直肠癌伴肠梗阻教学查房课件

直肠癌护理教学查房直肠癌护理教学查房 教学护理查房 F日期：2012-09-12 F地点：医生办公室 F主持人：XX护士长 F责任护士：XX 朱伟护士长讲话 查房主题及目的 直肠癌是我们病区收治的主要病种之一。近期我们病区 新同志比较多（4个新定科、2个轮转、4个实习生），所以 今天，我们利用中午的时间组织进行一次教学查房，查房主 题是：直肠癌病人术前术后的护理。希望通过此次学习，使 大家能较熟练的掌握整体护理相关知识、护理评估的方法、 体格检查的方法、护理计划的书写及运用护理程序进行工作 的方法、熟悉直肠癌疾病相关知识、掌握直肠癌病人术前术 后护理内容，更好地为病人提供优质护理。 下面请责任护士汇报病人的情况及制定的护理计划： 姓名：XXX 性别：男 年龄：61岁 住址：XX 婚姻：已婚 文化程度：小学 住院号:20125311 诊断：直肠肿瘤伴不全性肠梗阻 出生地：XXX 供史者：患者本人可靠 民族：汉族 入院日期：2012-09-05 患者一般情况患者一般情况 病史简介 现病史： 患者XXX ，男，61岁，入院前10天内无明显 诱因开始出现大便带血，伴腹痛，大便少，变 细，至启东中医院就诊，查为“直肠高级别上 皮内瘤变”，予抗炎，补液等对症治疗，症状 稍缓解，患者为进一步治疗来我院就诊，门诊 拟诊“直肠肿瘤伴不全性肠梗阻” 收住入院 。 病史简介 既往史 否认心脏病、高血压、糖尿病病史 ，无重大手术外伤及输血史，否认乙肝、结核 等传染病病史，否认抽烟饮酒史。 家族史 否认家族性遗传病史、肿瘤家庭史 。 过敏史 否认食物，药物过敏史 病史简介 五方面评估：患者入院时，无咳嗽咳痰，精 神体力可，小便如常，大便如前诉，睡眠一般， 体重无明显改变。遵医嘱予胃肠减压，禁食，口 腔护理。口腔黏膜正常，无异味。患者对自己病 情了解，环境和角色的改变不能一下子适应，家 庭经济状况尚可且有医保，社会支持良好。能积 极配合手术检查、治疗及护理。 病史简介 入院时：T：36.5、P：70次/分、R：19 次/分 、Bp：140/80 mmHg、体重60Kg ；全身护理体格 检查未见明显异常 专科检查：直肠指检（左侧卧位）：距肛门7cm可 及菜花状肿物下缘，累及肠壁一圈，无触痛，指 套染血。 器械检查：腹部平片示不全性肠梗阻。直肠肿物 活检：直肠高级别上皮内瘤变 实验室检查：血常规、血生化检查未见异常 病史简介 患者入院后积极指导并协助其完善各项检查，给 予积极术前准备，于09月10号在全麻下行直肠癌 根治术，术后胃管、尿管、引流管,右颈内深静脉 导管各一根留置畅。术后予以抗炎、止血、支持 治疗，专科护理、导管护理、安全护理和基础护 理，加强对患者的心理支持。目前，患者术后第 二天，下面向大家汇报病人住院期间所制定的护 理计划 二、护理诊断及护理措施二、护理诊断及护理措施 2012-09-06 一、焦虑 【相关因素】与担心疾病预后，经济负担及周围陌生环境有关 【护理目标】患者三日内主诉焦虑感减轻，信心增强，同时安全感和舒 适感增加，能配合治疗。 【护理措施】 1、评估患者焦虑的原因及程度。 2、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。 3、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属 陪伴。 4、尽量解答患者问题，耐心、语气平和。 5、创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。 6、通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。 7、与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情 绪。 【护理评价】09-09患者能表达内心感受，积极的配合治疗。 2012-09-06 二 、知识缺乏 【相关因素】与患者未经历过此类手术有关 【护理目标】患者三日内能复述术前准备的意义与方法 【护理措施】 1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义 5、讲解术前12小时禁食，6小时禁饮的目的 6、讲解术后留置各导管的意义 【护理评价】09-09患者能复述术前准备的意义与方法 2012-09-06 三 、舒适度改变：呕吐，腹胀 【相关因素】与肠梗阻,管道留置有关 【护理目标】病人三日内腹胀、呕吐症状缓解，痛苦减轻 【护理措施】 1、跟病人解释，使病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极配合 治疗、护理。 2、遵医嘱予插胃管，禁食，持续胃肠减压，取半卧位,观察引流液的量、色 和性质。 3、病人呕吐时。坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔。 4、遵医嘱补液，密切观察腹胀，呕吐的情况。如有异常及时通知医生处理 。 【护理评价】09-09病人腹胀，呕吐症状有所缓解。 2012-09-10 四 、舒适度改变 【相关因素】与术后管道留置、疼痛有关 【护理目标】患者三天内自诉舒适感增加。 【护理措施】 1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力， 2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。 3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵， 4、分散病人注意力，如让病人深呼吸，看电视，听音乐交谈等。 5、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25 为宜，为患者创造 一个良好舒适的休息环境。 6、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂， 7、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。 【护理评价】2012-09-11患者疼痛减轻，适应管道留置。 2012-09-10 五、清理呼吸道低效 【相关因素】与无力咳嗽有关 【护理目标】患者三天内自主咳嗽、咳痰。 