肾功能衰竭课件_16

肾功能衰竭 Renal Failure 2018/10/25 泌尿 v肾脏的主要功能 内分泌 肾功能衰竭（renal failure）：是由于某些原 因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不 能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱 ，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征 。 第一节 概述 2018/10/25 突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿 量并不，称非少尿型急性肾衰 是指各种原因引起的两肾排泄功能在短期 内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚 ，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症 、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机 体内环境严重紊乱的临床综合征。 （acute renal failure,ARF） 第二节 急性肾功能衰竭 2018/10/25 肾前性肾衰（prerenal failure） 是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的 急性肾功能衰竭。 一、病因与分类 （一）肾前性急性肾功能衰竭 2、临床特点 尿量 尿钠1.020 尿肌酐/血肌酐40 尿沉渣镜检少量WBC、RBC （2）急性肾小管坏死 一、病因与分类 （二）肾性急性肾功能衰竭 肾性肾衰（intrarenal failure）是由于 各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能 衰竭，又称器质性肾衰 。 、病因 （1）肾小球、肾间质和肾血管疾病 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN) 1、急性肾缺血 严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩 肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺 氧上皮细胞损伤甚至坏死 功能性肾衰 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 2、急性肾中毒: 如 重金属(铅、汞、砷等）、药物 氨基甙类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶 剂（四氯化碳、甲醇） 3、血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞 及损害 ： 输血反应、疟疾溶血，挤压综合征、 创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解 4、传染性疾病 ：流行性出血热（18.6%) 钩端螺旋体病 临床特点 n少尿400ml/天 n等渗尿:肾小管浓缩和稀释功能受损，尿 比重固定在1.010左右 n尿钠40mmol/L n尿肌酐/血肌酐20 n尿常规：坏死脱落的上皮细胞、RBC、WBC、 各种管型 一、病因与分类 （三）肾后性急性肾功能衰竭 由肾以下尿路（即从肾盏到尿道口任何 部位）梗阻引起的急性肾功能急剧下降称肾 后性急性肾功能衰竭，又称肾后性氮质血症 。 、病因 2、临床特点 二、发病机制 （一）肾血流量的变化 （二）肾小管损害 （三）肾小球超滤系数降低 肾缺血-再灌注损伤 （一）肾血流量的变化（ATN早期发生机制） 1、肾皮质缺血 交感-肾上腺髓质系统兴奋（原发） 1）肾血管收缩 肾素-血管紧张素系统激活（维持） 前列腺素产生减少 内皮细胞源性收缩及舒张因子的作用 2）肾毛细血管内皮细胞肿胀（持续缺血原因之一） 缺氧或肾毒物ATPNa+-K +泵失灵细胞内钠水潴留 细胞水肿缺血再灌注产生的自由基 3）肾血管内凝血 2、肾髓质淤血 （二）肾小管损害 （持续少尿的原因） 2、肾小管原尿返漏 持续肾缺血or肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、 基底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量 压迫毛细血管肾缺血 肾间质水肿 压迫肾小管,肾小管阻塞 1、肾小管阻塞 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌 红蛋白管型 、磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔 阻塞上段管内压肾小球囊内压GFR （三）肾小球超滤系数降低 n庆大霉素、腺苷、硝酸铀等毒物毛细血管 内皮细胞肿胀、管腔闭塞；血管紧张素II等 缩血管毛细血管床面积；球囊脏层上皮细 胞肿胀，足突变平，滤过膜对水的通透性 KfGFR少尿or无尿。 nKf:与肾小球滤过膜对水的通透性(Lp)及肾 小球滤过膜总面积(A)有关 肾缺血-再灌注损伤 3、肾小管上皮细胞肿胀、坏死 1、肾小球内皮细胞肿胀、窗孔变小甚至减少 Kf 下降 GFR 降低 2、肾血管内皮细胞肿胀、管壁通透性增加 血浆外渗、肾血流灌注减少 严重时造成无复流（noreflow）现象 三、发病过程及功能代谢变化 n、少尿型急性肾功能衰竭 （一）少尿期 （二）多尿期 （三）恢复期 n、非少尿型急性肾功能衰竭 （一）少尿期 尿成分改变：尿比重降低 、尿渗透压 降低、尿钠含量升高。 1、尿的变化 尿量锐减：发病后尿量迅速减少而出 现少尿或无尿。 尿指标 肾前性肾衰 ATN少尿期 尿比重 1.020 500 40 尿肌酐/血肌酐 40 2 坏死脱落的上皮细胞、红 细胞 尿常规 正常 白细胞、各种 管型、蛋白尿 甘露醇实验 尿量增多 尿量不增 两种急性肾功能衰竭的主要区别 （一）少尿期 2、水中毒 ：细胞水肿 3、电解质改变 高钾血症：这是急性肾衰最危险的并发症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 （一）少尿期 4、代谢性酸中毒 由于肾脏不能充分排出体内代谢产物 血中尿素、肌酐、尿酸、肌酸等非蛋 白含氮 物质的含量显著增高，称为氮质血症。其中 以尿素氮和肌酐为主。 6 、尿毒症 5、氮质血症 （二）多尿期 尿量增加到每日大于400ml 多尿期产生多尿的机制有： 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复， 而肾小管上皮细胞其浓缩功能仍然低下， 故发生多尿。 渗透性利尿。 肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退。 （三）恢复期 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓 质高渗区不能形成。 非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期 内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml 2000ml 。 特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量较多 ，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检 查细胞和管形较少 。GFR减少，可以引起氮 质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少 见。 （一）病因学防治 （二）积极抢救，综合治疗 1、纠正水和电解质紊乱 2、处理高钾血症 3、纠正代谢性酸中毒。 4、控制氮质血症 5、透析治疗 6、抗感染治疗 四、防治原则 是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭 到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能 完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致 水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体 内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临 床综合征。 第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure,CRF） （三）尿路慢性阻塞 尿路结石、前列腺肥大 一、病因 （一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎（最常见）、慢性间质性肾炎 （二）肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化 肾 功 尿毒症 能 衰 竭 肾功能衰竭 的 临 肾功能不全 床 表 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%） 二、发展进程 （四）肾小管高代谢学说 三、发病机制 （一）健存肾单位学说 肾内两种肾单位：遭到 破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有 代偿功能的健存肾单位。 （二）矫枉失衡学说 慢性肾功能衰竭时，甲状旁 腺激素（PTH）水平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子 。 （三）肾小球过度滤过学说 四、功能和代谢变化 （一）泌尿功能障碍 （二）氮质血症 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）肾性贫血和出血倾向 肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形 成少尿。 （一）泌尿功能障碍 1、尿量的变化： 夜尿：CRF早期变化 多尿：常见变化（2000ml/24h） 机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性 血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透 性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿 液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞 受损对ADH反应性重吸收水 少尿：CRF晚期表现 （一）泌尿功能障碍 蛋白尿、血尿、脓尿及管型 2、尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常， 出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能 和稀释功能均丧失，出现等渗尿。 3、尿成分的变化 3、血浆尿酸氮 （二）氮质血症 、血浆尿素氮（BUN） 根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素 负荷的影响。 2、血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目 。 晚期，GFR酸性代谢产物不能排 出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 、代谢性酸中毒 机制 肾小管排NH4+、泌H +：肾血流肾 小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障碍 产NH3排NH4+排H +Na +重吸收 NaHCO3重吸收 Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl - AG正常型高血氯性酸中毒 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 2、钠、钾代谢障碍 肾脏调节钠、钾平衡的能力下降。 3、镁代谢障碍 高镁血症 4、钙和磷代谢障碍 （四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和 VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢 进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾 性骨营养不良。 钙和磷正常代谢 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P成绩常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制 近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水 平。 血磷升高 早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高 慢性肾衰晚期:血磷 nGFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能 亢进PTH分泌 肝肾功能PTH降解、排出 因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 c、CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 血钙 a、血磷 Ca2+.P成绩常数不变血钙 b、血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收 PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨 质疏松、佝偻病 Ca2+.P成绩常数70转移性钙化 （骨质硬化、软组织钙盐沉积 ） 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 2.VitD代谢障碍 CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨 髓腔中纤维性骨炎;溶骨作用骨质软化 3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状 慢性肾衰 血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍 肾性骨营养不良 肠Ca2+吸收 骨盐溶解 骨Ca2+ 低钙血症 PTH 肾性骨营养不良发生机制 n由于肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。 n肾性高血压的发生机制 ： 1、钠水潴留 钠依赖性高血压 2、肾素-血管紧张素系统活性增高 肾素依 赖性高血压 3、肾分泌的抗高血压物质减少 （五）肾性高血压 2、出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起 。 血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低 ； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退 ； 血小板第三因子释放受抑 。 （六）肾性贫血和出血倾向 1、肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 不足；红细胞破坏增加；出血 是指急性和慢性肾功能衰竭发展到 最严重阶段，由于肾单位大量破坏，使 代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴 留，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱以 及某些内分泌功能失调，从而引起一系 列自体中毒症状。 第四节 尿毒症 （uremia） n毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用 。 n比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（PTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。 一、发病机制 PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还 能破坏血脑屏障的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血 内大量蓄积； PTH还可引起高脂血症与贫血等。 （一）甲状旁腺激素（PTH） 2018/10/25 （二）胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入 大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿 命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似 人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化 磷酸化过程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制 脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能 ，引起脑病变。 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变 、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛 素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免 疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类 物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生 的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。 （三）中分子量毒素 n尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关 ，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生 物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基 甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损 ，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。 （四）尿素 n尿素是体内最主要的含氮代谢产物。 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱 平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外 ，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。 （一）神经系统 （二）心血管系统 （三）呼吸系统 （四）消化系统 （五）内分泌系统 （六）皮肤变化 （七）免疫系统 （八）代谢障碍 二、功能及代谢变