冠心病诊治新进展董建新_【ppt】

冠心病诊治新进展 嘉应学院医学院附属医院内科 董建新 Date Date 中国疾病死亡率统计资料 运用MONICA方法 1991-1995年在150万人群中的调研 男性 女性 Date 冠心病的流行程度和分布特征 （一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10万 农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9 /10万 (农村)81.0 /10万 是45-49岁的9倍 而且男性均高于女性 Date 冠心病的流行程度和分布特征 （二）冠心病的发病率： 35-74岁1984年男146/10万 女：62/10万 1997年男244/10万 女：112/10万 而且有逐年上升的趋势 Date 冠心病的危险因素调查 1、吸烟率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血压18.8%（1.6亿） 4、血脂异常18.6%（1.6亿） 5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公 布） 6、城市无体育锻炼的78.4% Date 冠心病的预防 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。 Date 冠心病的预防 2、一级预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。 Date 冠心病的预防 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。 Date 动脉粥样硬化的进程 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成 氧化炎症内皮功能受损 CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白 Date 内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因 素 内皮细胞激活 通透性 粘附性 血管舒张 内皮细胞 单核细胞 粘附分子 巨噬细胞 细胞因子 平滑肌细胞 自由基 Date 动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾 病 ST段抬高心肌梗塞、 Date 冠状动脉疾病的机制远未清楚 今天 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作 用： 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身） 动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子 Date 过去 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉 狭窄的严重程度 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危 险 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶 性疾病 Date 动脉粥样硬化是弥漫性病变 今天 动脉粥样硬化的进展中，大部分病 变向外生长，而不是内向生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖” 病变进展到造成狭窄之时，内膜的 粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥样病 变 Date 发现易损斑块的意义 昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病 ，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理 今天 病人常见到不止一个易损斑块 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破 裂斑块 血管重建不能解决所有问题 Date 易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基 础 Date 易损斑块的特点 管腔 管腔 不稳定病变 稳定病变 外膜 纤维帽 脂核 脂核 纤维帽薄 脂核大 大量的炎症细胞 管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态“隐藏” ，不但血管影像无法发现 ，且在触发血栓形成之前 无症状，不造成缺血 Date 冠心病的分型 昨天 冠心病的分型是以后果 来定义的，如Q波心肌梗 死，非Q波心肌梗死， 治疗强调局部 今天 分型是以病理生理为基 础的，强调前瞻性， 治疗强调局部和全身结 合 Date 冠心病的分型 传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺 血性心肌病、猝死 现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、 非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌梗 塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛 、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综 合征） Date 冠心病的检查方法 昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素 、冠脉造影 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影 今天 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、 斑块MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白 、肌红蛋白、炎性标志物 无创：多层CT、MRI Date 冠心病的检查方法 炎性标志物: 1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年 来广泛应用于心血管疾病，利于识别易 损性斑块，应用于冠心病的危险分层。 