2013肺栓塞精要ppt课件

MDCTMDCT急性急性肺栓塞诊断评价肺栓塞诊断评价 MDCT Diagnosis of APE MDCT Diagnosis of APE 病病 例例 M, 胸痛 47y（ECG：SI QIII TIII ) 肺栓塞影像学诊断肺栓塞影像学诊断 基本概念基本概念: : 急性肺栓塞急性肺栓塞( (Acute Pulmonary EmbolismAcute Pulmonary Embolism）已成为我国常见）已成为我国常见 心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一。心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一。 主要病因：主要病因：808090% 90% 源自深静脉血栓形成（源自深静脉血栓形成（Deep Venous Deep Venous Thrombosis, DVTThrombosis, DVT）；）；肺栓塞与静脉血栓栓塞属同一病理的两种肺栓塞与静脉血栓栓塞属同一病理的两种 临床表现形式和过程。临床表现形式和过程。 PE PE 特点特点: 1: 1，发病率高，发病率高 2 2，病死率高，病死率高 3 3，误诊率高，误诊率高 肺栓塞影像学诊断肺栓塞影像学诊断 l l 普通普通X X线检查线检查 l l 核素检查核素检查: : 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描（V/Q)V/Q) l l 肺动脉造影检查肺动脉造影检查 l l 增强多排螺旋增强多排螺旋CTCT检查（检查（MDCTMDCT） l l MRAMRA检查检查 l l 超声心动图检查超声心动图检查 肺栓塞影像学诊断肺栓塞影像学诊断 世界多中心肺栓塞诊断前瞻性研究世界多中心肺栓塞诊断前瞻性研究 （PIOPEDPIOPED） l l 1983-1989 1983-1989（I I）核素急性肺栓塞）核素急性肺栓塞诊断前瞻性研究诊断前瞻性研究， l l 2000-2005 2000-2005（II II）MDCTMDCT急性肺栓塞急性肺栓塞诊断前瞻性研究诊断前瞻性研究 l l 2006-2008 2006-2008（IIIIII）MRIMRI急性肺栓塞急性肺栓塞诊断前瞻性研究诊断前瞻性研究 结论：结论：MDCTMDCT检出检出APEAPE敏感性、特异性明显高于核素及敏感性、特异性明显高于核素及 MRIMRI，是，是APEAPE首选检查方法。首选检查方法。 肺动脉肺动脉 CTPA CTPA 检查方法检查方法 一，肺动脉肺动脉MDCTMDCT检查方法：检查方法：CT CT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA） 二，肺动脉重建成像：二，肺动脉重建成像： 1 1，横断图像，横断图像 2 2，多层重组或曲面重组，多层重组或曲面重组 3 3，容积再现，容积再现 可以直接可以直接显显显显示肺示肺动动动动脉段以脉段以 上管腔及改上管腔及改变变变变做出明确做出明确诊诊诊诊断。断。 2 1 3 4 5 6 9 10 7 8 1 2 3 5 8 10 9 急性肺栓塞急性肺栓塞CTPACTPA征象征象 MDCT急性肺栓塞亚分段检出率约40-45% 尖段 1a 1b 3b 前段 后段 2a 2b 背段 6a 3a6b 急性肺栓塞急性肺栓塞CTPACTPA诊断诊断 间接征象间接征象 l l 主肺动脉扩张，左主肺动脉扩张，左, , 右肺动脉扩张，肺动脉高压。右肺动脉扩张，肺动脉高压。 