急性胰腺炎研究进展课件

急性胰腺炎研究进展 武汉大学人民医院 罗和生 专门期刊 Pancrease Pancreatology 胰腺病学 胰腺炎诊治指南 中国急性胰腺炎诊治指南（03-12-13) 04AGA, EUGW, APDW 术语 临床：急性胰腺炎（暴发型、重型、轻型） 急性复发性胰腺炎 病理 急性坏死性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎 临床不用病理名词 病因 常见病因：胆石症、酗酒、暴饮暴食、 高脂血症 非结石性胆囊炎？ 次要病因：胆道运动功能紊乱、ERCP 术后、药物、壶腹周围癌、感染、代谢 异常 病因不明：特发性、5%15% 基因易感性 pancreatic secretory trypsin inhibitor Gene N34s 突变 cationic trypsinogen Gene 点突变 甲硝唑 AP 丹麦 3083对病例对照研究 甲硝唑增加AP危险性 尤以抗HP治疗；联用羟氨苄青霉素 发病机制 消化酶过早被活化 细胞内Ca2+分布异常 腺泡损伤炎性因子 释放 NF-kappB活化 发病机制 溶血卵磷脂 坏死、溶血 磷脂酶A2 肺泡表面磷脂 ARDS 降解花生四烯酸 炎性物质 坏死与凋亡 坏死 致炎性物释放 炎症 细胞损伤 凋 亡 不加重炎症反应 临床表现 不同病因之AP临床表现无差异 腹痛：罕见左下或全腹 10-20分至高峰 与进餐间隔较胆石症长 分型 暴发型：发病后72h出现下列之一者 肾功衰(血肌酐176.8mol/L) 呼衰（PaO260mmHg） 休克（收缩压80mmHg持续15分） PT(70%或45S） 败血症 全身炎症反应综合征 轻型 具备AP临床表现和生化改变 无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分3 APACHE评分8 CT分级为A、B、C 重型 具备AP临床表现和生化改变 且具备下列之一者 局部并发症 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE评分8 CT分级为D、E elastase 的诊断价值 方法：ELISA 诊断值： 3.5ng/ml 敏感性 特异性 准确 性 入院时 80 96 94 48h 100 96 94 诊断 病因典型表现淀粉酶、脂肪酶 或典型CT表现 B超不敏感、受腹胀影响 B超对局部并发症价值大 淀粉酶 最重要的诊断指标 时间窗 升高幅度 尿淀粉酶不是判断预后指标 5% 病例不升高 升高幅度与病情不并行 发病72h后CRP150mg/L 提高胰腺组织坏死 血IL-6进行性，预后不良 血Ca2+仍是有价值指标 Ranson 入院时 55岁 WBC 16000mm3 LDH 350IU/L 48h内 Hematocrit10mg/dl BUN5mg/dl 血Ca2+14 腹腔内压增高达2536cmH2O 肠麻痹、肠内外大量液体潴留 伴严重休克，而输入大量液体 少尿/急性肾功能衰、低氧血症 精神异常，甚至昏迷 CT：后腹膜张力性浸润、下腔静脉受压 球形腹征阳性（前后径：横径0.8） 诊断：腹内压25cmH2O，出现少尿和 （或）气道峰压增高，诊断可成立。间 接测压：膀胱内、胃内、下腔静脉 治疗：减压治疗：胃肠减压、穿刺减压 、手术减压、血液超滤、促进肠蠕动 感染及抗菌药物的应用 预防性应用：SAP、胆源性 轻型胰腺炎不必预防性应用 AP感染的细菌谱 革兰氏阴性菌 真菌 理想的药物 透过血胰屏障 脂溶性 常用方案 喹诺酮甲硝唑 头孢类 胰腺坏死感染 诊断： 多发生在疾病第二期即2-3周 有T，WBC，腹痛等感染征象 CT示坏死区扩大，渗出增加，出现气泡征 治疗： 2-3联抗菌药物 手术：立即手术抗菌治疗2-3无效手术 急性胰腺炎的内镜治疗 适应症：胆源性 化脓性胆管炎 乳头肌功能紊乱 特发性 目的：保证胆汁、胰液引流通畅 治疗时机：24-72h内 治疗方法：ERCP EST、EPT 胆、胰支架 鼻胆管引流 优点：缩短住院时间（21vs33） 减少并发症（17vs36) 降低死亡率（2%vs13%） 减少复发 减少抗菌药物的应用 难点：技术要求高 图1 AP诊断流程图 中上腹痛、压痛 血淀粉酶测定 增高 正常 动态测定增高 AP 初 步 建 立 血液生化、B超 评分系统评估、增强CT 病因论断 严重度评估 MAP SAP 图2 AP临床处理流程图 ERCP+EST（如老年或不宜手术） AP 胆源性 胆囊切除术 评