Date 冠心病的检查方法 一、炎性标志物: 2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能 是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐 进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过 氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮 下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原 层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病 ，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分 层。 Date 冠心病的检查方法 一、炎性标志物: CD40配体 可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑 块破裂和后续的血栓形成，临床价值需 进一步商讨。 Date 肌钙蛋白在AMI患者中的应用 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 在36小时，敏感性50% 在1016小时，敏感性基本上为100% 持续约710天 但要注意： 肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13% Date 寻找更早、更特异的标记物 缺血修饰白蛋白 Date 稳定型冠心病治疗 药物治疗 一、预防心肌梗塞和死亡的药物 （1）抗血小板治疗（阿司匹林 二磷酸腺苷受体拮抗剂） （2）-受体阻滞剂 （3）HMG-CoA还原酶抑制剂 （4）血管紧张素转化酶抑制剂 Date 稳定型冠心病治疗 药物治疗 二、抗心绞痛和抗缺血治疗 （1） -受体阻滞剂 （2）硝酸酯类药物 （3）钙通道阻滞剂 （4）曲美他嗪 Date 稳定型冠心病PCI与保守治疗比较 （荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912 ） 11项临床随机试验，共计2950例（PCI 组1476例，保守治疗组1474例） 随访时间：1-7年 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心 肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI 稳定型冠心病 PCI治疗 Date 稳定型冠心病PCI与保守治疗比较 临床终点 PCI组药物组 风险 比 P值 死亡951010.940.68 心源性死 亡或MI 1261091.170.28 非致死性 MI 87661.280.12 CABG1091061.030.82 PCI2192431.230.34 Date 稳定型冠心病PCI与保守治疗比 较 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心 病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不 能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运 重建治疗方面提供任何益处。 循环（中文版）：2006 年2月第5卷第1期，P18， 闫明珠，孙艺红译，胡大一校 Date 急性冠脉综合症的治疗 Date 一、溶栓治疗 总体评价 简便易行，便于开展 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 最高的开通率也仅为7080% 至多3555达到TIMI-3级血流 成功溶栓后36个月有6070保持通畅 残余狭窄较重，约1530的患者有复发心 肌缺血 0.35%1.13%发生颅内出血 Date 溶栓开始时间与挽救生命数量 个/1000次溶栓 起病在12h以上的患 者，溶栓治疗的好处 未得到广泛证实 在所有AMI患者中， 每1000人接受溶栓可 以挽救18个生命 加用阿司匹林后，每 治疗1000个病人则可 以挽救50个生命 Date 个/1000次溶栓 伴有ST段抬高的患 者接受溶栓后可以 使死亡率降低21 伴有BBB和前壁导 联ST段抬高的患者 接受接受溶栓治疗 的得益最大 心电图与挽救生命数量 Date 溶栓药物 阿替普酶（爱通立 ）：重组单链血纤维 蛋白溶酶原活化剂（tPA） 用法：90分钟加速给药： 首先15mg/iV 后5omgiVdrip/30min 剩余35mgiVdrip/60min Date 溶栓药物 瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重组单链 血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA） 用法：150MU溶于510ml注射用水，静 脉推注2min 30min后重复上述剂量。 Date 溶栓药物 尿激酶 ： 用法: （一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml 注射用水，3060min （二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min ，100万U溶于100ml注射用水/30min。 