l l 肺灌注期肺灌注期“玛赛克玛赛克”征征 l l 肺不张、肺不张、肺梗死灶肺梗死灶 （早期，晚期，陈旧性）（早期，晚期，陈旧性） l l 心包积液、心包积液、胸胸腔积液腔积液 l l 膈肌升高膈肌升高 l l 右心增大右心增大 急性肺栓塞急性肺栓塞CTPACTPA诊断诊断 间接征像间接征像 马赛克征马赛克征 肺梗塞肺梗塞 肺栓塞肺栓塞CTCT定量诊断定量诊断 PA obstruction Index:PA obstruction Index: （n dn d） 40=PAOI40=PAOI(%) (%) n- n- 栓塞累及肺段动脉支数栓塞累及肺段动脉支数 d- d- 常数：部分阻塞常数：部分阻塞:1 :1 完全阻塞完全阻塞: 2: 2 PAOI PAOI 40%40%，90% 90% 肺动脉压肺动脉压 右室大；右室大； 肺血管床面积减少临床意义肺血管床面积减少临床意义 25253030 肺动脉平均压轻度升高；肺动脉平均压轻度升高； 40405050 平均肺动脉压可达平均肺动脉压可达40mmHg40mmHg； 50507070 可出现持续性肺动脉高压；可出现持续性肺动脉高压； 8585 可导致猝死。可导致猝死。 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 4 54 5 4 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 9 8 98 9 8 9 10 10 10 10 PAOI=7.5%(3/40) 1 1 2 2 QanadliQanadli 肺动脉梗阻指数肺动脉梗阻指数 肺血流灌注功能检查肺血流灌注功能检查 1 1，生理肺血流灌注研究：，生理肺血流灌注研究： 足侧及背侧肺段足侧及背侧肺段 : 2.42ml/min/ml: 2.42ml/min/ml 头侧及腹侧肺段头侧及腹侧肺段 ：2.19ml/min/ml2.19ml/min/ml 2 2，容积扫描（解剖诊断）与功能扫描，容积扫描（解剖诊断）与功能扫描 在段以上水平在段以上水平 一致率为一致率为8585100100。 3 3，功能扫描提供肺血流定量研究，功能扫描提供肺血流定量研究， 为诊断及治疗提供更多信息，指导治疗，评价治疗效果。为诊断及治疗提供更多信息，指导治疗，评价治疗效果。 血流扫描序列：血流扫描序列：测定肺单位容积血流灌注量。属于功能研究测定肺单位容积血流灌注量。属于功能研究 流速：流速：3ml/s3ml/s， 总量：总量：50ml50ml，ECGECG门控门控 临床意义：临床意义： CTCT肺血流灌注功能应用肺血流灌注功能应用 应用：肺血流定量研究，评价治疗效果应用：肺血流定量研究，评价治疗效果 治疗前灌注量治疗前灌注量 0.15ml/min/ml0.15ml/min/ml 治疗后灌注量治疗后灌注量 1.4ml/min/ml1.4ml/min/ml 正常灌注量：正常灌注量： 2.27ml/min/ml2.27ml/min/ml 治疗前治疗前 治疗后治疗后 CTCT能谱成像肺灌注研究能谱成像肺灌注研究 （ spectral CTspectral CT ） l l 能谱成像实现对肺血流灌注功能评价。检出亚分段血流灌注异常。能谱成像实现对肺血流灌注功能评价。检出亚分段血流灌注异常。 l l 与核素对照研究有良好相关性。与核素对照研究有良好相关性。 能谱成像：将传统 X 线混合能量分解成40-140keV连续的101单能量获得不同物质能 谱曲线，实现不同物质的定性、定量分析。 能谱CT解决了X线硬化效应，可以重组出40-140keV的任意单能量图像。 将混合能量的X线依次分解成100多个不同等级的单能量谱，并实现分别成像。 