益赛普治疗幼年特发性关节炎专家共识课件

益赛普(依那西普)治疗 幼年特发性关节炎的专家共识 全国儿童风湿病协作组全国儿童风湿病协作组 临床儿科杂志2011，29（6），587-591 目 录 n共识产生的背景 n益赛普(依那西普)治疗 JIA 的适用对象、剂 量、疗程、疗效评估和停药标准 n药物安全性和处理建议 前 言 （1） n益赛普(依那西普，重组人型肿瘤坏死因子 受体-抗体融合蛋白)特异性、靶向性拮抗TNF n益赛普是我国第一个上市的TNF-拮抗剂 n2005年SFDA批准其治疗 类风湿关节炎（RA） n2007年SFDA批准其治疗 强直性脊柱炎（AS） 和银屑病（Ps） 前 言 （2） n欧美批准依那西普治疗JIA, 并积累了较多 经验 在我国, 益赛普治疗JIA属于探索性应用 总结国内外数据, 结合国情, 达成共识，科 学、合理地使用依那西普治疗JIA 适用对象 (1) 患者年龄范围为4岁至18岁，2岁至4岁酌情 考虑 符合国际抗风湿病联盟（ILAR）2001年JIA 分类标准 经传统治疗手段标准治疗后反应不佳或不 能耐受 传统标准治疗失败的定义 n以多关节型为例，甲氨蝶呤10-15 mg/m2、 每周一次口服，治疗至少12周（除非不耐 受），患者仍有5个关节肿胀，且有3个 关节活动受限伴或不伴关节疼痛/压痛 n患者只用糖皮质激素（ 0.25 mg/kg/日） 连续治疗4周，病情仍未控制，关节炎症状 明显者 患者目前病情活动： 以多关节型为例, 患者现有5个关节肿胀, 且有 3个关节活动受限伴或不伴关节疼痛/压痛 尤其要重视有预后不良因素的患者，即颈椎受 累、髋关节炎、RF或抗环瓜氨酸多肽抗体(抗 CCP抗体)阳性、影像学损害(骨侵蚀或关节腔 狭窄)。 适用对象 (2) 除了难治性、活动性多关节受累的JIA之外, 关节炎症状明显的其他类型JIA患者也可酌 情考虑使用益赛普 附着点炎相关关节炎(ERA) 伴有骶髂关节炎的任一亚型JIA 持续少关节型JIA 全身型JIA(SoJIA)关节炎症状明显者 可与甲氨蝶呤(MTX)等其它药物联合使用 适用对象 (3) 2011年JIA指南中对生物制剂的推荐（ACR ） JIA治疗疗分组组 有受累关节节4个的关节节炎病史 如果明显显的关节节炎且对对甲氨蝶呤耐药应药应使用 TNF-抑制剂剂 有受累关节节5个的关节节炎病史 应应用3个月或6月甲氨蝶呤后疾病活动动性仍为为 低度应应使用TNF-抑制剂剂；如对对TNF-抑制剂剂 反应应不好应应使用Abatacept 活动动性骶髂髂关节节炎应该应该更早应应用TNF-拮抗剂剂（较较没有活动动性 骶髂髂关节节炎患者而言） SOJIA有活动动性全身症状（发热发热)激素类药类药物失败败后，应应考虑虑 Anakinra SOJIA有活动动性关节节炎MTX, MTX3个月，TNF拮抗剂剂或Anakinra Beukelman T, Patkar NM, et al.Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):465-82. 有败血症或有败血症风险 伴有严重感染性疾病 既往有脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症史 有充血性心力衰竭 有恶性肿瘤或癌前病变 有原发免疫缺陷病或严重继发性免疫缺陷病未 纠正的患者 对药物成分过敏者 排除条件（包括禁忌证） 推荐剂量为益赛普0.8 mg/kg/周，分12次 皮下注射 也可考虑以下用法，每2周总剂量 1.6 mg/kg，分3次皮下注射 已有文献提示，每周1次皮下注射0.8 mg/kg 与一周总量分成两次注射的临床疗效类似 每周总量不应超过50mg 剂量和给药方法 建议定期疗效评估。 