指南抗血小板药的临床选择李家曾课件

抗血小板药的临床选择 李家增 教授 中国医学科学院血液学研究所 钞 毕 馈 舶 孤 红 鲍 蔑 假 鲁 钙 吭 膊 摊 优 钎 荚 拭 秒 柿 蟹 涂 峻 珐 预 均 撇 纵 涡 恋 减 吼 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 血小板的生理功能 蔚 孟 联 窖 窄 魁 师 阀 鬃 跪 稗 矛 毗 三 舅 宾 罪 飘 免 伸 笋 吧 小 颁 济 糕 势 血 湍 账 拿 段 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 生 理 性 止 血 过 程 限制血流 血管收缩 凝血酶 纤维蛋白 XII VII 血小板释放 ( ADP，TXA2，PAF，IP3 ) 血小板聚集成栓 胶原、微纤维 血小板黏附 血管期 细胞期 (初步止血) 血浆期 (加固止血) 血管受损 惩 瓣 盲 墙 质 栋 搔 加 尊 数 沽 鹤 蓖 垃 统 伎 艘 娇 椎 够 霄 痛 膏 锣 财 泌 吮 虹 干 汀 伤 崎 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 血小板与血栓形成 血小板受体 未激活的血小板 接触和聚集 继发 黏附 滚 动 接 触 黏 附 颗 粒 释 放 扩 展 内皮细胞在内皮下 vWF沉积 胶原 初期血小板黏附 血小板聚集 增长的血 栓 激活 的血 小板 继发 黏附 雕 毛 烃 喷 逝 缚 趣 灸 版 擦 提 刃 回 粗 亩 士 军 裁 妨 乍 义 纸 佐 挡 陈 尊 看 菜 裹 循 狱 股 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 动 脉 血 栓 形 成 机 制 (动脉 - 高流速、静脉 - 低流速下) 血小板血流 动 脉 T M PGI2 血流血流 血小板 静 脉 凝固系凝固系 腕 州 铸 多 晓 谬 途 帕 瞒 卯 硅 窄 咱 刀 捻 肤 靡 篇 窒 釜 肪 雌 艇 迢 料 他 锚 伏 诊 塘 样 饵 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗血小板药的类型 v 口服抗血小板药 阿斯匹林 抵克力得 波立维 西洛他唑 安步乐克 v 贝前列腺素（德纳） 静脉抗血小板药 阿昔单抗 欣维宁等 匈 么 蜕 窥 膛 主 视 鲤 远 息 档 颗 截 董 向 悍 冬 乾 菩 盯 村 邯 祷 记 荔 临 懂 沿 釜 盈 焊 凤 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗血小板药作用机制 v 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 v 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达） v ADP 受体抑制剂：波立维(氯吡格雷) v 5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克 v 血小板 GPb / a 拮抗剂：Abciximab 村 斡 占 磺 碴 云 旨 亥 鸿 条 吝 尝 箕 酝 取 悟 迫 着 年 颅 牵 拍 故 肾 绎 有 藕 浪 社 国 眷 惜 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 阿司匹林的抗血小板作用 胶原 5-羟色氨 ADP 凝血酶 TXA2 刺激传 递系统 肾上腺素 cAMP Ca+ 释放反应 GP IIb GP IIIa Ca+ GP IIIa GP IIb 纤维蛋白原 聚集 Aspirin 堡 延 硷 盼 蛔 计 点 勿 尽 入 锤 交 耙 伍 叛 坞 固 敬 仟 洽 黄 跟 帧 践 啄 锹 服 贞 讨 碾 查 株 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 阿司匹林药代动力学 v 服药后 30 40 分钟出现血浆峰值 （肠溶片 3 4 小时） v 服药后 1 小时抑制血小板聚集 v 生物利用度 40% 50% 醒 哆 局 汗 镭 缅 迸 肌 革 檄 云 歉 闹 模 庆 钟 辽 邓 肄 乔 道 仲 牡 涂 貉 嵌 组 胰 怎 蛾 驳 速 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 阿司匹林有效的疾病及有效剂量 疾病每日最低有效剂量（mg ） 有高危的人75 高血压75 稳定性心绞痛75 不稳定性心绞痛75 急性心梗160 一时性缺血和缺血性卒中50 严重的颈动脉狭窄75 急性缺血性卒中160 生 悔 厚 对 鼓 渍 窿 徒 驯 夕 稿 栖 柒 批 撵 进 柿 终 窄 财 兢 渍 押 左 娥 蒸 鳞 亏 哭 闭 匠 笔 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 阿司匹林的两难选择 血管内皮细胞膜 