小儿腹泻2017课件

小儿腹泻病小儿腹泻病 （infantile diarrhea diseaseinfantile diarrhea disease） 广东药科学院临床医学院广东药科学院临床医学院 儿科儿科 黄云燕黄云燕 定定 义义 由多病原、多因素引起的以大由多病原、多因素引起的以大 便次数增多和大便性状改变为特便次数增多和大便性状改变为特 点的一组临床综合征，是儿科常点的一组临床综合征，是儿科常 见病。见病。 易感因素易感因素 婴幼儿发育未成熟婴幼儿发育未成熟 生长发育快，所需营养物质多，且以生长发育快，所需营养物质多，且以 液体为主，胃肠道负担重液体为主，胃肠道负担重 机体防御功能差机体防御功能差 肠道菌群失调肠道菌群失调 人工喂养人工喂养 婴幼儿发育未成熟婴幼儿发育未成熟 胃酸和消化酶少，酶活力低，不适应食物胃酸和消化酶少，酶活力低，不适应食物 质和量较大变化质和量较大变化 体液分布不同，细胞外液比例高，代谢旺体液分布不同，细胞外液比例高，代谢旺 盛，水、电解质易失衡盛，水、电解质易失衡 神经、内分泌、肝、肾功能发育未成熟神经、内分泌、肝、肾功能发育未成熟 机体防御功能差机体防御功能差 胃酸低、胃排空快，对进入胃内的细菌杀胃酸低、胃排空快，对进入胃内的细菌杀 灭能力弱灭能力弱 体液和细胞免疫功能差：血清免疫球蛋白体液和细胞免疫功能差：血清免疫球蛋白 和胃肠道分泌型和胃肠道分泌型IgAIgA均较低；肠粘膜免疫防均较低；肠粘膜免疫防 疫反应及口服耐受机制均不完善。疫反应及口服耐受机制均不完善。 感染因素感染因素 细菌（不包括法定传染病）细菌（不包括法定传染病） 致腹泻大肠杆菌：致病性大肠杆菌（致腹泻大肠杆菌：致病性大肠杆菌（EPECEPEC） 产毒性大肠杆菌（产毒性大肠杆菌（ETECETEC） 侵袭性大肠杆菌（侵袭性大肠杆菌（EIECEIEC） 出血性大肠杆菌（出血性大肠杆菌（EGECEGEC） 粘附粘附- -聚集性大肠杆菌（聚集性大肠杆菌（EAECEAEC） 感染因素感染因素 感染因素感染因素 空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门氏菌空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门氏菌 感染因素感染因素 感染因素感染因素 其它：金黄色葡萄球菌其它：金黄色葡萄球菌 难辨梭状芽孢杆菌等难辨梭状芽孢杆菌等 感染因素感染因素 病毒（病毒（80%80%） 轮状病毒轮状病毒 肠道病毒（柯萨奇肠道病毒（柯萨奇 埃可埃可 腺病毒等）腺病毒等） 埃博拉病毒（埃博拉病毒（Ebola virusEbola virus） 真菌：念珠菌真菌：念珠菌 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 寄生虫：蓝氏贾弟鞭毛虫寄生虫：蓝氏贾弟鞭毛虫 阿米巴原虫阿米巴原虫 感染因素感染因素 感染因素感染因素 感染因素感染因素 感染因素感染因素 分类分类 根据感染的部位分为：根据感染的部位分为： 肠道内感染（常见）肠道内感染（常见） 肠道外感染（症状性腹泻）肠道外感染（症状性腹泻） 继发于其他感染继发于其他感染 症状不严重症状不严重 年龄越小越多见年龄越小越多见 非感染因素非感染因素 食饵性腹泻：多见于人工喂养儿食饵性腹泻：多见于人工喂养儿 过敏性腹泻：蛋白过敏过敏性腹泻：蛋白过敏 药物影响：西沙必利、红霉素等药物影响：西沙必利、红霉素等 其他：原发性或继发性双糖酶缺乏其他：原发性或继发性双糖酶缺乏 气候突然变化或过热气候突然变化或过热 发病机制发病机制 分泌性分泌性 渗透性渗透性 渗出性渗出性 肠道功能异常肠道功能异常 这四种机制并非独 立起作用的，常常 共同发挥作用 发病机制发病机制 感染性腹泻感染性腹泻 1 1）细菌性肠炎：肠毒素性肠炎细菌性肠炎：肠毒素性肠炎 侵袭性肠炎侵袭性肠炎 2 2）病毒性肠炎病毒性肠炎 非感染性腹泻：非感染性腹泻：饮食不当饮食不当 发病机制发病机制 肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎 肠毒素与小肠细胞膜上的相应受体结合，肠毒素与小肠细胞膜上的相应受体结合， 导致小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度导致小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度 而排出大量水样便而排出大量水样便-分泌性腹泻分泌性腹泻 肠毒素的种类：不耐热肠毒素（肠毒素的种类：不耐热肠毒素（LTLT） 耐热肠毒素（耐热肠毒素（STST） 发病机制发病机制 侵袭性肠炎侵袭性肠炎 病原菌直接侵袭肠壁，表现为菌痢样粪便病原菌直接侵袭肠壁，表现为菌痢样粪便 -渗出性腹泻；渗出性腹泻； 结肠炎症对小肠液吸收障碍；结肠炎症对小肠液吸收障碍； 