对于多关节受累的JIA患者，建议采用 儿科用ACR疗效标准(ACR Pedi 30/50/70 ），包括6项 即医生对疾病的总体评估 病人或病人父母对病情的总体评估 儿童健康评估问卷(CHAQ) 活动性炎性关节计数 活动受限关节计数 血沉或C反应蛋白 疗效评估 治疗改善的定义：与治疗前相比， 6项核心指 标中至少有3项有30%的改善，而且其余的任一 指标均不能有超过30%的加重(此即ACR Pedi 30 疗效) 病情复发的定义是：与获得改善时相比，6项 核心指标中至少有3项有30%的加重，而且其余 的任一指标均不能有超过30%的改善 除了上述评估标准，DAS28也可用于多关节受累 JIA病情与疗效评估 疗效评估 推荐Wallace等提出的标准, 它定义了病情不 活动(ID)、用药维持的临床缓解(CRM)以及不 用药物维持的临床缓解(CR) 适用于少关节型、多关节型以及有关节受累 的全身型JIA 临床缓解的定义 病情不活动(ID)的定义是 无活动性关节炎 无发热、皮疹、浆膜炎、脾肿大，也无继发于JIA的广泛 性淋巴结肿大 无活动性葡萄膜炎 血沉或C反应蛋白恢复正常 医生对疾病的总体评估为病情不活动 如果用药物能维持ID至少6个月，则判定该患 者达到CRM。达到CR则要求不用任何药物 能维持ID至少12个月 临床缓解的定义 在达到ID之前，建议随访至少每个月一次 。病情稳定后，每3个月随访1次。受累关 节X线摄片应每年1次。 目前TNF拮抗剂是否抑制JIA患者骨破坏的 相关证据较少 一项意大利注册登记研究显示，共计40例 JIA患者接受依那西普治疗12个月后的手足 放射学评分显著优于治疗前 临床随访 建议按照标准剂量治疗至少3个月 如果3个月内未达到ACR Pedi 30疗效，不 建议停药 如果连续治疗6个月仍未实现ACR Pedi 30 疗效，则可判为治疗无效而停用依那西普 疗程 出现药物相关严重不良反应 包括活动性结核病在内的严重感染、严重的病 毒感染、HBsAg阳性且HBV出现复制或肝功能 异常（ALT或AST水平升高超过正常上限2倍 ）、心力衰竭、肿瘤、脱髓鞘综合征、狼疮样 综合征等 治疗失败 临床缓解后停药：目前尚缺乏统一的标准 停药标准 目前尚无依那西普联合传统DMARDs治疗 JIA的随机对照临床试验 德国一项注册登记数据分析显示，JIA患者 接受依那西普联合MTX治疗12个月时的 ACR pedi 70达标率(62%),显著高于单用依 那西普的JIA患者(45%) 联用传统DMARDs 除了仔细体检，询问相关既往史，用药前 需要完善以下检查 血常规、尿常规、肝肾功能、关节X片、胸部X 片（可疑时行CT检查）、PPD皮试、 HBV/HCV病毒指标、超声心动图等 用药前筛查 药物安全性及防治建议 较常见，包括红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等 ，发生率约为2839% 大多为轻至中度，通常无需停药 必要时对症处理，例如抗组胺药物或局部 糖皮质激素 随着疗程延长，发生频率减少 注射部位反应 开始治疗之前，仔细询问病史、严格体检 及胸部影像学检查排除活动性结核 潜伏感染患者的筛查，可考虑进行T-Spot 检查, 适用人群是PPD皮试阳性或临床不能 排除活动性结核病的患者 活动性结核病患者禁用依那西普 结核感染 活动性结核病首先接受标准抗结核充分治疗 后，权衡利弊, 谨慎使用依那西普 既往有结核病史, 已接受治疗, 目前无临床活 动证据, 无需预防性抗结核治疗, 可以应用, 需密切随访 防治结核的建议 (1) 既往结核未经足量治疗或高度怀疑结核潜 伏感染或低度活动的患者, 建议行预防性抗 结核治疗 依那西普使用过程中发生结核病, 应立即停 用，并启动抗结核标准治疗 依那西普治疗中及停用后612个月内, 应 每3个月随访1次,每36个月检查X线胸片 防治结核的建议 (2) 应用依那西普前应明确HBV、HCV的感染 状态和肝功能 对肝炎病毒携带者, 还应检查外周血病毒载 量水平 急性病毒性肝炎患者禁用依那西普 HBsAg阳性, 且HBV复制或肝功能异常（ ALT或AST水平升高超过正常上限2倍）的 患者, 不宜使用依那西普 防治肝炎病毒感染 (1) HBsAg阳性、肝功能正常但HBV复制者, 应 用依那西普的同时应加用抗HBV治疗 HBsAg阳性、HBV无复制且肝功能正常者, 可应用依那西普 HBsAg阳性患者应用时, 每13个月监测肝 功能和外周血HBV DNA拷贝数。 