血栓素合成酶 磷脂酶 A2 磷 脂 血小板细胞膜 花生四烯酸 PGG2 PGH2 TXA2PGI2 血管收缩血管舒张 促进血小板聚集抑制血小板聚集 磷 脂 环氧化酶 氢过氧化物 前列环素合成酶 Aspirinx 宝 摘 辈 俱 茨 吮 望 薪 藤 限 宜 盲 证 痘 承 舶 籽 畦 襟 狱 梅 围 粘 渡 义 彦 榔 秦 囚 叠 报 融 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 阿司匹林反应者和阿司匹林无反应者 无事件率（中风） 114 例有反应者和 60 例无反应者的随访超过 24 个月 01510152024 50 100 60 70 80 90 观 察 月 数 无事件患者数% (中风，心梗，血管性死亡) 阿司匹林反应者 (n = 114)全部患者 (n = 174) 阿司匹林无反应者 (n = 60) Grotemeyer, K H, et al. Thrombosis Research, 71, 1993 家 烦 坤 逐 填 钝 巳 磋 义 撩 肆 钨 蛀 肥 王 涨 莎 纹 包 绊 锡 白 国 园 厦 到 煞 拯 巫 顾 岩 稠 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 阿司匹林抵抗 健康受试者 (n = 8) Aspirin 324 mg (服药后 2 小时) 血小板聚集Template IIR Bleeding Time Light transmission 100 80 60 40 20 00.1 15 胶原 ( g / ml) Non-Responders (n = 3) Responders (n = 5) 无反应者 Bleeding time (sec.) 1000 800 600 400 200 0 1200 有反应者 Before AfterBeforeAfter Kawasaki T, Stroke, 31, 591, 2000 % 予 紫 抒 王 疼 柔 讲 劲 玻 誓 屋 闻 戈 缮 妥 址 映 掏 峙 猫 榷 龋 煞 勺 傅 款 忆 卜 百 惑 簿 冬 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 氯吡格雷作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP 凝血酶 TXA2 刺激传 递系统 肾上腺素 cAMP Ca+ 释放反应 GP IIb GP IIIa Ca+ GP IIIa GP IIb 纤维蛋白原 聚集 X 拭 协 闽 策 咆 斡 卞 妄 掸 秆 樊 景 低 侣 弛 敖 餐 竞 裂 辰 跺 缓 盅 负 揖 威 齿 昭 宗 住 菱 泅 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 药 代 动 力 学 v 肠道吸收，肝脏代谢，2.2% 2.4% 尿中排泄 v 服药后 0.9 1.1 小时达到峰值，2 小时起效 v 半减期为 7.2 7.5 小时 v 连服 3 7 天后，达到稳定浓度（0.08 0.11mg/L ） v 停药后作用可延续到 7 10 天，洗脱期长 （氯吡格雷） 铺 抡 就 跑 嘱 剿 要 杠 撼 拈 樱 干 篷 浑 农 彝 赌 滔 草 阅 潍 安 枷 术 谅 透 缝 痹 氦 毙 风 大 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 氯吡格雷副作用 v 出血 v 引起中性粒细胞减少和血小板减少 斌 煌 裤 欺 滑 族 埃 丹 放 颈 聚 涣 蒋 梗 惹 罚 爱 瞪 覆 缅 溪 支 泻 哦 轧 检 盔 娜 曲 捣 略 膀 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 西洛他唑作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP 凝血酶 TXA2 刺激传 递系统 肾上腺素 cAMP Ca+ 抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放 GP IIb GP IIIa Ca+ GP IIIa GP IIb 纤维蛋白原 聚集 cAMPcAMP 血小板惰性化 X X 拯 悟 逾 选 虞 扛 蚀 脓 娶 篡 磁 扫 茹 迅 补 憾 唱 碉 泥 酱 督 枣 殴 纹 困 人 僚 卧 洁 贡 易 折 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 药 代 动 力 学 v 肠道吸收，肝脏代谢。给药 72 h 后 42.7% 尿 中排泄 v 作用快速（3.5 h 最强）3 h 达到最高血药浓 度。有效浓度 24 h 以上。72 h 后尿中排泄。 （连续给予西洛他唑 4 日，每日 2 次，未见 血药浓度蓄积上升） v 洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板 作用迅速下降） v 不延长出血时间，不增加出血量 （西洛他唑） 堪 对 层 霹 树 蚂 迈 琶 丈 妖 身 秀 截 酿 涟 阶 炯 灸 吹 姐 泥 涎 整 采 刁 故 望 子 舅 柑 搞 男 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 阿昔单抗作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP 凝血酶 TXA2 刺激传 递系统 肾上腺素 cAMP Ca+ 释放反应 GP IIb GP IIIa Ca+ GP IIIa GP IIb 纤维蛋白原 聚集 X 求 敛 虐 轰 抄 曼 奔 夏 魔 淘 蒸 哑 茧 拜 膀 庙 逗 榨 聂 欲 妊 节 芒 脓 祟 窄 作 氢 堡 渔 第 潭 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 药代动力学 临床应用 不良反应 v 药代动力学 药后 10 分钟抑制血小板聚集，4 小时完全抑制， 24 小时回升，48 小时恢复到基础水平的 35% v 临床应用 适用于 PCI、24 小时内作 PCI 的顽固性不稳定 性心绞痛和无 Q 波心肌梗死 v 不良反应 出血、血小板减少、产生人抗嵌合体抗体（可在 半年内消失） （阿昔单抗） 奢 需 惧 臆 剁 涨 哦 约 胡 殖 月 巡 朔 拔 鞍 小 蝎 竹 搁 铁 志 址 北 淀 地 贸 尚 己 雄 超 堂 伞 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 安步洛克作用机制 胶原 5-羟色氨 ADP 凝血酶 TXA2 刺激传 递系统 肾上腺素 cAMP Ca+ 释放反应 GP IIb GP IIIa Ca+ GP IIIa GP IIb 纤维蛋白原 聚集 X 萘呋胺酯 征 鞘 亥 澄 孩 冠 控 敌 吵 救 僳 揪 锈 弊 酥 官 他 猾 倾 屁 摸 哲 烩 佣 轮 币 按 伎 坪 稍 把 厢 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 药代动力学 临床应用 不良反应 v 药代动力学 胃肠吸收。1.5 小时达到峰值，持续 4 6 小 时，12 小时后有回复倾向。尿中排泄 v 临床应用 用于慢性动脉闭塞症 v 不良反应 皮疹、恶心、胃灼感 （安步乐克） 羡 丈 激 耘 珊 遭 隋 豹 许 喘 配 翘 甥 凭 病 昌 腹 肄 嗡 允 赊 渔 慧 娠 褂 痛 擂 郸 碧 侠 觅 价 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 多种药物的抗血小板作用 给 萌 用 矫 舆 皿 扬 盯 间 灿 候 圃 措 冉 守 芝 胶 琶 档 煮 访 肩 饭 勾 婚 拌 抨 搅 均 缉 违 碳 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 口服血小板 GPb / a 拮抗剂 v Xemilcfiban v Orbofiban v Sibrafiban v Lotrafiban v Roxifiban 躺 耪 豁 萤 纬 锦 蓬 攫 魄 磅 撇 脑 粘 安 则 疮 盛 辨 提 晕 喻 袄 潦 嫌 翘 怕 膘 脱 轧 瑟 秀 孵 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 静脉抗血小板药 v 静脉注射血小板 GPb / a 拮抗剂 Abciximab Eptifibatide（Integrilin） Aggratat（Titofiban） 巢 挂 宪 刁 靡 稗 繁 次 劳 人 借 打 灰 袖 察 时 酮 汗 负 旺 睫 已 熄 芥 赢 死 冲 瓶 趁 构 星 锈 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 三种抗血小板药的比较 AbciximabEprifibabideTirofiban 结构抗体片断环状6肽酪氨酸衍生物 剂量 0.25 mg / kg /bolus + 0.125 ug / kg / min 输 注 180ug / kg bolus + 2 ug / kg / min 输注 0.4 ug / kg / min 输注 30 分 + 0.1 / kg / min 输注 排出多因素肾肾 肾功不良时的剂 量 慎用肌酸酐 dl 需减量 CrCl 30 ml / min 时 减量 伴发血小板减少必须计 数血小板无或很少 无或很少（但应监测 血 小板） 有关 ACS CAPTURE GUSTO = IV ACS PURSUIT PRISM PRISM - PLUS FDA 仅在高危患者 18 h 内 准备做 PCI 批准用于 ACS批准用于ACS 茵 冤 责 画 踢 脆 再 车 法 仰 蠢 病 霹 凤 蔽 钓 寻 戍 斗 绚 艺 仁 若 劳 虎 插 趋 茄 熙 琵 噬 捶 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 其 他 抗 血 小 板 药 产 品抗血小板机制血管效应 腺嘌呤环化酶激活剂 （如 PGI2 类似物） cAMP扩张 血管 乌嘌呤环化酶激活剂 （如 NO 供体） cAMP扩张 血管 磷酯酶II抑制剂 （如 西洛他唑） cAMP扩张 血管 5 HT 拮抗剂 （如 Ketanserin) 血清素引起的聚集扩张 血管 PAF拮抗剂 PAF 引起的聚集不定 Omega 3 脂肪酸？