胃食管反流病的临床特征课件

胃食管反流病的临床特征 武警总医院消化内科 贺春燕 根据2006年全球蒙特利尔定义 GERD的分型 GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病 食管症状食管外症状 症状综合征 典型反流综合征 反流胸痛综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 可能相关已证实相关伴食管破损的综合征 蒙特利尔定义 GERD是由胃内容物反流引起不适症状和或并 发症的一种疾病。 指出GERD的主要症状为反流 和烧心，反流和 烧心是典型反流综合征的特征性症状。 蒙特利尔定义 反酸 烧心 感到不适GERD 胃食管反流病临床表现 食管症状 食管外症状 并发症表现 食 管 症 状 反流 烧心 胸痛 吞咽困难 食 管 症 状 反流 是典型GERD的特征性症状，发生率4891。 反流是胃内容物反流入口腔或下咽部；反流物可以是 胃酸、胆汁或食物。 反流症状不同于呕吐，无需腹肌、膈肌收缩，是胃内 容物自然反流上漾到咽部的病态现象。 起源于胃或 下胸部向颈部 延伸的灼热感 食 管 症 状 也是典型GERD的特征性症状，发生率7598。 烧心烧心 常于餐后2小时内发生 服抗酸剂立即缓解 可伴有口腔内酸味或食物味道 食 管 症 状 烧心 ？ 是发生于近胸骨后有如火烧样的不 舒服感觉，可以想像它是以胃液反流 进入食管为背景的症状。 也有人将烧心形容为剑突下（心 窝部）乃至胸骨后向上传导的一种好 像进食大量生蒜的感觉。 食 管 症 状 烧心与反酸是相关连的一个症状，有时单独出现 ，但往往是两种症状同时发生。反酸、烧心等反流症 状特别是饭后最容易出现，在重症病例也可没有时间 限制而呈持续性发作。 烧心与反流症状发生的诱因 辛辣食物、进食过饱、酒 甜点油腻、酸性饮料、烟 巧克力、硬食、凉食 西红柿、粗粮、面食 茶韭菜、红薯、薄荷 生气、紧张、劳累 解热止痛药类、氨茶碱 口服抗生素、消心痛 肝太乐、中成药 肾上腺皮质激素 锻炼、月经、怀孕屈曲位、头低仰卧、弯腰 食 管 症 状 胸痛 为胸骨后或心窝部隐痛，严重者为剧烈的刺痛。 胃食管反流病是消化道疾病中引起胸痛的常见原因。 食 管 症 状 GERD 冠心病 支配神经 食管 心包炎 心脏 心肌炎 心衰等 胸骨后 剑突下 胸、肩 颈、耳 下颌 上肢 （左上肢） 胸痛胸痛 ？胸痛机制胸痛机制 食 管 症 状 胸痛机制 内脏高敏性可能也是GERD引起非心源性胸 痛的重要机制之一。 食 管 症 状 吞咽困难 是摄入食物或药物后，食管内特别是于近胸骨后 处发生停滞或该处似乎有停滞感觉的症状，有时也 可伴有疼痛或不舒适的感觉。 食 管 症 状 吞咽困难机制 炎症炎症 食管痉挛食管痉挛 间歇发作间歇发作 食管瘢痕食管瘢痕 食管狭窄食管狭窄 持续性持续性 吞咽吞咽 困难困难 当出现持续性、进展性吞咽困难，是食管狭窄或癌症的当出现持续性、进展性吞咽困难，是食管狭窄或癌症的报警症状报警症状，需进一步检查，需进一步检查 。 GERD患者中不同症状发生率 胃食管反流病对上海市居民生存质量的影响 除了GERD的食管症状，蒙特利尔定义还 提到了许多GERD的食管外症状。 已证实的：反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 可能相关：咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化 、复发性中耳炎。 亚太地区共识意见同样认为，单一因素很少 会引起GERD的食管外症状，最主要原因仍是 反流。 胃食管反流病患者食管外症状发生率 胃食管反流病临床表现 食管症状 食管外症状 并发症表现 食 管 外 症 状 呼吸道症状 耳鼻咽喉部表现 口腔表现 其他症状 呼 吸 道 症 状 支气管哮喘 最近一项荟萃分析发现：反流与哮喘相互促进相互影响。 哮喘患者具有GERD症状的比例 普通人群具有GERD症状的比例 592 381 GERD患者具有哮喘的比例 普通人群具有哮喘的比例 46 39 支气管哮喘 在另一项对哮喘的研究中： 伴典型反流症状的GERD患者的哮喘发生率为 116， 无典型反流症状GERD患者的哮喘发生率为 79。 257的哮喘患者伴有GERD。 