胃癌辅助性化放疗课件

胃癌辅助性化放疗 李晔雄 中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院放疗科 胃癌术后的预后分期 研究组病例数分 期 IAIBIIIIIAIIIBIV 西方国家 Hundahl (美国)5016971563718115 Siewert (德国)1654866955381716 Wanebo (美国)183655029133 亚亚洲研究 Kim (韩韩国)1078393846946309 Hayashi (日本)94095.877.751.230.114.86.2 Morowaki (日本)146898.497.86548.335.515.9 詹友庆庆 (中国)256186.858.728.47.6 降低复发率 提高生存率 扩大手术范围？ 辅助治疗？ 新辅助治疗? D2切除 化疗 放化疗？ 病理证实的胃癌和贲门癌 根治性切除术(R0) IB-IV M0 (1988 AJCC) PS2 (SWOG) 主要器官功能基本正常 INT-0116: 入组条件 Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001 胃癌根治术后同步化放疗(RCT) INT-0116: 随机分组 单纯手术 手术+化放疗 随 机 分 组 胃癌根治术后同步化放疗(RCT) Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001 INT-0116: 总生存率 手术化放疗P 中位27 月36 月0.005 3年 OS41%51%0.005 中位 (2004)26 月35 月0.006 胃癌根治术后同步化放疗(RCT) Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001 INT-0116: 无复发生存率 手术化放疗P 中位19 月30 月0.001 3年 OS31%48%0.001 胃癌根治术后同步化放疗(RCT) Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001 INT 0116在2012年ASCO更新数据 HER2基因扩增与治疗有效性及预后的相关性 ASCO 2012 在非HER2扩增的人群中，术后加用放 化疗显著增加生存获益 （ DFS：p16岁, ECOG 0-1 耐受化疗和放疗 入组条件 D1根治术 R1切除 IA-IB(T2aN0) M1或远转 排除条件 Lee et al. ASCO GI 2009Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST XP (N=228)XP/CRT(N=230) 方式No. %No. % 年龄, 中位5656 男性153 (67.1%)143 (62.2%) ECOG 0 1 96 (42.1%) 132 (57.9) 99 (43.0%) 131 (57.0%) 原发部位 近端 中部 胃窦 多发/弥漫 9 (3.9%) 112 (49.1%) 87 (38.2%) 20 (8.8%) 13 (5.7%) 107 (46.5%) 90 (39.1%) 20 (8.7%) Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST XPXP/CRT/XP 临床分期No. %No. % IB II IIIA IIIB IV (M0) 50 (21.9) 86 (37.7) 48 (21.1) 17 (7.5) 27 (11.8) 49 (21.3) 84 (36.5) 53 (23.0) 18 (7.8) 26 (11.3) 计划227例事件发生，实际发生127例 Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST XPXP/CRT/XP 区域淋巴结No. %No. % N0 N1 N2 N3 35 (15.4) 123 (53.9) 52 (22.8) 18 (7.9) 27 (11.7) 130 (56.5) 49 (21.3) 24 (10.4) Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST XPXP/CRT/XP 临床分期No. %No. % 淋巴结清扫个数 中位数4040 范围13-14212-84 阳性淋巴结个数 中位数33 范围0-500-51 Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST 全组病人 淋巴结阳性组 3年DFS 78.2% 3年DFS 74.2% 3年DFS 77.5% 3年DFS 72.3% Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST 亚组分析结果 Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST XPXP/CRT/XP 失败部位No. %No. %P 局部区域19 (8.3)11 (4.8)0.3533 远处转移56 (24.6)47 (20.4)0.5568 失败部位 Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST XPXP/CRT/XP No. %No. % 计划完成172 (75.4)188 (81.7) 接受XP计划剂量90%90% 根据毒性调整化疗剂量52%35% 耐受性 Lee et al. ASCO GI 2009 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 胃癌D2术后放化疗: ARTIST XP (%) XP/CRT/XP (%) 白细胞减少G45.74.8 白细胞减少G335.043.6 手足综合症G2-313.710.6 恶心G312.412.3 呕吐G33.53.1 毒副作用 术后辅助治疗XP 可耐受 XP放疗未明显增加毒性反应 大部份患者完成术后辅助治疗 化放疗未显著改善DFS 化放疗可能改善III-IV期或淋巴结阳性DFS 有待长期随访结果，观察OS ARTIST: 初步结论 Lee et al. JCO, 30:268, 2012 IB-II期占60%, 这组病人D2术生存率较高, 为低危病 人, 术后放化疗获益小。 检出淋巴结数高达40个，可能低估了普通人群局部 区域复发风险。 随诊时间短，事件少。 ARTIST: 值得探讨的问题 III期研究CRITICS：可切除胃癌的辅助 化疗和辅助放化疗比较 主要研究终点：OS 次要研究终点：DFS、毒性、QoL 正在招募患者 BMC Cancer. 