慢性肾功能衰竭慢性肾衰的护理课件

第八节 慢性肾衰竭 左肾严重萎缩 慢性肾衰竭 一、定 义 是一个临床综合征 发生于各种慢性肾病基础上 肾功能进行性恶化 最终肾功能完全丧失 慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF ） 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持 基本功能，临床以代谢产物潴留、水电解质和酸 碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征 的一组综合征。 一、定 义 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转 归，终末期称为尿毒症。 按肾功能损害程度可分为四期： 肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期 二、分 期 肾储备能力下降期： 又称肾功能不全代偿期。 Ccr: 80-50ml / min； GFR: 80%-50% Scr 9mmol / L；出现临床症状。 肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。 二、分 期 肾衰竭期： Ccr : 25-10 ml / min； GFR: 25%-10% Scr : 450-707umol / L； BUN : 14mmol / L；出现临床症状。 出现心血管和中枢神经系统症状。 二、分 期 尿毒症期 Ccr : 20mmol/L；症状明显。 肾功能极度下降，出现各系统症状。 二、分 期 病因 原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等； 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病； 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。 三、病因与发病机制 特别提示 我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血 压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。 国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、肾小 球肾炎、多囊肾。 三、病因与发病机制 CFR进行性恶化的发病机制 1.健存肾单位学说（所有慢性肾病发展到尿毒症的 共同途径） 2.矫枉失衡学说； 3.肾小球高压和高灌注、高滤过学说； 4.肾小管高代谢学说。 三、病因与发病机制 健存肾单位学说 各种病因导致大部分肾单位受损健存肾单位代偿性肥 大肾小球高灌注、高压、高滤过肾小球硬化肾小 管坏死健存肾单位减少 三、病因与发病机制 CFR进行性恶化的发病机制 1.健存肾单位学说（所有慢性肾病发展到尿毒症的 共同途径） 2.矫枉失衡学说； 3.肾小球高压和高灌注、高滤过学说； 4.肾小管高代谢学说。 三、病因与发病机制 矫枉失衡学说 由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失去平衡，为了 矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物质进行了调节， 在这些调节的过程中，机体产生某些毒性作用的体液因 子，又导致新的不平衡。 三、病因与发病机制 CFR进行性恶化的发病机制 1.健存肾单位学说（所有慢性肾病发展到尿毒症的 共同途径） 2.矫枉失衡学说； 3.肾小球高压和高灌注、高滤过学说； 4.肾小管高代谢学说。 三、病因与发病机制 1水电解质和酸碱平衡紊乱 水代谢： 脱水与水肿； 钠代谢： 低Na与高Na +血症； 钾代谢： 低K与高K血症； 钙磷代谢：低钙和高磷血症； 代谢性酸中毒 四、临床表现 2各系统症状 心血管系统 血液系统 神经系统 消化系统（最早出现） 呼吸系统 皮肤症状 肾性骨病 四、临床表现 消化系统 因尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、腹胀、恶心、呕吐； 后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。 最早出现和最突出的症状 四、临床表现 心血管系统 1.高血压和左室肥大： 钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素 依赖性）；外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损 害。 四、临床表现 心血管疾病是CFR最常见的死因 心血管系统 2.心力衰竭： 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫 血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 CRF常见死亡原因之一。 四、临床表现 心血管系统 3.尿毒症性心包炎： 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。 心包积液多为血性，Cap破裂所致。 四、临床表现 心血管系统 4.动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。 CRF主要死亡原因之一。 四、临床表现 血液系统 EPO减少、铁摄入不 足、 贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏 。 出血倾向：血小板减少和聚集能力下降 。 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱 。 四、临床表现 肾病面容 血液系统 EPO减少、铁摄入不足 、 贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。 出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。 四、临床表现 皮肤出血点 神经肌肉系统 早、中、晚期表现。 “尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。 尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作 。 四、临床表现 皮肤 顽固性皮肤瘙痒： 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢 炎有关。 尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 四、临床表现 肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松 症 和骨硬化症。 继发性甲状旁腺功能亢进、活性维生素D3 不足所致。 少有症状，骨活检可作出早期诊断。 四、临床表现 感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功 能障碍所致。 CRF的主要死亡原因之一。 四、临床表现 四、实验室及其他检查 尿液 夜尿增多；尿比重下降；不同程度蛋白尿； 尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助 于诊断）。 