GERD与哮喘发作之间存在着确切的联系，并将其列为支气管哮 喘的一个重要的激发因素 支气管哮喘 反流诱发或加重哮喘的机制： 胃酸反流至食管刺激食管的化学感受器触发迷走反 射, 引起支气管收缩，胃酸反流和食管扩张触发迷走反 射能使哮喘加剧。 反流物吸入引起支气管痉挛。 咽喉部对酸超敏感。 呼 吸 道 症 状 慢性咳嗽 咳嗽持续8周以上称为慢性咳嗽。 除哮喘和鼻后滴流综合征外，GERD是引起慢性咳嗽最常见的 三大原因之一，称为胃食管反流性咳嗽(GERC)，占20左右。 反流误吸 胃食管反流性咳嗽其发生机制 食管一气管介导反射 当喉镜、支气管镜及胸片检查都正常，则可认为胃食管反流通 过刺激食管一支气管反射而导致咳嗽，很多临床研究认为此种病理 生理最常见，其机制是两者有共同的胚胎起源和神经支配，研究证 实食管远端的酸反流即可诱发咳嗽，而不一定需要反流进入气道。 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 慢 性 咳 嗽 。 慢 性 咳 嗽 在对咳嗽(支气管炎)的研究中： 伴典型反流症状的GERD患 者的支气管炎发生率为 224 无典型反流症的GERD 患者的支气管炎发生率为 107。 306的支气管炎患者伴GERD 呼 吸 道 症 状 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 国外学者对30例睡眠呼吸暂停患者进行24小时食管pH 监测证实，有70左右的患者都有病理性反流； 国内也有学者对150例因打鼾进行夜间睡眠呼吸监测的 调查表明，59低通气睡眠呼吸暂停患者有明显的胃食管 反流症状。 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 一项对331例0SAS患者的研究中发现，发生夜 间酸反流的为62，且内镜下反流性食管炎的严重 程度与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关。 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 0SAS合并GERD的患者经过奥美拉唑治 疗6 wk后，呼吸暂停的发作频率降低约73% GERD可能是0SAS的病因之一，但其机制 尚未完全清楚。 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 胃食管反流与夜间睡眠呼吸暂停是因果还是伴随 关系，目前还不清楚；有学者认为两者直接的关系： 1、食管下端括约肌功能不全和食管不能很快清除 反流物，使食管中的酸反射性引起气管收缩导致呼吸暂 停。 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 2、阻塞性睡眠呼吸暂停患者使胸内负压显著下降 ，一旦此负压超过了下食管括约肌的压力，则可将胃 内容物吸入食道。 呼 吸 道 症 状 GERD与其他一些肺部疾病也存在着联系，如支气管扩张、慢性 阻塞性肺病(COPD)、特发性肺纤维化、反复发作的肺炎、肺萎陷、肺 炎、婴儿猝死综合征等 在这些疾病中，呼吸系统的生理性改变可能会引GERDGERD 也可能通过微吸入或食管一肺反射引起肺部病变此外，他们之间也 可能仅仅是因为一些共同的危险因素而共存 GERD伴发口咽部及呼吸道疾患情况 例% 组别例数牙病口腔 溃疡 咽炎喉炎打鼾支气 管炎 哮喘 GERD11123 (20.72) 18 (16.22) 30 (27.03) 10 (9.01) 34 (30.63) 14 (12.61) 6 (5.41) 非 GERD 1154231 (20.02) 188 (16.29) 220 (19.06) 103 (8.93) 242 (20.97) 83 (7.19) 25 (2.17) X2值0.030.004.050.005.544.204.44 P值0.860.980.040.980.020.040.04 耳鼻喉部表现 慢性咽喉炎 许多难治性慢性喉炎是由于胃食管反流所致，即反 流性喉炎( RL)，将伴发胃酸反流进入食管内的咽喉病症 称做咽喉反流病(LPRD)，以区别于其他GERD。 