RVRV LVLV RARA LALA a a b b RVRV RARA LALA a a b b a:b a:b 1 1 ； 室间隔向左室侧弯曲，右室增大的征像室间隔向左室侧弯曲，右室增大的征像 肺栓塞肺栓塞 CTCT右心功能研究右心功能研究 a:b a:b 1 1 右心正常心脏右心正常心脏 a a RVRV b b LVLV PEPE 右室增大右室增大 a : ba : b 1 1 ，是是3030天死亡率的一个独立预测因素；天死亡率的一个独立预测因素； PE PE 右室正常右室正常 a : b a : b 1 1 ，无事件转归的阴性预测值为，无事件转归的阴性预测值为100%100% （95%95%可信区（可信区（CICI) )下限为下限为94.5%94.5%） RVRV a a b b LVLV APEAPE下肢深静脉下肢深静脉MDCTMDCT检查检查 RV 腘静脉血栓 正常 股静脉血栓股静脉血栓 正常正常 征像：征像： l l 充盈缺损充盈缺损 l l 显影中断显影中断 l l 管腔狭窄管腔狭窄 l l 侧支循环侧支循环 辐射剂量辐射剂量 盆腔盆腔: : 6.0mSv 6.0mSv 腿部腿部: : 3.2mSv 3.2mSv 评价：评价： 敏感性敏感性: :94%94% 特异性特异性: 96%: 96% 辐射剂量高辐射剂量高 CTCT 检查辐射剂量比较检查辐射剂量比较 检查检查检查检查 X- X- 辐辐辐辐射有效射有效剂剂剂剂量量（mSvmSv） 胸片（正胸片（正侧侧侧侧位）位） 0.07 0.07 灌注灌注扫扫扫扫描（核素）描（核素） 0.80.8 核素核素V/QV/Q 1.2-2.0 1.2-2.0 CTPA CTPA 1.6-8.3 1.6-8.3 CTV CTV 5.7 5.7 盆腔盆腔CTVCTV 6.06.0 下肢下肢CTVCTV 3.2 3.2 冠状冠状动动动动脉脉CTACTA 5-15 5-15 肺肺动动动动脉造影（脉造影（DSADSA） 3.2-30.1 3.2-30.1 地球本底地球本底 / / 年年 2.52.5 最大允最大允许辐许辐许辐许辐 射量射量 / / 年年 50.0 50.0 急性急性肺栓塞诊断前瞻性研究肺栓塞诊断前瞻性研究PIOPEDPIOPED（II II） （2000-20052000-2005） 肺栓塞肺栓塞CTCT诊断诊断 CTPA CTPA/CTVCTPA CTPA/CTV 敏感性敏感性 83% 90%83% 90% 特异性特异性 96% 95%96% 95% 阳性预测值阳性预测值 96% 96%96% 96% 阴性预测值阴性预测值 95% 95%95% 95% 急性肺栓塞急性肺栓塞CTPACTPA诊断评价诊断评价 肺栓塞肺栓塞MDCTMDCT诊断评价诊断评价 l l 敏感性敏感性83-90% 83-90% 特异性特异性95-96% PPV 96% NPV 95%95-96% PPV 96% NPV 95% CTA CTA( (83%83%) ) CTA/CTV CTA/CTV( (90%90%),),无差异显著性（无差异显著性（p p0.050.05） l l 定位诊断准确率达定位诊断准确率达94%94%，CTCT与造影对照两者无差异；与造影对照两者无差异； l l CTCT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗，危险性可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗，危险性1%1%） l l MDCTMDCT兼顾下肢深静脉检查、右心功能检查、肺灌注检查；兼顾下肢深静脉检查、右心功能检查、肺灌注检查； l l 急诊可作为一线筛查方法（一小时做出诊断），治疗后随访。急诊可作为一线筛查方法（一小时做出诊断），治疗后随访。 l l 问题：问题：CTCT对亚分段以下栓塞不敏感（对亚分段以下栓塞不敏感（40%40%） 辐射剂量：辐射剂量：CTPA: 3.8mSv CTV:5.7mSv.CTPA: 3.8mSv CTV:5.7mSv. 