2011 ;11:329. ECC: epirubicin/cisplatin/capecitabine Resection+D1 788例 胃癌根治术后同步化放疗结果 例数分期手术化疗放疗总生存(%)III毒性 Lim 2004291IB-IVD25-FU/LV45 Gy62 (5)16%LRR Yu, 201268T3-4/N+D1/D25-FU 5-FU 45 Gy 未放疗 67.7 (3) 44.1 Leong, 201154IB-IVD15-FU+ECF45 Gy61.6 (2)66% Li, 201246D1/D25-FU/CAPIMRT45Gy80 (2) Boda, 20096070%D25-FU/XELOXCRT/IMRT37 vs 67 (2) Chang, 2011 120IB-IVD1+, R0-15-FU45 Gy51 (5)66% Leong 2008 70T3-4/N+D2, R0-15-FU45 Gy60.6 (5)20% Jansen 2010 31D1+,R0-1CAP+顺铂45 GyNA22.3% Minn 2010 57T1-4/N+D1+/-5-FU/CAPCRT/IMRT51 vs 65 (5)61%2 Otis 2012 55IB-IVD25-FU/CAP45 Gy44.5 (5) Quero 2012 52IB-IVD1/D25-FU3D CRT 4550 (5) D2术后的同步化放疗非随机研究 Kim(韩国): 结果 Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005 II-IV期 胃癌根治性淋巴结检出数对预后影响 Smith DD, et al. JCO, 23:7114, 2005 美国SEER数据 T1-2N0 T1-2N1 T3N0T3N1 淋巴结检出数10个 中位检出数8个 1-89个 胃癌根治性淋巴结检出数对预后影响 Smith DD, et al. JCO, 23:7114, 2005 美国SEER数据 T1-2N0 T1-2N1 T3N0T3N1 淋巴结检出数15个 中位检出数8个 1-89个 胃癌根治性淋巴结检出数对预后影响 Smith DD, et al. JCO, 23:7114, 2005 美国SEER数据 T1-2N0 T1-2N1 T3N0T3N1 淋巴结检出数25个 中位检出数8个 1-89个 胃癌根治性淋巴结检出数对预后影响 1-910-1920-2930-3940+ T1-2N06167718793 T1-2T3N03350565883 T3N11425474250 Smith DD, et al. JCO, 23:7114, 2005 美国SEER数据：5年总生存率 T1-2N0T1-2N1 T3N0T3N1 Authors 研究 类型 手术辅助治疗LN检出数 局部+区域 复发(%) ACTS-GCRCTD2无 S-1 NA3.2 + 10.2 (LN) 2.1 + 5.7 (LN) CLASSICRCTD2无 XELOX 43.6 (16.7) 45.0 (17.4) 9 (局部区域) 4 (局部区域) ARTIST RCT D2XP CRT/XP 40 40 8.3 (局部区域) 4.8 (局部区域) INT-0116 RCT D1无 放化疗 20%) 初步印象 中国医学科学院/中国协和医科大学 王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011 胃癌根治术后复发类型 胃癌D1+或D2手术 R0切除 病理T 3-4N0-1M0或TxN2-3M0 至少1年以上随诊 2002-2004: 297例 入组条件 中国医学科学院/中国协和医科大学 王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011 胃癌根治术后复发类型 No. (%) 中位年龄(岁)60 (28-82) 男性234 (79) 部位 胃食管交界处 胃体 胃窦 全胃 137 (46) 66 (22) 85 (29) 9 (3) 中国医学科学院/中国协和医科大学 王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011 胃癌根治术后复发类型 临床分期No. (%) II58 (20) IIIa155 (52) IIIb53 (18) IV31 (10) 中国医学科学院/中国协和医科大学 王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011 胃癌根治术后复发类型 No. (%) 胃大部切除术262 (88) 淋巴结清扫情况 中位数 检出个数 阳性LN中位数 阳性LN 18 4-68 3 0-39 辅助治疗 化疗 放疗 178 (76) 2 (1) 中国医学科学院/中国协和医科大学 王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011 胃癌根治术后复发类型 例数占全部患者 比例(%) 占复发患者 比例(%) 局部区域8227.656.6 腹膜种植299.820.0 腹腔内脏器(肝)227.415.2 腹腔外部位3210.822.1 定义为首次复发部位:145例 (48.8%) 中国医学科学院/中国协和医科大学 王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011 胃癌根治术后复发类型 局部区域 复发部位例数 占全部患者 比例(%) 占复发患者 比例(%) 区域淋巴结吻合 口或残胃 5117.235.2 吻合口残胃237.715.8 残胃吻合口124.08.3 中国医学科学院/中国协和医科大学 王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011 胃癌根治术后生存率 5年OS: 57.9% 5年无病生存率: 52.2% 5年疾病相关生存率: 60.4% 复发率: 48.8% 中位随诊61个月 胃癌根治性术后放化疗讨论 D2术后建议行术后放化疗+化疗 D2术后放化疗可耐受, 高危病人可能 获益 强调放疗靶区和剂量, 减少毒副作用 需要探索更为有效的同步化疗方案 NCCN指南: 放疗原则和技术 需要特别注意! 