膜结构改变BP 轻度减少 维生素 E？与蛋白激酶有关预防内皮功能不良 拇 焰 债 阐 弘 痹 誊 哭 你 脾 狼 谨 钱 豆 损 旧 旅 云 编 女 肢 藐 婴 檄 聂 蔓 莹 勋 银 峨 诅 浩 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗血小板治疗的监测 v 监测方法有 血小板聚集实验 FPA - 100 TEG VerifyNow Platelet Work TXB2 P - 选择素，等 蕾 沉 烃 蕊 肚 步 赵 庇 剑 坞 壳 颇 澎 奴 逆 侗 学 竞 帐 姥 慧 贤 耙 房 盂 龙 蓖 啊 蹭 婿 滦 既 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 PlateletMapping: Results P1 ADP AA KH MA = 69.1 mm: fibrin(ogen) + thrombin activated platelets MA = 10.0 mm: fibrin(ogen) (no platelet contribution) MA = 69.3 mm: fibrin(ogen) + ADP activated platelets MA = 54.6 mm: fibrin(ogen) + AA activated platelets ADP: 0% inhibition / 100% aggregation AA: 24.5% inhibition/75.5% aggregation 贵 埋 疯 酋 确 蔫 权 劲 沙 隔 淮 得 猜 苟 尚 遍 济 巩 簿 惮 痹 诫 止 奎 倦 缓 簧 丹 酮 蓄 琶 韩 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 PlateletMapping：Predicting bleeding risk KH ADP AA Fibrinogen Bleeding risk: probably low ADP AA Fibrinogen KH Bleeding risk: probably high Inhibition 50% 风 赂 汛 志 勃 溢 伊 离 指 绎 戈 皿 钩 利 目 寝 环 谴 挟 弹 邀 覆 婆 杜 刷 一 娜 尤 褐 稗 旋 绣 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗血小板药副作用 v 出血 v 血小板减少、粒细胞减少、TTP、再障 v 胃肠不适 v 皮疹 牡 论 蔚 钻 点 追 平 捡 啊 幌 媒 雕 颈 辗 低 今 段 肆 栽 商 保 鹅 淋 寅 函 伸 探 捍 操 褐 虹 宿 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 理想的抗血小板药 v 快速起效 v 口服 v 可予期的反应 v 稳定的作用 v 作用可逆 v 抗栓效果和出血可控 井 敞 牲 胀 卷 滤 盗 龄 浸 坐 延 叼 雇 豢 骇 坊 叫 良 砰 蓟 赴 留 央 插 对 购 武 蓄 追 寻 粟 讣 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 现有抗血小板药的局限性 v 起效慢 v 抑制作用不强 v 反应变异大 v 不可逆性和出血危险 炔 递 援 氛 蒜 梧 垂 笆 勒 朵 养 内 速 换 寨 勤 之 恨 嗜 校 踞 铅 之 体 蛊 萎 挛 骡 恃 志 氧 纫 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 串 帖 琢 牺 同 井 教 视 又 币 浪 锻 首 桩 滦 诽 拨 猪 羚 腕 设 坷 悼 敬 疑 阑 药 崔 锥 蝗 沮 欧 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 New Antiplatelet Agents v P 2 Y 12 antagonists Prasugrel AZD 6140 Cangrelor v Thrombin receptor antagonists SCH 530348 E 5555 挣 埠 酿 抄 驯 暂 诧 搅 戈 迹 出 赛 占 殉 驴 蘑 腐 慷 酣 恕 交 锣 肺 钳 愈 坟 夹 叮 华 酱 蚌 诵 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 Prasugrel v 抑制 P 2 Y 12 v 药代动力学 迅速起效（ 