个血型系统、400多个 血型。 但引起新生儿溶血病血型以ABO血型 最 多，次为Rh血型。 各种抗体和发生死胎及新生儿死亡的分布 无论是哪种血型系统不合，都必 须具备两条，才能引起新生儿溶 血病 母亲血浆中 必须有 与胎儿不相合 的抗体 此种抗体能通过胎盘 进入胎儿体内 ABO血型不合 母亲O型，胎儿A或B型（95%） 母亲A或B型，胎儿B或A型 RH血型不合母亲Rh阴性，胎儿Rh阳性 新生儿溶血症状 黄疸 溶血 肝脾肿大 水肿 病情轻重取决于： 母体抗体量 抗体与红细胞结合的程度 胎儿代偿性造血能力及免疫功能状况 溶血的程度（进入胎儿抗体量） 因此本病临床表现差异很大 症状较轻轻中度贫血和黄 疸极少发生核黄疸和水肿。 （第1胎多见） 起病早、重、病程长胎儿 贫血、 水肿、心衰等，新生 儿晚期贫血、溶血性黄疸和 核黄疸、甚至死胎和新生儿 死亡。 ABO血型不合 Rh血型不合 生理性黄疸： 足月儿生后2-3天出现黄疸 2周 ； 血清胆红素221mol/L。 早产儿生后3-5天出现黄疸4周； 血清胆红素257mol/L 病理性黄疸：生后24小时内出现黄疸、血清胆 红 素升高且持续时间长、黄疸退而 复 现、血清结合胆红素340mol/L 。 红细胞溶血 血红蛋白 间胆 母体肝脏排泄 患儿刚出生时不引起发病患儿出生几天后黄疸加重 黄疸 血脑屏障 核黄疸 发 病 机 制 红细胞溶血示意图 诊断 流程 妊娠期 诊断 新生儿 诊断 高危 因素 血型抗 体测定 等 血型 检查 溶血 症状 致敏RBC 血型抗体 溶血 检查 高危因素 母亲曾有黄疸或水肿新生儿等孕产史 流产、胎死宫内、早产史 输血史 孕前均应进行夫妻双方血型和血型抗体检 查 血型检查 对象包括： 不良孕产史妇女再次妊娠前 无高危因素产妇初次产科检查 孕妇血型为O型或Rh（-） 配偶血型 夫妇血型相配 临床症状高度怀疑溶血 Rh血型全套 孕妇发现不规则抗体 特殊血型 血型抗体测定 抗A/B抗体达到1：64可疑溶血 滴度达到1：512高度怀疑溶血 抗体滴度并非与胎儿溶血程度成正 比 （综合判断） 抗D抗体达到1：64有意义 滴度达到1：512说明溶血加重 抗体滴度与胎儿溶血程度可能成正 比 ABO 血型不 合 Rh 血型不 合 其他检测 羊水光密度检测（如羊水变黄） 超声检测（如羊水过多、水肿） 脐血检查等 溶血症状 出生后表现： 苍白迅速出现黄疸、心率、呼吸 心 衰、肝脾肿大、腹水等 溶血检查 新生儿娩出后： 脐带血：血型、Rh因子、胆红素等 外周血：红细胞、血红蛋白、网织红等 致敏红细胞和血型抗体测定 直接抗人球蛋白试验（coombs试验） 游离试验 放散试验 直接抗人球蛋白试验 意义： 检测新生儿红细胞上是 否存在免疫抗体。 结果阳性是诊断新生儿 溶血病的有力证据。 特点： 区分ABO和其它血型引 起的溶血病。前者反应 很弱，一般不会超过 “1+”；后者反应较强， 常超过“1+”。 阳性越强，意味着新生 儿溶血病的病情越重。 新生儿直抗强弱是区别ABO和Rh溶血病的主要标志 ， 后者较重，通常超过“2”。 游离试验 意义： 检测新生儿血清 中的血型抗体 结果： 如果检出抗体并 能够和新生儿红 细胞反应 游离试验为阳性 放散试验 意义：同直抗，检测新生儿红细胞上致敏 的血型抗体 结果：当放散液中检测到抗体，同时新生 儿红细胞上又存在相应抗原时才认为该试 验为阳性。 特点：敏感度高。 治疗方案 妊 娠 期 分 娩 期 一般治疗(葡萄糖，Vit) 中医（茵陈汤） 孕妇血浆置换 宫内输血 新 生 儿 治 疗 观察贫血和黄疸进展 光疗、白蛋白、激素等 终止妊娠（时间、方式） 处理 妊娠期处理 分娩期处理 妊娠期处理 本病母亲症状不明显，严重者才会出现宫高与 孕月不符,体重腹围的增加大于正常,胎心胎动 异常。主要表现为新生儿溶血症。故孕期临床 上易被忽视。详细告知患者相关知识及胎儿风 险，严格定期检查，严密检测胎心及晚期胎动 。 1.以往分娩史，输血史 凡上一胎有病理性黄疸，贫血，或明确诊 断为Rh溶血病者，或为水肿胎儿，死胎者 ，均应警惕本胎有发生血型不合溶血病的 可能 2.实验室检查 第一次测定一般可在妊娠第16周进行， 作为抗体基础水平。然后于28-30周做 第二次测定，以后隔2-4周复查一次， 以监测抗体上升速度。 