照射范围: 靶区(CTV), 保护正常组织 照射技术: CT模拟定位 IMRT或3D-CRT计划 照射剂量: 45 Gy/25次, 1.8 Gy/次 原发肿瘤不同部位需要照射的淋巴结 引流区 肿肿瘤部位需要照射的淋巴结区 中段胃癌 （胃体癌） 贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组 ）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）、胰 十二指肠后（第13组）、肝十二指肠韧带（第12组） 贲门贲门 癌 胃上1/3癌 食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧 淋巴结（第3、4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（ 第10、11组）。可不必包括幽门上下组（第5、6组），除非 胃周伴广泛淋巴结转移时 胃窦窦癌 胃下1/3癌 小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、肝总 动脉（第8组）、腹腔动脉（第9组）、胰十二指肠后（第13 组）和肝十二指肠韧带（第12组）。不必包括脾动脉/脾门区 （第10、11组）和贲门左右（第1、2组） 胃癌根治术后的3D-CRT/IMRT IMRT与3D-CRT比较 Minn, et al. Cancer, 116:3943, 2010 IMRT与3D-CRT比较: 正常组织剂量 Minn, et al. Cancer, 116:3943, 2010 3D-CRTIMRTP 肾 双肾平均剂量 双肾V20 11.6 Gy 24% 13.9 Gy 22% 0.05 右肾平均剂量 右肾V20 左肾平均剂量 左肾V20 9.5 Gy 16% 12.9 Gy 32% 11.7 Gy 15% 16.2 Gy 27% 0.04 0.06 肝 平均剂量 V30 20 Gy 27% 18 Gy 17% 0.19 0.001 Minn, et al. Cancer, 116:3943, 2010 3D-CRTIMRT No (%)No (%) 恶心14 (54)15 (49) 呕吐4 (15)1 (3) 食欲减退11 (43)13 (42) 腹泻0 (0)2 (7) IMRT与3D-CRT比较: 2级急性毒性 降低复发率 提高生存率 扩大手术范围？ 辅助治疗？ 新辅助治疗? D2切除 化疗 放化疗？ 胃贲门癌的术前放疗 (RCT) Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998 中国医学科学院肿瘤医院放疗科 胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT CAMS/PUMC: 入组条件 组织学证实 65 岁 无远处转移 一般状态好，能耐受手术 重要器官功能正常 Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998 CAMS/PUMC: 照射野和照射剂量 8-MV X RT Dose: 40 Gy/20f 胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998 CAMS/PUMC: 总生存率 (全组病人) 放疗+手术单纯手术P 5-y OS30.1%22.3%0.009 10-y OS19.8%13.3%0.009 胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998 CAMS/PUMC: 生存率 (不能手术切除病人) 放疗+手术单纯手术P 中位7 mon4 mon0.008 1-y OS22.2%10.7%0.008 胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998 胃癌术前化放疗 可切除胃癌术前同步化放疗II期临床 Lowy AM, et al. Ann Surg Oncol, 8:519-524, 2001, Ajani JA, et al. JCO, 22:2774-2780, 2004 Ajani JA, et al. JCO, 23:1237-1244, 2005, Ajani JA, et al. JCO, 24:3953-3958, 2006 年例数分期化疗放疗R0pCR中位生存 Lowy200124可切除5-FU 45 Gy Boost 10 Gy 83%11% Ajani200434可切除 5-FU+ Cisplatin 45 Gy70%30%33.7 mon Ajani200541可切除 5-FU+ Taxol 45 Gy78%20% Not Reached Ajani (RTOG) 200643 T2-3 N0-1 5-FU+ Taxol 45 Gy63%26%23月 食管胃结合部腺癌术前放化疗 德国: 随机分组 Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009 随 机 分 组 术前化疗手术 (2.5疗程的PFL) 术前放化疗手术 (2疗程的PFL, 同步化放) 食管胃结合部腺癌术前放化疗 德国: 病理结果 Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009 化疗 (n=59) 化放疗 (n=60) P 病理CR2.0%15.6%0.03 pyN036.7%64.4%0.01 食管胃结合部腺癌术前放化疗 德国: 结果 Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009 化疗 (n=59) 化放疗 (n=60) P 中位生存21 月33 月0.07 3年OS27.7%47.7%0.07 食管胃结合部腺癌术前放化疗 德国: 结果 Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009 化疗化放疗P 3年OS(意向分析)27.7%47.7%0.07 3年OS(实际分析)33.9%52.0%0.20 3年无局部复发进展59.0%76.5%0.06 食管和结合部癌术前放化疗RCT 荷兰CROSS: 结果 Van Hagen P, et al. NEJM, 366:2074, 2012 中位生存: 49.4 vs 24.0月 5年OS: 47% vs 34% 食管和结合部癌术前放化疗RCT 荷兰CROSS: 入组条件 组织学证实 食管癌或食管胃结合部癌 肿瘤分别8 cm和5cm cT1N1 or T2-3N0-1M0 (AJCC) 18-75岁 重要器官功能正常 Van Hagen P, et al. NEJM, 366:2074, 2012 食管和结合部癌术前放化疗RCT 荷兰CROSS: 随机分组 Van Hagen P, et al. NEJM, 366:2074, 2012 随 机 分 组 术前