推荐推荐CTPA+CTPA+下肢深静脉下肢深静脉DopplerDoppler超声超声检查检查检查检查 ，是，是PEPE最佳最佳检查检查检查检查 方法方法 1，CTPACTPA 公认是公认是APEAPE首选诊断检查方法；首选诊断检查方法； 2 2，CTPACTPA阴性，阴性，3-63-6个月内发生个月内发生PEPE的可能性的可能性不足不足1%1%； 3 3，亚分段，亚分段PE,CTPE,CT只可以檢出只可以檢出40%40%, ,核素核素V/Q V/Q 提高診断；提高診断； 4, 4, 辐射剂量辐射剂量：做做CTPACTPA，不推荐不推荐CTVCTV； 5 5，CTPA+CTPA+下肢深静脉下肢深静脉Doppler,Doppler,是是PEPE診断检查最佳組合。診断检查最佳組合。 急性肺栓塞急性肺栓塞CTCT诊断的共识诊断的共识 CTPA CTPA 深静脉超声深静脉超声DopplerDoppler 血栓血栓 临床如何解读肺栓塞临床如何解读肺栓塞CTPACTPA诊断结果诊断结果 患者危险评级患者危险评级(1) (1) 阴性预测值阴性预测值（95%CI)95%CI) 阳性预测值阳性预测值（95%CI)95%CI) 高度可能性高度可能性 60% 60% （ （32-83%32-83%） 96% 96% （ （78-99%78-99%） 中度可能性中度可能性 89% 89% （80-93%80-93%） 92% 92% （84-96%84-96%） 低度可能性低度可能性 96% 96% （92-98%92-98%） 58% 58% （40-73%40-73%） 意义意义：CTPACTPA检查结果的解读，必须密切结合临床。检查结果的解读，必须密切结合临床。 注注（1 1）Poul : wells scorePoul : wells score 临床临床APEAPE高可能性患者（高可能性患者（PIOPED-IIPIOPED-II） CTPACTPA或或CTPA/CTVCTPA/CTV检查检查 CTPA CTPA 阴性阴性（ NPV 60%NPV 60%） CTPA CTPA 阳性阳性（ PPV 96%PPV 96%） CTPA/CTV CTPA/CTV 阴性阴性（ NPV 82%NPV 82%） CTPA/CTV CTPA/CTV 阳性阳性（ PPV 96%PPV 96%） 选择检查项目选择检查项目 治疗治疗 如果图像质量差，重做如果图像质量差，重做CTPACTPA或或CTPA/CTV CTPA/CTV 假如只有假如只有CTPACTPA，应做深静脉检查：超声或，应做深静脉检查：超声或MRIMRI 核素扫描（核素扫描（V/QV/Q） 肺动脉肺动脉DSADSA检查检查 临床临床APEAPE中度可能性患者中度可能性患者（PIOPED-IIPIOPED-II） D-dimer D-dimer （快速快速ELISAELISA）阳性阳性 CTPACTPA或或CTPA/CTVCTPA/CTV CTPACTPA阴性，阴性， NPV 89% CTPANPV 89% CTPA阳性阳性 ，PPV 92%PPV 92% CTPA/CTVCTPA/CTV阴性阴性 NPV 92% CTPA/CTVNPV 92% CTPA/CTV阳性阳性 ， PPV 90%PPV 90% 不治疗不治疗 治疗治疗 如果仅有如果仅有CTPACTPA应做深静脉检查应做深静脉检查: : 超声或超声或MRIMRI 临床临床APEAPE低度可能性患者低度可能性患者（PIOPED-IIPIOPED-II） D-dimer D-dimer （快速（快速ELISAELISA）阳性）阳性 CTPACTPA阴性阴性， NPV 96% CTPANPV 96% CTPA阳性阳性, PPV 58%, PPV 58% CTPA/CTVCTPA/CTV阴性阴性, , NPV 97% CTPA/CTV NPV 97% CTPA/CTV阳性阳性, , PPV 57% PPV 57% （ 主干、肺叶血栓主干、肺叶血栓PPV 97%PPV 97%） （ 段分支段分支PPV 68%PPV 68%，亚段，亚段 PPV 25%PPV 25%） 不治疗不治疗 图像质量不佳，重复图像质量不佳，重复CTPA/CTVCTPA