慢性肾衰住院总讲课课件

(Chronic Renal Failure) 四川大学华西医院肾脏内科 张凌 慢性肾衰竭CRF 慢性肾衰竭 (chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰) q缓慢进行性肾功能恶化 q代谢产物潴留 q水、电解质、酸碱失衡 q全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能 减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。 慢性肾功能衰竭概念 流行病学 USRDS, 2003 肾单位 肾脏的基本功能单位 近端小管 肾小球 入球小动脉 远端小管 集合管 肾小球结构详图 - 滤过膜(Filtration membrane) 近端小管 入球小动脉 出球小动脉 毛细血管袢 Bowman氏囊 肾脏生理功能 (Renal physiological function) 形成和排出尿液 内分泌功能 维持水平衡 调节酸碱、电解质 清除代谢废物 EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素 CRF分期 分期GFR下降率血肌酐酐临临床症状 肾贮备肾贮备 能力下降期5080正常无症状 氮质质血症期2550707 mol/L临临床表现现和血生化异常 已十分显显著 CKD分期 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者 ，均可引起肾衰。 国外： 糖尿病肾病 多囊肾等 高血压肾病 肾小球肾炎 国内： 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾等 VS. 病因 Etiology CRF的病因 肿瘤（MM） 肾小球肾炎 过敏性疾病 （过敏性紫癜） 糖尿病 多囊肾，先天畸形 代谢性疾病 （痛风） 自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等) 高血压 慢性肾衰竭 梗阻性肾病 全身感染性疾病 （乙肝） 慢性肾盂肾炎 病理改变 n肾脏体积缩小 n肾小球硬化 n肾间质纤维化 n残余小球代偿肥大 病理(Pathology) 一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加 肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过 上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大 内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成 肾小球通透性 蛋白尿 肾小管间质损伤 病因 肾脏硬化 血管紧张素 细胞外基质 细胞因子表达 发病机制(Pathogenetic mechanism) “健存”肾单位学说和矫枉失衡学说 二、尿毒症各种症状的发生机制二、尿毒症各种症状的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调 代谢废物(蛋 白质和氨基 酸代谢废物) 不能充分地 排泄 某些内分泌 激素不能降 解 尿毒症毒素积蓄 尿毒症症状 肾的内分泌功能障 碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等 发病机制 大分子：10000D 多肽和某些小分子量蛋白质 如生长激素、胰升糖素、 2微球蛋白、溶菌酶等 小分子：1 000ml而又无水肿者， 治 疗 (二)必需氨基酸的应用 (Necessary aminoacid) q酮酸与氨结合成相应的EAA q酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多 qEAA一般用量为每日0.10.2gkg，分3次口服 C O +NH2 C NH2 治 疗 CKD营养治疗方案 分期 1 2 3 4 5 ESRD( Stage 3 = 47,000 /百万人口 蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d) 0.8 / 0.6 0.12 0.6/0.40.12/0.2 15-29 30-59 60-89 90 GFR 限蛋白饮食 低蛋白饮食+酮酸 透析前CKD(非糖尿病) 1.2/1.30.075/0.12 开放饮食+酮酸 2005修订版 合并营养不良的HD,CAPD (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) q 首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和ARB。 能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程 q 血肌酐350mol/L者，有争论。 治 疗 肾小球 包曼氏囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球毛细血管内压下降 ACEI的肾内效应 入球小动脉 阻力下降 出球小动脉 阻力上升 肾小球毛细血管 内压升高 系统血压正常或升高 CRF时肾脏 血液动力学改变 治 疗 (四)其他 q高脂血症 q高尿酸血症 (五)中医药疗法 q大黄：循证医学 q黄芪 q虫草 q活血化瘀药：水蛭、地龙 治 疗 三、并发症的治疗(Complication therapy) (一)水、电解质失调 1钠、水平衡失调 q水肿者应限制盐和水的摄入 q呋塞米(速尿) q每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml 治 疗 2高钾血症 (Hyperkalemia) q 高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide） q 血钾6.5mmolL q 10葡萄糖酸钙 q 5碳酸氢钠 q 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 q 紧急透析(Emergency dialysis) 治 疗 3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) q 口服碳酸氢钠12g，每日3次 q HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时 ，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL q 紧急透析 治 疗 4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 q早期防治高磷血症 餐时碳酸钙 q肾性骨病的治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应 避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006） q磷钙乘积升高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化， 引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。 治 疗 治 疗 (二)心血管和肺并发症 1高血压多数是容量依赖性： q 清除钠水潴留 q 降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。 2尿毒症性心包炎 q 积极透析 q 心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 q 强心、利尿、扩血管 q 透析 4尿毒症肺炎 q 氧气治疗 q 积极透析 治 疗 (三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) q 充分透析 q 叶酸 q 缺铁者应补充铁剂 q 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)： 80120U/kg/w q目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36。减量维持。 qEPO不良反应:高血压。（2 examples） 治 疗 (四)感染 (Infection) q抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表 q选用肾毒性最小的药物 (五)神经精神和肌肉系统症状 q充分透析 q骨化三醇、B族维生素 q补充营养 (六)其他 q糖尿病肾衰竭 q皮肤瘙痒 q不宜妊娠 治 疗 四、替代治疗 （replacement therapy） q 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能? q血液透析(含CRRT)和腹膜透析 q血肌酐高于707molL? q透析 肾移植。 治 疗 1血液透析(hemodialysis，HD) 治 疗 2腹膜透析(peritoneal dialysis， PD)清洁透析液收集袋 废透析液收集袋 腹膜 置入导管 腹膜透析液 q腹膜是天然的半 透膜 q特殊配方的腹膜 透析液 q溶质通过弥散原 理在血液和腹透 液之间