部分致病菌可产生肠毒素部分致病菌可产生肠毒素-分泌性腹泻分泌性腹泻 发病机制发病机制 病毒性肠炎病毒性肠炎 肠粘膜细胞变性、坏死，消化吸收功能肠粘膜细胞变性、坏死，消化吸收功能 障碍；障碍； 双糖酶缺乏，活性降低双糖酶缺乏，活性降低-渗透性腹泻；渗透性腹泻； 双糖分解不全导致钠转运功能障碍双糖分解不全导致钠转运功能障碍 发病机制发病机制 饮食不当饮食不当 内源性感染；内源性感染； 糖类消化不良，引起渗透性腹泻；糖类消化不良，引起渗透性腹泻； 有机酸协同腐败性毒性产物刺激肠壁（有机酸协同腐败性毒性产物刺激肠壁（ 肠功能异常）肠功能异常） 临床表现临床表现 急性腹泻：病程急性腹泻：病程2 2周周 迁延性腹泻：迁延性腹泻：2 2周周 病程病程2 2月月 慢性腹泻：病程慢性腹泻：病程2 2月月 生理性腹泻生理性腹泻 急性腹泻急性腹泻 轻型轻型 起病可急可缓，以胃肠道症状为主起病可急可缓，以胃肠道症状为主 大便次数增多（大便次数增多（3 31010余次余次/ /日）及性日）及性 状改变状改变 无脱水和全身中毒症状无脱水和全身中毒症状 常由饮食因素及肠道外感染引起常由饮食因素及肠道外感染引起 急性腹泻急性腹泻 重型重型 急性起病，胃肠道症状较重急性起病，胃肠道症状较重 大便大便10-4010-40次次/ /日，水分较多日，水分较多 明显的脱水、电解质紊乱和酸中毒明显的脱水、电解质紊乱和酸中毒 全身中毒症状全身中毒症状 多由肠道内感染引起多由肠道内感染引起 辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBCWBC、中性粒是否、中性粒是否 嗜酸粒是否嗜酸粒是否 大便检查：有无大便检查：有无RBCRBC、WBCWBC 细菌、真菌培养细菌、真菌培养 血生化检查：水、电解质和酸碱平衡血生化检查：水、电解质和酸碱平衡 好发季节好发季节 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 空肠菌弯曲菌肠炎空肠菌弯曲菌肠炎 耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门结肠小肠炎鼠伤寒沙门结肠小肠炎 抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 秋季腹泻秋季腹泻 散发或小流行，经粪散发或小流行，经粪- -口传播口传播 6-24 6-24个月的婴儿多见个月的婴儿多见 急性起病，常伴发热，呕吐多先于腹泻急性起病，常伴发热，呕吐多先于腹泻 大便次数增多、量多、水分多大便次数增多、量多、水分多 易并发脱水、酸中毒易并发脱水、酸中毒 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 黄色水样便或蛋花汤样便，可伴少许黏液，黄色水样便或蛋花汤样便，可伴少许黏液， 无腥臭；大便无腥臭；大便RtRt偶见少量偶见少量WBCWBC 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 本病为自限性疾病，病程约本病为自限性疾病，病程约3 38 8天天 感染后感染后1 13 3天有大量病毒自大便排出，最天有大量病毒自大便排出，最 长可达长可达6 6天天 病毒直接分离（电镜或免疫电镜）和抗原病毒直接分离（电镜或免疫电镜）和抗原 抗体检测（抗体检测（ELISAELISA、PCRPCR等）等） 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 多发生在气温较高的季节，多发生在气温较高的季节，5-85-8月份月份 可在集体机构流行可在集体机构流行 营养不良小儿、人工喂养小儿多见营养不良小儿、人工喂养小儿多见 可伴发热、呕吐；大便有较多黏液，可可伴发热、呕吐；大便有较多黏液，可 有腥臭味；大便常规可见无或少量有腥臭味；大便常规可见无或少量WBCWBC； 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 出血性大肠杆菌肠炎：大便可为血水出血性大肠杆菌肠炎：大便可为血水 便，有特殊的臭味；大便镜检可见大便，有特殊的臭味；大便镜检可见大 量红细胞，常无白细胞；量红细胞，常无白细胞； 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 侵袭性大肠杆菌肠炎：常伴腹痛和里侵袭性大肠杆菌肠炎：常伴腹痛和里 急后重，严重中毒症状、甚至休克；急后重，严重中毒症状、甚至休克； 大便呈粘冻状，混有脓血；大便镜检大便呈粘冻状，混有脓血；大便镜检 可见较多可见较多WBCWBC、脓细胞，甚至、脓细胞，甚至RBCRBC。 