老年性骨质疏松与常见骨折处置课件

老年性骨质疏松与常见骨折的处置 中南大学湘雅医院骨科 李康华 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松症的定义 肩关节 骨质疏松症（osteoporosis, OP）是一种全身性的 代谢性骨骼疾病，其特征是骨量减少和(或)骨组织微结 构破坏，因此导致骨强度下降，骨脆性增加，骨折风险 增加。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松症 肩关节 正常骨小梁 骨质疏松的骨小梁 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松症的分类 肩关节 根据病因分类： 原发性骨质疏松症 妇女绝经后骨质疏松症、老年人骨质疏松症 继发性骨质疏松症 内分泌疾病、营养因素、药物因素等 特发性骨质疏松症 特发性青少年骨质疏松症、妊娠哺乳期骨质疏松症 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 老年性骨质疏松症 肩关节 定义：一般是指女性在绝经后20年以上，男性大约70岁 以后发生的，主要与年龄增加有关、低转换型骨质疏松 ，又称II型原发性骨质疏松症。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松骨折的定义 在严重骨质疏松的基础上，由非暴力因素引起的骨折。 骨量减少 -骨质疏松症 -骨质疏松性骨折 骨质疏松症的最大危害是骨折，带来高致残率、高死 亡率及高额的医疗费用。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松症流行病学 肩关节 患病率：在北京地区70岁以上骨质疏松症患病率， 以腰椎和股骨颈为诊断部位，女性分别为55.4%和89%， 男性分别为10.7%和73.7%。在上海，60岁以上人群中， 女性患病率为61.8%，男性患病率为14.6%。 女性的患病率明显超过男性。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松骨折的流行病学 肩关节 50岁以上女性椎体、髋部、腕部骨折发病率 50 60 70 80 40 30 20 10 脊柱 髋 腕 年龄（岁） 年发病率 /1000 女性 Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松骨折流行病学 肩关节 北京积水潭医院骨科研究所2007年九五攻关课题中 对中国50岁以上人群进行调查问卷结果发现： 50岁以上人群常见部位骨质疏松骨折发生率 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松症病因及危险因素 肩关节 激素水平（雌激素、雄激素、甲旁素、降钙素及甲状腺 素等）； 细胞因子 营养因素 遗传因素 生活习惯 运动和制动 药物和疾病 峰值骨量 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松及骨折的机制 骨代谢负平衡 骨量 骨结构变化 显微骨折 骨质疏松骨折 骨质量 骨强度 峰值骨量骨丢失 非暴力因素 破骨细胞功能 成骨细胞功能 骨量减少、骨结构 改变及显微骨折是 骨质疏松性骨折的 最主要原因。 骨质疏松临床表现 l身高变矮 l骨折(脊柱、髋部、腕部) l 疼痛l 驼背 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 辅助检查 肩关节 骨量，骨密度测定诊断和治疗评估的重要指标。 双能量X线-骨密度测量、定量CT和定量超声等。 常用双能X线吸收法（DXA）-目前诊断金标准 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 辅助检查 肩关节 实验室检查： 骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性 磷酸酶(BALP) 骨吸收指标：空腹2小时的尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸 性酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿羟脯氨酸，尿吡啶啉和 脱氧吡啶啉 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 辅助检查 肩关节 X片：有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期 诊断意义不大。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 诊断与鉴别诊断 肩关节 原发性骨质疏松症的诊断必须排除各种继发性骨质疏松 症，方可成立。 鉴别诊断： 代谢内分泌性骨质疏松：甲旁亢 血液系统疾病：血液系统肿瘤 结缔组织疾病：成骨不全的骨损害特征 其他继发性骨质疏松症：药物因素、营养因素或废用 性因素等 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松症的治疗 肩关节 骨质疏松症的治疗目的 缓解骨痛症状 减缓骨量丢失速率，恢复丢失骨量 防治骨折发生-最终目的 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨质疏松症的治疗 肩关节 基础治疗 适当户外运动 合理营养 钙剂 维生素D 药物治疗 抑制骨吸收药物 促进骨形成药物 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 防治骨质疏松药物 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 防治骨质疏松药物作用机制 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 钙剂 各年龄段对钙剂摄入需求不同， 儿童期400mg700mg/日； 青春期妇女1300mg/日； 青春期8001000mg/日； 老年人10001200mg/日； 绝经后妇女1500mg/日； 65岁以上妇女2500mg/日。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 钙剂 肩关节 钙剂元素钙含量补充600mg 钙所需量 日费用（元 ） 月费用（元 ） 钙尔奇D600mg/片1片1.1233.8 氨基酸螯合钙275mg/片2.18片2.6579.6 葡萄糖酸钙 磷酸钙 150mg/支4支5.37161.2 氧化钙25mg/片24片6.77203.4 醋酸钙150mg/片4片7.45223.5 钙剂 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 活性Vit. D 肩关节 刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化； 调节PTH分泌及骨细胞分化，促进骨形成； 与钙剂合用时，剂量宜小，防止高钙血症。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 雌激素 雌激素类药物主要适用于女性患者，在服用雌激素期间， 应定期进行妇科及乳腺科检查。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 降钙素 肩关节 1.