【护理措施】 1.评估病人不能咳痰的原因 2.观察痰液的量、色、性质 3.术后6小时协助病人改变体位 4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法 5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.协助病人保护伤口 【护理评价】 2012-09-12患者能主动咳嗽，咳痰。 2012-09-10 七、潜在并发症：出血 【 相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关 【护理目标】患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥善处理 【护理措施】 1 、术后1530min巡视病人1次。 2、密切观察病情：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、 心率、呼吸、神志和体温的变化 3、密切观察和记录引流液的量、颜色、和性质；如有异常，须及 时通知医生处理。 4、密切观察切口敷料的情况，如有渗血，及时通知医生更换，给 予正确的处理。 5、注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血常规。 2012-09-10 六、潜在并发症：感染 【相关因素】与手术创伤及各种管道留置有关 【护理目标】患者住院期间未发生感染或能及时发现感染的征象且积极配合医 生处理。 【护理措施】 1、评估患者易感染的原因 2、监测生命体征及化验结果的变化 3、禁食期间，给予口腔护理一天两次，减少细菌的繁殖 4、讲解控制探视的意义，防止交叉感染 5、观察切口敷料、引流管周围皮肤的情况，如有渗血、渗液及时汇报医生 换药 6、遵医嘱正确使用抗生素 7、严格执行无菌技术操作规范 点评 XXX：陈述方式护理预期目标的陈述有5个部 分：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价 时间 。7天内可实现的目标叫短期目标 ，应在 7天内进行评价。 三、护理健康评估三、护理健康评估 （病房查体）（病房查体） 床边护理评估 2012-09-12 13：00 患者情况汇报： 患者，XXX，男，61岁，诊断为“直肠癌伴不全性梗阻”，09-06入院， 09月10号在全麻下行直肠癌根治术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术 后第二天，胃管、尿管、骶尾部引流管、右颈内深静脉导管各一根留置 ，医嘱予一级护理、禁食，抗炎、止血、支持治疗中。 生命体征：体温：36.8；脉搏：72次/分，,呼吸18次/分血压： 136/76mmHg。 体格检查：患者头发干燥，眼睑正常，瞳孔对光反射良好，胃管一根在 位畅，置入长度48cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘膜完好，无异味，颈部活 动良好，深静脉导管一根在位畅，置入12cm,肺部听诊无痰鸣音，腹部 术区敷料外观干燥无渗出，腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛， 听诊无肠鸣音，叩诊无明显移动性浊音，患者未有肛门排气。引流管一 根在位畅，外露28cm，引流管出皮肤处无红肿渗出；尿管一根，在位畅 ，外露28cm，尿道口清洁，尿袋内约有黄色尿液200ml，四肢活动度良 好，无明显水肿。全身皮肤完好。皮下镇痛泵运行正常，穿刺局部无渗 血渗液。 心理状态：患者神志清楚，精神状态佳，知晓各管道留置的目的、意义 及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约3小时，诉疼痛 难以入睡。 实验室检查：白细胞13.04、中性粒细胞百分比86.2、中性粒细胞11.24 、红细胞压积31.0 点评 XXX：多练习几次，不熟练，要自信点。 XXX：没有保护病人隐私，拉床帘，要观察病人四肢 指甲情况，了解其营养状况。 XXX：没有看胃管的长度，交流不够自然。 目前存在的主要问题 1、潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘 2、有皮肤完整性受损的危险 3、睡眠形态紊乱 4、舒适度改变：与管道留置有关 5、营养失调（低于机体需要量）：与不能正常摄取 饮食及手术应激有关 下一步护理重点 一、病情观察 1、监测血压的变化 2 、观察体温的变化 3、注意观察切口敷料渗出情况，注意保护腹壁切口并注意观察有无 腹痛，腹胀，腹部增大等腹部情况。同时观察引流液的量及性质，保 持引流管的通畅，避免扭曲受压，如引流液量多，且为鲜红色时，应 及时报告医生处理。 4、根据医嘱监测血生化、血常规的结果，如有异常及时汇报医生。 5、全身皮肤的情况，特别是骶尾部。 二、基础护理 1、保持病室空气清新，开窗通风2次/天；保持床单元清洁、平整、 干燥； 2、每日两次做好口腔护理及会阴护理。 3、做好活动指导及指导其正确咳嗽。 4、保持床单元整洁干净，每2h翻身一次。 5、协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出 汗多时，及时更换衣被 三、管道护理 胃肠减压的护理 1、告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，切 忌自行拔除 2、妥善固定胃管，严密观察胃液色、量及性状并准确记录,术后 2448h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立 即报告医生处理 3、保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生 理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负 压引流器有无漏气，减压是否有效等。 4、胃肠减压管应保留56天，以减少吻合口张力，以利愈合，肛 门排气后遵医嘱方可拔出。 