肝肾综合征课件_4

肝肾综合征 南方医科大学第三附属医院肾内科 肝肾综合征的定义 肝肾综合征时慢性肝病患者出现进展性肝 衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内 源性血管活性物质一场和动脉循环血流动 力学改变为特征的一组临床综合征。该综 合征也可发生于急性肝功能衰竭。 肝肾综合征的肾功能衰竭是一种功能性病 变，是重症肝病的严重并发症。 一旦发生，存活率很低，预后很差。 诊断标准 （1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断 ） 主要标准： 1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静 脉高压 2.GFR下降，Scr1.5mg/dl 132.6umol/l或 Ccr500mg/d,或伴外周 水肿患者失液1000g/d，持续数日），目前或最近 未使用肾毒性药物 诊断标准 4.停用利尿剂及1.5L等渗盐溶液扩容治疗后，肾 功能无持续性改善（肾功能改善系指Scr下降至 1.5mg/dl或以下，或Ccr40ml/min） 5.蛋白尿血浆渗透压 4.尿红细胞133umol/L 在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天 后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推荐 剂量为1g/（Kgd，最大100g/d） 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质疾病，如蛋白尿（500g/d）、镜 下血尿（50RBC/Hp）和或超声发现肾脏异常。 肝肾综合征分型 I型：为急性型。肾衰竭自发于严重的肝脏 疾病，并迅速进展。肾功能急剧恶化为七 主要临床特征，其标准为：2周内Scr超过 原水平2倍至2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr 下降超过50%至Ccr30mmol/L 血渗透压 等渗 血渗透压 尿肌酐/血肌酐 40:1 40:1 对扩容的肾脏反应 好 无反应 一般无反应 肾功能过程 双相发展 可获改善 进行性恶化 尿沉渣 正常 管型、细胞沉渣 正常 治疗方案与原则 1.防治肾衰竭的诱因 避免大量放腹水和过度利尿，避免使用或 慎用肾毒性药物，如庆大霉素、新霉素和 非甾体消炎药，防止消化道出血、感染、 低血压、低血容量及电解质紊乱。 治疗方案与原则 2.一般支持治疗 （1）饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食 （2）积极治疗肝脏原发病及并发症：如上 消化道出血、肝性脑病、水电解质、酸碱 紊乱。 （3）减轻继发性肝损害：积极控制感染， 避免使用损伤肝脏药物及镇静药。 治疗方案与原则 3.腹水的治疗 限盐 适当利尿 适度放腹水减压（较大量腹水必须白蛋白 扩容） 治疗方案与原则 4.扩容治疗 5.利尿治疗：最小有效利尿剂量 6.缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药 物：改善肾血流量的血管活性药物是唯一 对肝肾综合征内科治疗有一定疗效的方法 。迄今所用的药物分为两大类：血管加压 素类似物和a-肾上腺素受体活动剂。 治疗方案与原则 7.外科手术 （1）经颈静脉肝内门体分流术 （2）肝移植 8.血液净化治疗 9.分子吸附再循环系统 10.肝肾综合征推荐的治疗方案 治疗方案与原则 肝肾综合征推荐的治疗方案 I型推荐治疗方案： 适宜移植者优先考虑肝移植。 受限给予缩血管药物加静脉输注白蛋白。存 在肺水肿、严重低钾血症或代谢性酸中毒且内科 治疗无效者可考虑肾脏替代治疗。 中度肝衰竭且治疗后肾功能好转的患者，如果 无法优先进行取材于干尸的肝移植，可考虑亲体 肝移植。 治疗方案与原则 肝肾综合征推荐的治疗方案 II型的推荐治疗方案 考虑肝移植。 只有当利尿排钠效果明显时（尿钠排泄 30mmol/d）时，才考虑利尿治疗腹水。饮食钠 摄入应控制在4