抑制骨吸收作用：直接作用于破骨细胞，使原始细胞分化为破骨 细胞的进程受抑制，降低破骨细胞活性，骨丢失减少。 2. 发挥镇痛作用 降钙素能适度提高骨密度，但没有确切的证据表明其能降低骨折的 风险。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 二磷酸盐类 双磷酸盐的作用特点：不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收， 而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。 目前临床常用的为阿伦磷酸钠，研究显示其能增加骨密 度，降低脊柱和髋部骨折的发生率。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 促进骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH） PTH通过影响骨代谢而调节血钙，它既可促进骨吸收又 可促进骨形成，治疗的效应取决与PTH的剂量和时间，每 日小剂量注射能增加动物和人的骨量，大剂量或持续输注 可造成骨丢失。 氟制剂 氟可促进骨组织的合成代谢，还能作用于未分化成骨细 胞，促进成骨细胞的分化和骨细胞的生长。但临床观察发 现单一使用氟制剂治疗骨质疏松不良反应较多，因而其疗 效还存在争议。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 常见骨质疏松性骨折 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 脊柱骨质疏松性骨折 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 脊柱骨质疏松性骨折 最常见的骨质疏松性骨折。 女性多见，女/男：2/1。 全美估计每年大约有150万人发生。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 治疗 非手术治疗 适应证：单个或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压 缩强度不超过椎体原高度的1/3. 1、过伸复位 2、固定、卧床休息 3、功能锻炼 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 治疗 手术治疗 适应证：保守治疗无效的顽固性疼痛； 脊柱畸形严重； 神经损伤 方法： 开放性手术、椎体成形术和脊柱后凸成形术 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 桡骨远端骨质疏松性骨折 肩关节 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 桡骨远端骨质疏松性骨折 肩关节 定义： 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。 这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处， 一旦遭受外力，容易骨折。 骨质疏松是老年人桡骨远端骨折的最重要因素之一。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 腕关节解剖 肩关节 尺偏角2025 掌倾角1015 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 骨折分类 肩关节 桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制 和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。 这里主要介绍以人名命名的分类方法。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 肩关节 人名命名的主要有三种 Colles骨折 Colles骨折: 患者向 前跌倒, 上 肢伸直 且手掌面着地,向背 侧移位。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 肩关节 Smith骨折 患者向后跌倒 ，上肢伸直且手 掌面着地，向掌 侧移位。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 肩关节 Barton骨折 桡骨远端掌侧或 背侧缘骨折，伴 腕关节脱位或半 脱位； JOINT SURGERY 湘雅关节外科 治疗 肩关节 1、综合治疗 2、非手术治疗 对于大部分骨折均可以一般均可采用手法复位， 夹板固定或石膏固定，而无需手术治疗。切忌整复时手法粗暴。 3、手术治疗 对于不稳定骨折、关节面粉碎性骨折或手法复位失败 的患者应考虑手术治疗，手术方式包括开放复位，克氏针、螺钉、 钢板或外固定架固定。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科髋部骨质疏松性骨折 肩关节 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 股骨颈骨折 肩关节 JOINT SURGERY 湘雅关节外科分类 肩关节 头下型 颈中型 基底型 囊内骨折囊内骨折 囊外骨折囊外骨折 按骨折按骨折部位部位分类分类 基底部骨折 颈中部骨折 头下部骨折 JOINT SURGERY 湘雅关节外科分类 按X线表现分类 外展型:Pauwells角30 (2)内收型:Pauwells角50 JOINT SURGERY 湘雅关节外科治疗 治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类。 目前多主张手术治疗，保守治疗可用于预期寿命不长，合 并有严重基础疾病无法耐受手术的患者。 抗骨质疏松治疗。 患肢应采用皮肤牵引或丁字鞋固定制动。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科手术治疗 手术治疗可分为内固定治疗和人工关节置换术两大类。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科定义 股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部关节囊以远至股骨小转子 远侧端区域内的骨折，多发生老年患者，是最常见的骨质疏松性 骨折之一。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科 治疗 治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类。 目前多主张手术治疗，保守治疗可用于伤前已丧失行动能力，严重 感染包括切口部位感染患者，合并有严重基础疾病无法耐受手术的 患者及肿瘤等疾病终末期患者。 抗骨质疏松治疗。 患肢应可用皮肤牵引或骨牵引、丁字鞋固定。 JOINT SURGERY 湘雅关节外科手术治疗 内固定物选择 更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼； 更低的股骨头切割、内固定松动和其他器械并发症； 更方便的植入技术、加压技术，促进骨折愈合； 可微创操作，以减少手术期间并发症 JOINT SURGERY 湘雅关节外科内固定的选择 髓外固定 DHS或DHS+TSP D