空肠菌弯曲菌肠炎空肠菌弯曲菌肠炎 人畜共患，可散发或爆发流行；人畜共患，可散发或爆发流行； 多见于夏季，多见于夏季，6 6个月个月3 3岁的婴幼儿发岁的婴幼儿发 病率高；病率高； 以侵袭性感染为主以侵袭性感染为主 耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎 散发或爆发流行，动物是主要的传染源，散发或爆发流行，动物是主要的传染源， 以粪口传播为主；以粪口传播为主； 多见于冬春季节，婴幼儿发病率高；多见于冬春季节，婴幼儿发病率高； 5 5岁以下的患儿以侵袭性感染为主。岁以下的患儿以侵袭性感染为主。 鼠伤寒沙门小肠结肠炎鼠伤寒沙门小肠结肠炎 可在新生儿室和小婴儿病房中爆发流行，可在新生儿室和小婴儿病房中爆发流行， 传染源为病人、感染的动物等，主要经粪传染源为病人、感染的动物等，主要经粪 口传播；口传播； 以夏季最多见，以夏季最多见，2 2岁以下的婴幼儿发病率岁以下的婴幼儿发病率 高，尤其是高，尤其是1 1岁以下者；岁以下者； 临床表现以侵袭性感染为主，病程迁延。临床表现以侵袭性感染为主，病程迁延。 抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎 抗生素滥用，营养不良、先天性或获抗生素滥用，营养不良、先天性或获 得性免疫功能低下；得性免疫功能低下； 婴幼儿病情较严重。婴幼儿病情较严重。 金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性小肠结金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性小肠结 肠炎、真菌性肠炎肠炎、真菌性肠炎 迁延性腹泻和慢性腹泻迁延性腹泻和慢性腹泻 病因：感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷病因：感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷 、药物因素、先天畸形、人工喂养、营、药物因素、先天畸形、人工喂养、营 养不良等养不良等 营养不良儿患病率高营养不良儿患病率高 胃的杀菌屏障作用减弱，肠道有效吸收胃的杀菌屏障作用减弱，肠道有效吸收 面积减少，双糖酶活性降低，各种营养物面积减少，双糖酶活性降低，各种营养物 质消化吸收不良；质消化吸收不良； 细菌繁殖增强了对胆酸的降解，损伤小细菌繁殖增强了对胆酸的降解，损伤小 肠细胞，同时阻碍了脂肪微粒的形成；肠细胞，同时阻碍了脂肪微粒的形成； 细胞和体液免疫功能缺陷细胞和体液免疫功能缺陷 辅助检查辅助检查 粪便常规、酸度、还原糖和培养粪便常规、酸度、还原糖和培养 十二指肠液检查十二指肠液检查 小肠粘膜活检小肠粘膜活检 生理性腹泻生理性腹泻 6 6个月内婴儿，多为母乳喂养；个月内婴儿，多为母乳喂养； 外观虚胖，常有湿疹；外观虚胖，常有湿疹； 除大便次数增多外，无其他症状，食欲好除大便次数增多外，无其他症状，食欲好 ，不影响生长发育；，不影响生长发育； 病因可能为乳糖不耐受。病因可能为乳糖不耐受。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断内容：有无脱水（程度和性质）诊断内容：有无脱水（程度和性质） 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 病因病因 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据大便中有无白细胞分为两组根据大便中有无白细胞分为两组 1 1）无或偶见少量白细胞：常由侵袭性以外病）无或偶见少量白细胞：常由侵袭性以外病 因引起，多为水样泻因引起，多为水样泻 鉴别鉴别生理性腹泻生理性腹泻 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病导致小肠消化吸收功能障碍的疾病 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 2 2）较多白细胞：常由侵袭性细菌感染所致）较多白细胞：常由侵袭性细菌感染所致 需细菌培养鉴别不同病原需细菌培养鉴别不同病原 鉴别鉴别-坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 治疗治疗 原则：调整饮食、控制感染、预防和纠正脱原则：调整饮食、控制感染、预防和纠正脱 水，合理用药，良好护理，预防并发症水，合理用药，良好护理，预防并发症 治疗措施：病因治疗治疗措施：病因治疗 饮食疗法饮食疗法 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 药物治疗药物治疗 治疗治疗 病因治疗病因治疗 切忌滥用抗生素，避免肠道菌群失调切忌滥用抗生素，避免肠道菌群失调 饮食疗法饮食疗法 继续喂养，满足生理需要补充疾病消耗继续喂养，满足生理需要补充疾病消耗 根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化 吸收功能和