尿管的护理 1、告知患者及家属留置尿管的重要性，切忌不可自行拔出 2、留置尿管期间密切观察尿液的颜色、性状、量，必要时 记录24小时尿量 3、留置尿管期间做好会阴护理，2次每天，下床活动时尿袋 不可高于耻骨联合处，妥善固定于裤腿上，防止逆行感染 引流管护理 1、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出 2、翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲， 下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆 行感染，每日更换引流袋 3、密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录 ，发现异常时，及时汇报医生于处理 四、健康教育、心理支持： 加强巡视，与病人沟通，了解病人内心真实想法 ，及时予以心理疏导，使患者保持良好情绪。同时讲解疾 病相关知识、出现情况时的应对方法，加强并发症的观察 ，加强健康教育，对患者加强相关疾病方面的知识的宣教 。 点评 XXX：目前存在的护理问题按主次排序，病情观察的内容 可再细致点。 XXX：评估的时候患者存在疼痛，应该加以关注。要及时 对疼痛的程度进行评估并针对引起疼痛的原因采取适当措 施，减轻患者的疼痛，提高患者的舒适度，促进术后恢复 。-诊断不全 XXX：现存问题中提到有睡眠型态紊乱、营养失调：低于 机体需要量等，在护理措施中未有体现-有诊断无措施 。要加以改进。 四、相关知识的学习四、相关知识的学习 直肠癌直肠癌是由直肠组织细胞 发生恶变而形成。随着生活 质量的提高，直肠癌的发病 率逐年增加，有报道大肠癌 （结肠癌+直肠癌）的发病 率位列第三位（前两位是肺 癌及胃癌），到2015年大肠 癌的发病率可能超过肺癌及 胃癌的发病率，位列第一。 因此关于直肠癌的诊断及治 疗的研究是非常重要的课题 。 发病原因 直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社 会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息 肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是 动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不 足是直肠癌发生的高危因素。 疾病分期 0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移 I期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转 移 II期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转 移 III期：淋巴结有转移 IV期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移 临床表现 一、早期直肠癌大多数无症状 二、进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等 症状。 1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易 发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验 阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃 、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。 2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。 3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、 腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、 带沟槽。 4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿 瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时 可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛 ；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。 5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至 肺时可出现干咳、胸痛等。 6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。 对有上述症状的患者（腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状）建 议到正规医院肛肠门诊就诊，不要将上述症状归结为痔疮，行直肠指诊可 以发现约70%的直肠癌。很多患者因为将直肠癌当成痔疮而延误了治疗。 鉴别诊断 1. 与痔的鉴别诊断：痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门 岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血 等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性，多为 大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便 变细或大便性状改变（如大便带沟槽）。直肠指诊无明显肿块，指 套一般不染血。反之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般 为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便 可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。 