Date 二、抗血栓药物治疗 抗血小板药物 阿司匹林 (ASA) ADP受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷) GP IIb/IIIa 抑制剂 (阿昔单抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban) 主要抗血栓药物 Date 二、抗血栓药物治疗 抗凝药物 普通肝素 (UFH) 低分子量肝素 (LMWH) 磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih） 直接凝血酶抑制剂 (水蛭素, 重组水蛭素) 主要抗血栓药物 Date GP IIb/IIIa 抑制剂 临床试验汇总分析 使用GP IIb/IIIa抑制剂的能降低30日死亡与MI的风险 Date 30日死亡率汇总分析结果 合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制剂能降低30日死亡率 Date UA/NSTEMI合并糖尿病 30日死亡率(%) 合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更应使用GP IIb/IIIa抑制剂 Date 抗凝治疗 UFH与LMWHTIMI 11B与ESSENCE试验荟萃分析 死亡+MI+紧急血运重建(%) 使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件发生率低于普通肝素(UFH) Date Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMI It Does not work ! Date 他汀类药物 逆转或消退动脉粥样硬化逆转或消退动脉粥样硬化研究研究 研究例数药物随访(年) MARS270Lovastatin2.2 MAAS381Simvastatin4 SCRIP3004 REGRESS 884Pravastatin 2 LCAS 429Fluvastatin2.5 常规药物行为干预 他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化 Date 他汀类药物与他汀类药物与PCIPCILIPSLIPS试验试验 入选1996-1998年欧洲、加拿大与巴西共77个中心的1677名合并稳定或不稳定 性心绞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院时分别给予 Fluvastatin 80mg/d和安慰剂3-4年 Fluvastatin安慰剂P 值 例数844833 MACE21.426.70.01 心脏死亡1.52.90.06 全因死亡4.35.90.11 再狭窄以外的MACE16.022.575例) 有良好冠脉基础的医院 医院年PTCA200例 最好有CABG能力 Date 直接PCI与院前溶栓 CAPTIM研究 入选840名6h、伴有ST段抬高、首诊于移动急救单元的AMI患者 随机分为加速alteplase溶栓和直接PCI组，然后全部转入有急诊PCI 条件的中心 溶栓组有26%行挽救性PCI 30日主要终点 (%) 院前溶栓 (n=419) 直接PCI (n=421) P 值 死亡3.84.80.61 再梗死3.71.70.13 致残性卒中 (DS)1.000.12 复合终点 (死亡再梗死DS)8.26.20.29 结论：直接PCI与院前溶栓并行挽救性PCI的近期结果相当 Date 就地溶栓还是转院PCI？ 临床试验发表例数支持转院PCI Straumann 等 1999146 NRMI-2登记 2000305812 PRAGUE 研究2000300 PRAGUE-2 研究2002850 DANAMI-2试验20021572 Air PAMI 研究*2002138 在无PCI条件的医院，AMI (包括高危AMI) 转院 PCI优于就地溶栓治疗 *高危AMI患者 Date 涂层支架有关的临床试验涂层支架有关的临床试验 TAXUS II TAXUS II 试验试验 ( (PaclitaxelPaclitaxel涂层支架涂层支架 ) ) TAXUS III TAXUS III 试验试验 ( (PaclitaxelPaclitaxel涂层支架涂层支架 ) ) PRESENT PRESENT 试验试验 ( (TacrolimusTacrolimus涂层支架涂层支架 ) ) EVIDENT EVIDENT 试验试验 ( (TacrolimusTacrolimus涂层支架涂层支架 ) ) SIRIUS SIRIUS 试验试验 ( (SirolimusSirolimus涂层支架涂层支架 ) ) DELIVER DELIVER 试验试验 ( (PaclitaxelPaclitaxel涂层支架涂层支架 ) ) 涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！ Date 冠状动脉搭桥的发展趋势 全动脉化完全血运重建 新技术与新器械 微创CABG 智能CABG 相关药物 Date 血管再生治疗方法 经心肌激光血运重建 (TMR) 经皮心肌激光血运重建 (PMR) 透视下PMR 非透视下PMR (NOGA标测系统) 治疗性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis) 血管生长因子 (VEGF, bFGF，HGF) 基因治疗 Date 治疗性血管再生的给药方式 转基因生长因子 质粒DNA 脂质体DNA 病毒载体 重组腺病毒 逆转录病毒 腺相关病毒 全身给药 (单次或重复) 局部给药 局部控释 冠脉途径 心包途径 TMR/PMR 经胸途径 (微创，CABG) 目前尚临床研究阶段 经皮心肌内给药(PIMD)系统正处于实验研究阶段 Date 干细细胞移植治疗疗心肌梗死 目前尚临床研究阶段 有很大的争议 采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充质 干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入导管 的方式注射到梗死的冠状动脉里面治疗冠心 病 Date 此数据来源于中国心血管病报告2008-2009 Date PCI数量 2006年112580例 2007年144673例， 增加28.5% 2008年约180000例 ，增加24.4% 2009年约240000例 ，增加33.3% Date 然而： 井喷之势！ 中国慢性病报告 (2006) 标化死亡率 1/10万 13 5 12 0 10 5 90 75 60 45 30 15 0 15 0 19 85 19 90 19 95 20 00 20 05 20 10 脑血管病 冠心病 年 中国心血管病死亡率 Date 不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预 稳定性 狭窄程度 缺血范围及心肌存活 与非创伤方法比较之优劣 PCI主要解决急-重的情况！ Date TIMI IIIBTIMI IIIB ConservativeConservativeInvasiveInvasive VANQWISHVANQWISH MATEMATE FRISC IIFRISC II TACTICS-TACTICS- TIMI 18TIMI 18 VINOVINO