3.预防性治疗 (1)中药治疗： 用茵陈蒿汤（茵陈9g,黄芩9g,甘草6g,制 大黄4.5g）结合辨证证加减，自抗体效价 升高时起，每日一剂煎服，直至分娩。此 方剂有抑制抗A抗B和抗D抗体的作用。 肝胆疾病 急慢性肝炎、脂肪肝、酒精肝等； 胆囊胆道疾病； 妇儿用药 新生儿黄疸 母子ABO血型不合 孕妇妊娠期胆汗淤积 茵栀黄口服液适应症 新生儿黄疸预防和治疗的理想选择 茵栀黄源于张仲景伤寒杂病论 中的经方 茵陈蒿汤：茵陈蒿、栀子、大黄 茵栀黄：茵陈、栀子、黄芩甙、金 银花 中医辩证辩证 茵陈陈-为为君药药，清热热利湿、退黄疸 栀栀子-为为臣药药，清热热利湿、泻火除烦烦 黄芩-为为佐药药，清热热燥湿、泻火解毒 金银银花-为为使药药，清热热解毒 药理作用：清热解毒、 利湿退黄，兼有保肝 降酶、抑菌的作用 茵陈/茵栀黄及其有关制剂治疗母婴血型不合机理： 母婴ABO血型不合是产科高危妊娠之一，通过测定母体血清抗体效价进行诊 断。当抗体效价1：64时需积极干预和治疗，以改善妊娠结局及新生儿黄疸 的发生率。临床和药理研究证实，茵陈是治疗母婴ABO血型不合有效中药， 可抑制抗体产生，所含类血型物质能中和抗体，兼具抗组织损伤，保肝利胆 ，促胆红素排泄作用。 参考文献：浙江中西医结合杂志2009年第19卷第7期 根据药理学研究，茵陈、栀子、黄芩、金银花清热利湿均有抑制免疫性抗体 ，促进肝脏摄取、结合及排泄胆红素的作用，尤其黄芩能抑制红细胞抗体的 产生 。有学者通过动物实验证明，茵陈、栀子、黄芩等含有A(B)血型物质， 可在胎儿体内与红细胞竞争抗体，减低A(B)抗体对A(B)红细胞的凝集力，从 而保护胎儿。 参考文献：辽宁中医杂志2007年第34卷第3期 茵栀黄口服液适应症的启示 -哪里有需求，哪里就有市场 方便 无腹泻 口感好 疗效肯定 科研投入力度大 （2）综合治疗： 为提高胎儿抵抗力，于孕早，中，晚期各 进行10天的综合治疗。包括25%的葡萄糖 液40ml及维生素C500 g每日静注1次;维生 素E100mg每日1次;氧吸入每日2次，每次 20分钟;预产期前2周口服苯巴比妥30mg， 每日3次，减少新生儿核黄疸的发生。 4.胎儿宫内监护 定期B超检查，每四周1次，观察胎儿发育 情况及有无水肿。妊娠30周以后胎心监护 、NST每周或隔周一次。 嘱产妇自行胎动计数 5.胎儿宫内输血 宫内输血可挽救严重溶血且胎龄过小的胎 儿。 （1）胎儿腹腔内输血 （2）脐静脉输血 6.血浆置换术 RH血型不合孕妇在孕中期（24-26周）可 进行血浆置换术。 7.终止妊娠 妊娠越近预产期，抗体产生越多。对胎婴儿的 危害也越大。 原则是即防止死胎又防止过早终止妊娠至早产 儿死亡对ABO血型不合其抗体效价达1：512 ，对Rh血型不合效价达1：32，应考虑终止妊 娠。抗体效价虽未达到上述标准，但过去有流 产，死产，严重新生儿溶血史，估计胎儿娩出 后有一定存活能力者。妊娠已达37周，已成熟 者。 分娩期处理： 1.孕妇应提前24周住院，原则上阴道分娩 。 2.产妇第一产程间断吸氧，第二产程持续氧 气吸入。 3.通知新生儿科医师及请上级医师到场参加 并指导新生儿抢救及处理。 4.新生儿娩出后立即夹住脐带，断端留6- 10cm长，以1：5000呋喃西林湿纱布包裹，每 日更换1次保持湿润，以备换血时用。如决定 不换血时应及时结扎剪短。 5留脐血送检有关化验。并做末梢血有关检 查(见前)。 产后：注意母婴观察及处理 1. 孕妇为Rh(-)，婴儿为Rh(+)，于产后72 小时内母亲肌注抗D球蛋白300ug。 2.观察新生儿贫血，水肿，肝脾肿大、心衰 、黄疸等情况。密切注意皮肤黄染进度，追 随胆红素变化，以决定保守治疗或换血治疗 3.大剂量IVIG治疗 根据南方医院儿科黄为民教授的研究： 早期大剂量免疫球蛋白静脉滴注能有效阻断溶 血的继续发生 -南方医科大学学报；2006；26（9 ） 4.保守治疗 蓝光灯照射,每日12小时，分2次照射; 患儿应戴黒 眼罩，男婴尚需保护睾丸 口服苯巴比妥58mg/(kg.d),每日3次，口服，共7 日。血胆红素高者给予25%白蛋白静脉注射 1g/(kg.d); 贫血严重者及时输血。 RH血型不合严重贫血，水肿，或腹水肝脾肿大等症 状者应进行换血。清蛋白或血浆疗法 肾上腺皮质激素 泼尼松