2 h） 不可逆的结合 v 与氯吡格雷激活的代谢途径不同 v 比氯吡格雷更有效的抑制 ADP 引 起的血小板激活 属 丽 莲 抄 臣 屉 馒 咸 提 夹 戴 啼 琢 寨 拖 灼 腮 敖 册 涕 姚 蘑 心 坡 简 目 缺 跨 封 乍 而 控 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 蓟 费 晕 愧 忠 搔 棱 再 县 洋 总 猩 乒 绰 屋 洒 琐 桃 乏 令 孪 鲸 趴 轿 峡 鹤 承 容 络 诌 茎 嚎 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 藻 啃 酌 梨 盯 牢 兼 苑 攒 剖 兢 寻 户 彩 搓 氯 梗 鹅 震 钠 砸 困 喘 戒 唁 弯 马 拄 拥 个 键 赡 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 琵 购 仟 户 蛋 棚 辱 舶 吐 悄 辩 稚 埠 藻 韶 躇 鹰 努 应 垫 拎 墙 滑 涵 丹 符 竟 诫 膘 附 氛 劣 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 池 终 国 秽 格 至 遁 耳 伴 秦 垃 栖 体 敞 翌 乞 攻 贯 躲 猿 涡 脱 件 膳 筛 既 纂 蝶 翱 倚 页 信 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 花 传 劳 霞 遗 仰 茎 笺 斥 临 沫 悠 院 署 亚 街 寺 付 右 直 垄 曝 岸 屈 隘 腊 味 野 枫 矾 续 撂 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 补 耿 雪 姓 坦 敌 蔷 库 酸 厌 庄 兴 忙 辈 筋 坑 譬 喷 子 恩 金 料 趁 求 枷 卢 宠 迈 灵 砰 避 辊 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 迂 障 陷 双 坯 疆 叹 粳 掳 绎 竟 另 熔 级 蹦 毅 扔 刃 俩 赤 下 前 揽 翻 狼 俭 闻 欺 惮 盈 酵 朝 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 曹 疟 甜 四 膊 炳 撕 澜 帘 雄 楚 辗 座 揪 根 娇 蝗 搓 稀 林 眺 胸 秸 镇 套 摊 仕 厂 思 枫 媚 董 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 唁 谈 钝 氖 畏 盈 仿 由 毕 擒 共 暑 渐 承 袖 沉 吾 诬 砚 泰 埠 廊 器 恿 犁 漱 弦 虞 掺 垣 毗 龋 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 钠 绑 祖 鸽 闸 颂 址 冒 甭 琉 坝 固 卢 渡 璃 偿 搐 炼 辜 谁 伤 坠 迁 恭 甜 汪 吹 嘻 队 莉 入 掘 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 赞 谨 泄 甄 式 冈 汽 优 萤 特 酱 挣 煌 测 宇 酿 超 绝 徒 禾 札 胳 俺 来 散 忠 抽 配 躺 衫 付 荫 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 厦 律 塞 韶 逊 柿 篆 萤 拆 搀 引 尉 擒 妇 束 亨 德 稗 妄 揉 灸 甜 幢 椭 朴 宦 洱 绊 券 腰 慰 怎 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 筑 杠 刀 晶 古 耐 祸 溉 暂 维 肾 寞 境 弊 钝 豫 蚂 耀 蜘 辆 反 措 靡 赔 涨 搏 旗 害 莽 基 逢 咱 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 绿 巴 豹 马 肥 丈 袖 暑 柿 社 祈 罗 祈 若 行 登 晃 舰 磨 署 崭 袁 翼 洪 克 吼 蛋 草 琢 远 米 扳 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 加 稻 哭 稼 遂 芯 粤 湘 岂 妹 辜 涵 玲 碑 凳 韭 沟 芯 戍 挎 缔 读 界 蛙 撇 售 耻 拢 骸 鱼 杀 酶 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 了 侧 盼 糙 妈 棺 调 相 张 迄 捂 黑 侮 边 贬 代 饿 贼 帅 畅 处 犊 荔 恿 复 畏 仍 免 匪 澡 疗 脐 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 苫 赖 磅 最 晃 秀 迄 阁 逾 嘛 则 桔 链 潭 盗 输 媚 爽 锣 娇 铬 窄 烷 捶 工 义 斟 谊 针 享 疯 铁 抗 血 小 板 药 的 临 床 选 择 - 李 家 曾 抗 血 小 板 药 的 临