血液 Hb80gL，红细胞减少；血小板功能 障碍；血沉加快。 蜡样管型 颗粒管型 四、实验室及其他检查 肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超 双肾缩小 五、诊断要点 三方面资料 Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小 ；各系统症状和体征 。 原发病和加重因素的诊断 慢性肾衰竭分期诊断 病例分析（一） 患者耿某，女 ，30岁，患有慢性肾小球肾炎8+年。 入院时怀孕4个月，因近期妊娠反应严重，呕吐频繁 ，进食困难而紧急入住我院寻求医治。 血清K+：5.2mmol/L，Na+：124mmol/L，pH：7.29，PaCO2 ： 4.2kPa， Ccr下降至38%，Scr：418umol/L，BUN：11mmol/L。近 年来尿量增多，夜间尤甚。B超：双肾缩小。 1请结合以上资料对患者做出相应诊断？ 2促使患者肾衰竭恶化的因素是什么？ 病例分析（二） 患者陈某，男 ，28岁，2天前感冒后出现胸闷、气促、夜间 不能平卧，并咳嗽、咳白色粘液痰，量中 。2小时前出现胸 闷、气促加重，有濒死感，家人呼120急诊入院，途中咯血 一次，为粉红色泡沫样痰，量约50ml。病来小便约300ml/d 。入院时P136次/分，Bp 225/125mmHg。 既往史：5年前确诊为系统性红斑狼疮，发现高血压2年。 辅查：Scr：1048umol/L，BUN：22mmol/L。B超：双肾萎缩。 1请结合以上资料对患者做出相应诊断？ 2. 诊断依据有哪些？ 3促使患者肾衰竭恶化的因素是什么？ 六、治疗要点 1.病因和加重因素的治疗 控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和 水电解质紊乱等。 2.饮食治疗 足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨 基酸。 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 六、治疗要点 3.对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 维持钙磷平衡： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持水钠平衡： 水肿：限盐、限水。 脱水：补液（前一日尿量加500ml）。 六、治疗要点 3.对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 维持钾平衡： 低钾：口服K盐或含K食物。 高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或 NaHCO3100ml静推、透析。 纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。 六、治疗要点 3.对症治疗 心血管系统： 高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 高血压 限盐限水、利尿剂、 ACEI、CCB、受体阻滞剂、透 析。 六、治疗要点 3.对症治疗 心血管系统： 透析 心包穿刺 切开引流 限盐限水、利尿剂、 血管扩张剂、洋地黄 透析 尿毒症性心包炎 心力衰竭 六、治疗要点 3.对症治疗 血液系统： 贫血：重组人类促红细胞生成素。 六、治疗要点 4.感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 5.透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 6.肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。 八、常用护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白摄入、消化道功能紊乱有关。 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、 机体抵抗力下降有关。 活动无耐力 与心血管病变、贫血、水电解质平衡紊乱有关。 九、护理目标 病人能保证最够的营养摄入 保持机体水、电解质、酸碱平衡 水肿减轻或消退、皮肤完整 病人于住院期间未发生感染 十、护理措施 营养失调：低于机体需要量 饮食护理：优质低蛋白和充足热量（忌食植物蛋白 ）。 蛋白质摄入量应根据病人的GFR进行调整。 Ccr5ml/min，严格限制蛋白摄入，0.3g/Kg.d Ccr 5-10ml/min， 0.4g/Kg.d Ccr 10-20ml/min，0.6g/Kg.d Ccr20ml/min， 0.7g/Kg.d 十、护理措施 营养失调：低于机体需要量 热量：提供充足的热量（高碳水化合物、高脂、高维 生素饮食） 30kcal/kg.d ，透析病人可适当增加。 必须氨基酸：口服或静滴，保证病人正氮平衡。 十、护理措施 有皮肤完整性受损的危险 1.评估皮肤情况：颜色、弹性、水肿、脱屑、尿素霜等 。 2.皮肤的一般护理：润肤剂、修剪指甲、止痒药物、透 析。 3.水肿的护理 警惕！ 透析失衡综合征 十、护理措施 活动无耐力 评估活动耐受情况； 卧床休息并加强生活护理； 适当床上活动，防止肌肉萎缩或静脉血栓； 观察护理效果。 十一、 健康指导 疾病知识指导 合理饮食的意义： 优质低蛋白、高热量 维持出入液体平衡 ： 监测尿量、体重、血压 精神和体力休息的重要性 预防感染与疾病的关系 定期复诊和及时就诊的指征 十二、 预后 CFR是一种进行性发展的疾病，具有不可逆性，预后不 良。 Scr442mol/L( 5mg/L)时，进展到终末期尿毒症的平 均时间为10.8个月，Scr越高，发展越快，生存期越短。 与两个因素有关：一是基础病因,二是各种合并症和加 剧因素。 任何治疗方法都不可能完全治愈CFR，只能抑制发展进 程以延长患者寿命，目前CFR死亡率在我国内科疾病死亡 率中位居第三位。 课后练习 1、下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现？ A. 胃肠道表现 B. 精神神经系统表现 C. 心血管系统表现 D. 呼吸系统表现 E. 代谢性酸中毒 2、下列哪项是慢肾衰最常见的死因？ . 心血管疾病 B. 高钾血症 C. 代谢性酸中毒 D. 贫血 E. 感染 课后练习 3、在大部分慢性肾脏疾病肾功能不全时，高血压 的 主要原因是： . 血浆肾素活性增高 . 钠水潴留 . 前列腺素分泌减少 . 儿茶酚胺分泌过多 . 血管舒缓素分泌减少 课后练习 4、慢肾衰患者必具有的临床表现是： . 大呼吸 . 抽搐 . 高血压 . 贫血 . 水肿 课后练习 谢 谢！ 腹膜透析 直接利用腹膜作为透析膜 将透析液引流到腹腔 腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水溶质的 交换。 如何灌注或引流透析液？ 腹膜透析 持续不卧床腹膜透析（CAPD) 持续循环腹膜透析(CCPD) 间歇式腹膜透析(IPD) 夜间间歇式腹膜透析(NIPD) 腹膜透析的方式 腹膜透析 持续不卧床可携式PD （CAPD） 持续循环PD（CCPD） 腹膜透析 腹膜透析的常见并发症： 1.透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞 2.腹膜炎（最主要） 3.腹痛 4.其他并发症：脱水、 低血压、腹腔