防治肝炎病毒感染 (2) 抑制TNF-可以加重常见细菌感染，也可诱 发条件致病菌或机会菌感染或者病毒感染 国外长期随访（18年）显示，总体感染 发生率差异大，约为1036% 严重感染发生率很低，约为16/100病人 年 感染 从国外长期数据来看，发生的感染大多较 轻微，感染类型也是儿童期常见的 抗感染治疗能有效控制感染，而且可以重 启抗TNF治疗。 建议：对发生严重感染的患者, 应立即停用 依那西普, 抗感染治疗成功后可继续使用 其它感染 FDA收集到19992008年间在儿科病人使 用TNF拮抗剂过程中发生的48例恶性肿瘤 淋巴瘤占大多数，也有白血病、黑色素瘤 、肾细胞癌等 其中涉及20例儿童风湿病患者(15例JIA，3 例强直性脊柱炎，银屑病关节炎和结节病 各1例)，其余均为 炎性肠病（IBD）患者 肿瘤发生风险 (1) 与美国儿童总人群相比，接受依那西普治疗 的美国患儿中肿瘤总体报告率与之无差异 而淋巴瘤报告率(11/10万病人年)约为前者的 五倍 80%的上述患者合并使用了免疫抑制剂，有 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、巯基嘌呤和糖皮质激 素 尽管目前因果关系尚不能确立，不能松懈对 治疗过程中的肿瘤监测 肿瘤发生风险 (2) 在应用依那西普之前，通过体检和辅助检 查以排查肿瘤 有淋巴瘤既往史患者禁用 有肿瘤前期病变者慎用 肿瘤高风险及有实体瘤既往史患者, 在治疗 过程中, 定期监查临床征象并进行必要的辅 助检查 其他实体肿瘤患者在临床治愈10年后方可 应用 肿瘤发生风险 (3) 有文献报道TNF拮抗剂治疗JIA时出现自身抗体 或原有滴度升高，但是出现新的自身免疫性疾病 极罕见 抗核抗体、抗双链DNA抗体与TNF拮抗剂疗效之 间没有明确的相关性 在停用TNF拮抗剂并加以对症处理后，大多数病 人的症状逐渐消失 自身抗体和自身免疫样综合征 在TNF拮抗剂治疗过程中出现自身抗体或滴 度升高时，如果没有伴发新的自身免疫性 疾病，则无需停药。 如果出现狼疮样综合征、银屑病，应停用 依那西普，并给予对症处理。 自身免疫样综合征的处理建议 MAS是儿童风湿性疾病的严重并发症 最常见于全身型JIA 尽管有报道称TNF拮抗剂可以用于治疗 MAS，但也可能诱发MAS 目前不建议TNF拮抗剂用于治疗MAS 巨噬细胞活化综合征(MAS) 1.Ramanan AV, et al. J Rheumatol.2003;30;401 2.Sawar H, et al. J Rheumatol.2004;31:623. 3.Stern A, et al. J Clin Rheumatol.2001;7:252-6. 4. Prahalad S, et al. J Rheumatol. 2001;28:2120- 4. 美国FDA监测到依那西普治疗的患者中有 17例发生脱髓鞘样综合征 在停药后逐渐改善或消失 建议: 有明确脱髓鞘样综合征或多发性硬化既往史者 禁用 抗TNF治疗中如出现上述神经系统不良反应, 应 立即停药并对症治疗 脱髓鞘样综合征 长期随访个别病例发生外周血白细胞和血 小板减少 建议: 如出现血液系统的不良反应, 应停用依那西普, 并对其原因进行分析 血液学不良反应 手术前24周, 应停用依那西普 术后未发生感染, 且伤口愈合良好, 术后可 重新使用依那西普 外科手术 符合国际疫苗指南适应症时，死疫苗可用于接受 激素，DMARDs和/或TNF拮抗剂的儿童风湿病患 者 减毒活疫苗不应该用于正在接受高剂量激素，高 剂量DMARDs生物制剂的儿童风湿病患者 应考虑所有儿童风湿病患者每年接种流感疫苗 疫苗接种 EULAR关于儿童风湿病患者接种的推荐 Ann Rheum Dis，2011，10 抗TNF治疗可能使抗体滴度和保护力度小幅下降, 尤其是与甲氨蝶呤联用时 建议: 正在接受治疗的患者, 一般不建议接种疫苗 接种疫苗后如出现原有风湿病病情复发或加重, 可使用依那西普 如需接种活疫苗, 接