2. 与直肠息肉的鉴别诊断：直肠息肉也可出现大便带血，但一般不 会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状（如乏力、体重下降 ）。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌可引起肠梗 阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬 肿块，指套可染血。 3. 与肛裂的鉴别诊断：肛裂为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多。 其特点是伴排便时及排便后肛门剧痛。肛门视诊可见肛门皮肤裂口 ，有时可见前哨痔。指诊有时可触及肥大肛乳头，一般指套无染血 辅助检查 1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约 90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现 。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠 腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见 肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。 3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段 4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。 因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。 手术方式 低位前切除术：是Dixon于1939年倡导的保肛手术。手术时将直 肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合，该术式最突 出的优点是符合生理要求，最大缺点是吻合操作较为困难，尤其 是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘 8cm以上的直肠癌或其他恶性肿瘤，在使用吻合器的条件下，可 使距肛缘5cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合。 腹会阴直肠癌联合切除术即A-P切除术，又称Miles手术，这是治 疗直肠癌的经典术式，1908年Miles首先详细描述了这种手术的操 作过程，手术要求将肛门、肛管、直肠及其周围的提肛肌和脂肪 组织及部分乙状结肠予以切除，还要切除盆腔内结直肠系膜以及 系膜内的淋巴组织、盆底腹膜等，并需做永久性乙状结肠造口以 使粪便改道。 经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术)：又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术， Parks于1972年提出这一手术方法，他在Bacon手术的基础上进行了改良，同时保 留了肛门内外括约肌。这要求保留一定长度的直肠，并将保留之直肠残端黏膜自 齿状线上剥除(仅保留内括约肌)，然后将结肠自保留之肛管袖套内拖出与肛管行 单层缝合。这一手术方法适用于距肛缘57cm以上的直肠癌，癌肿远侧直肠切除 不少于2cm。经过长期观察，Parks手术的长期效果是良好的，其5年生存率与术 后复发率均与Dixon手术差不多。但并发症较多，处理困难。 直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术)：经腹将直肠癌病灶切除后，将远侧直肠 残端关闭，并将乙状结肠造口于左下腹部。适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病 灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例。经过观察如果病人生 存超过2年以上而无复发征象者，还可考虑行结肠直肠吻合，消除造口以改善生存 质量。 除了以上几种比较常用的术式之外，还有一些术式可供选择：经肛门直肠 肿瘤局部切除术;后盆腔清除术;全盆腔清除术;经骶尾直肠肿瘤局部切除术 ;经腹骶直肠切除术;经耻骨径路直肠癌低位切除术;腹会阴切除、肛门成形 术;腹会阴切除、原位肛门重建术;腹腔镜下直肠癌切除术;姑息性手术：如 乙状结肠造口，姑息性局部切除等。 排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练 病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺 激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎 食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅 出院后每隔23个月复查一次 坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。 五五 健康教育健康教育 提问 XXX（实习生）：老师，我想问一下护理评估的方法有哪些？ XXX（护士）：护理评估的方法有沟通、询问；观察；体格检查；阅读文献 。主要是沟通、询问。注意询问时不要用医学术语，但记录一定要用医学术 语；不要采用封闭式提问，要采用开放式提问，如哪里不舒服？以前的身体 状况怎么样？阅读文献：看检验、化验单，掌握疾病典型的正常值。 XXX（实习生）：护理评估的内容有哪些？ XXX（护士）：护理评估的内容包括四史五方面。四史：现病史、既往史、 家族史、过敏史；五方面：饮食、睡眠、排泄、自理与保健、嗜好；六心理 社会；七查阅文献 XXX（一年内）：刚才老师讲到要对疼痛进行评估，我想问一下疼痛评估工 具有哪些？怎样进行疼痛的分级？ XXX（护师）：常用的疼痛评估工具有数字式评定法、文字描述式评定法、 视觉模拟评定法、面部表情测量图。比如我们运用0-5文字描述法评估疼痛 ：0级 无疼痛