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文档简介
呼吸内科见习医生典型病例分析 病 情 特 点 老年,本省居民。 症状:反复咳嗽、咳痰30年,活动后气促 10 年 ,加重伴双下肢浮肿10 天。 体征: 视诊:R 26 次 / 分,慢性病容,端坐位,唇、 指甲发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肋间隙增宽, 呼吸急促,剑突下可见心尖搏动。 触诊:T38.4 , P 105 次 / 分,双侧语 颤减弱,肝颈静脉回流征阳性,肝肋下3cm ,双下肢膝关节以下凹陷性水肿。 叩诊:双肺叩诊呈过清音,移动性浊音阳性 。 听诊:双肺呼吸音低,呼气延长,可闻及大 量湿啰音及散在干啰音。心率 105 次 / 分,剑下S1强于心尖部。 辅 助 检 查 1、血常规:WBC 12.0 10 9/L , N0.90,L0.10, RBC 6.0 10 12/L , Hb160g/L ,余()。 2、电解质、肝肾功能:正常。 3、动脉血气分析: PH 7.30 ,PaO 2 45mmHg, PaCO 2 30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO3- 18mmol/L。 4、胸片: 慢支、肺气肿、肺心病改变。 5、心电图:右束支传导阻滞,右室肥厚劳损 。 6、肺功能:吸入支气管舒张剂后, FEV1.0=0.88,FVC=1.27, FEV1.0=50% 预计 值, MVV=34.8。 问 题 v该病例应如何诊断?诊断依据分别有哪些? v主要与哪些疾病进行鉴别? v进一步需作哪些检查? v治疗原则是什么? 诊 断 COPD急性加重期 (chronic obstructive pulmonary disease) 慢性肺源性心脏病(肺心功能失代偿期) (chronic pulmonary heart disease) 慢性呼吸衰竭(I型) ( chronic respiratory failure ) 代谢性酸中毒 1、COPD急性加重期 v依据:老年患者,反复咳嗽、咳痰30年,活 动后气促 10 年,10 天前患者无明显诱因上述 症状加重。 体查:体温高,慢性病容,桶状胸, 呼吸急促,双侧语颤减弱,双肺叩诊呈过清音 ,双肺呼吸音低,呼气延长,可闻及大量湿啰 音及散在干啰音。 辅查:血常规WBC及N均升高。 胸片呈慢支、肺气肿、改变。 肺功能:吸入支气管舒张剂后 ,FEV1.0/FVC70%, FEV1.080% 预计值。 2、慢性肺源性心脏病(肺心功能失代偿期) v依据:有COPD病史。 双下肢浮肿 10 天。 体查:有体循环淤血及右室肥大体征 改变(颈静脉怒张,心率增快,剑下S1强于心 尖部,剑突下可见心尖搏动,肝颈静脉回流征 阳性,肝肋下3cm,移动性浊音阳性,双下肢膝 关节以下凹陷性水肿)。 辅查:胸片示肺心病改变。心电图示 右束支传导阻滞,右室肥厚劳损。 3、慢性呼吸衰竭(I型) v 依据:有慢性肺部疾病史。 体查:呼吸急促,唇、指 甲发绀。 辅查:动脉血气分析示PaO 2 60mmHg, PaCO 2 下降。 4、代谢性酸中毒 v依据:有COPD病史。 辅查:本例PH偏低,结合BE及 HCO3-减少,可诊断代谢性酸中毒。 鉴 别 诊 断 支气管哮喘 风湿性心脏病 冠心病 1、支气管哮喘 不支持点: 幼年或青年起病。 常有个人或家族过敏史。 临床表现为先喘后咳,为发作性哮 喘,常有诱发因素,支气管舒张剂可迅速 缓解症状。 2、风湿性心脏病 不支持点: 多在年轻时发病,反复呼吸道感染及关节肿 痛等既往史,常发生全心衰竭。 体查:有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音, 以二尖瓣及主动脉瓣损害多见。 心电图、超声心动图有助于鉴别。 3、冠心病 不支持点: 多有典型心绞痛或心肌梗死史,常与高血压 、高脂血症并存,常有左心衰竭史。 体查:心界向左下扩大。 X线 、心电图呈左心室肥厚为主的征象。 进 一 步 检 查 痰AFB、痰培养+药物敏感试验、心脏 彩色超声心动图、监测动脉血气分析,必 要时作纤支镜和胸部CT,完善各项常规检 查。 治 疗 原 则 v氧疗:持续低流量吸氧(1-2升/分)。 v控制感染。 v改善通气,保持呼吸道通畅。 v纠正水电解质及酸碱失衡。 v合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。 v防治并发症。 v营养支持治疗。 医 嘱 v内科护规 v一级护理 v病危 v低盐饮食 v测T、P、R、BpQ2h v记录24小时液体出入量 v持续吸氧2升/分 v双氢克尿塞25mg qd v安体舒通20mg bid v消心痛10mg tid v必嗽平16mg tid vNS100ml+头孢哌酮2.0 ivgtt bid v5%GS 250ml+左氧氟沙星0.2 ivgtt bid v10GS 250ml+氨茶碱0.25 ivgtt v5%GS 250ml+甲基强的松龙40mg ivgtt v注:如感染控制、通气改善、心衰仍 未纠正,可小量使用排泄快的强心剂 。 思 考 题 vCOPD的定义 vCOPD确诊的依据 vCOPD的并发症 v慢性肺心病的X线改变
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