慢性咽喉炎 咽喉反流病 常见的症状 咽喉疼痛 咽部异物感 慢性咳嗽、声嘶 频繁清喉动作 吞咽不适等 无 特 异 性 小于50% 反酸 烧心 慢性咽喉炎 咽喉反流病患者下咽及喉所见可有慢性炎症 及肉芽形成，杓状部发红、杓状软骨红斑和水肿 、声带红斑和水肿、后联合肥大和唾液滞留等表 现。 慢性咽喉炎 慢性咽喉炎 至于胃食管反流导致耳鼻喉科症状的发生机制， 也和造成呼吸道症状同样，有胃酸或胃内容物等反流 进入咽喉的直接损害学说和进入食管的胃酸反流刺激 通过迷走神经，引起神经反射而出现症状的学说。 耳鼻喉部表现 其他 尽管尚缺乏足够的证据说明咽喉反流在鼻窦炎和耳炎中的 作用，但已有部分研究提示某些慢性鼻炎和渗出性中耳炎与 GERD有关。 在对难治性慢性鼻窦炎患者的研究发现，78的慢性鼻窦 炎患者24 h食管内pH检测结果异常，而经积极治疗GERD后，有 67的患者鼻窦炎症状明显改善。 耳鼻喉部表现 在儿童和青少年胃食管反流可能是中耳炎的重要原因，有证 据表明在中耳炎流出液中检出胃蛋白酶原和胃蛋白酶高出血清 1000倍，故推测胃反流液进人中耳腔是重要的始动原因，且经pH 监测证实酸反流存在，并用PPI治疗4周以上症状明显缓解|。不足 之处是缺乏随机对照研究数据印证。 喉 癌 多年来，GERD被怀疑是咽喉部癌症的一个危险因素， 但他们之间的联系尚缺乏确凿的证据。 有研究调查了274名口腔、咽部、喉部癌症患者，发现 胃食管反流的发生率明显高于健康对照组，提示胃食管反 流可能是上呼吸道、上消化道癌症的一个促进因素。 喉 癌 另一项研究发现，喉癌患者手术后或放化疗后 行抑酸治疗，能够明显降低喉癌的复发率，提示抑酸 治疗对喉癌的复发有保护效应 喉 癌 推断机制可能为： 胃食管反流物引起的损伤，其组分之一胃酸已被证 实是咽部黏膜发生炎症的重要因子。Galli等对34例咽 喉炎患者进行食管pH检测，结果显示676患者具 有病理性反流。 喉 癌 咽喉部组织黏膜缺乏保护也可能是促成其发生的 一个重要因素。胃酸所致的咽喉炎可以产生咳嗽、咽 部异物感、咽球感、声音嘶哑、咽痛等症状。 口 腔 表 现 反流物刺激，可有口腔烧灼感，舌感觉过敏，个别 患者出现口腔溃疡 。 胃酸频繁地反流至口腔, 牙齿持续的暴露于胃酸中, 可引起严重的牙侵蚀症(dental erosion)。 口 腔 表 现 当胃酸反流至口腔pH55时，牙齿表层的无机物 可发生溶解从而引起反流性牙侵蚀症。流行病学研究提 示83的牙侵蚀的GERD患者具有病理性胃食管酸反流 ，40具有典型反流症状或病理性胃食管酸反流的患者 患有或曾经患有牙侵蚀症， GERD患者患牙侵蚀症的可 能性是普通人群的38倍。 口 腔 表 现 在GERD儿童中牙侵蚀症的患病率、唾液中酵母 菌及变形链球菌的数量均明显高于健康对照组儿童， 提示GERD儿童患牙侵蚀症和龋齿的危险度都高于健 康儿童。 其 他 症 状 癔球症 癔球症可在部分患者中出现，是一种咽部的异物感，不 影响吞咽，上食管括约肌并无异常，发病机制不详。 难治性呃逆 有学者将难治性呃逆与GERD联系起来，但治疗GERD 有效不一定能使难治性呃逆消失，因此有不同看法。 婴儿猝死综合征 婴儿猝死综合征多在出生后45月内发病，常由窒 息致死，这种阻塞性窒息系由反射性喉痉挛所致。业 已证实婴儿期食管的酸化会引起窒息，其机制可能为 咽部或鼻咽部受体受反流物的刺激，或刺激对酸敏感 的食管受体。 其其 他他 症症 状状 并 发 症 反流性食管炎 食管出血 食管狭窄 巴雷特食管 食管腺癌 小儿胃食管反流病的临床特征 顽固性呕吐：生后不久的小婴儿反复出现呕吐，表现为 吐 奶或喷射性呕吐，有的酷似幽门梗阻，但呕吐物多 不含胆汁。 生长发育迟缓：由于长期呕吐摄入不足而致，患儿体重 不增或下降，伴有不同程度的营养不良。 反复不愈的呼吸道症状 表现为反复发作的哮喘(多在夜间)，或气管炎、吸 入性肺炎、肺不张、严重者可发生紫绀、窒息甚至死 亡。GERD患者呼吸道症状较常见，国内报道80.8%患 儿有呼吸道症状。 并发症表现：婴儿表现为哭闹、烦躁。年长儿胸 骨后烧灼感和反酸是主要症状。 小儿胃食管反流病的临床特征小儿胃食管反流病的临床特征 老年胃食管反流病的临床特征 老年人易患GERD的生理和病理特点： 食管肌群的萎缩导致食管运动功能低下。 食管裂孔疝疝囊增大。 唾液分泌量减少，使中和反流入食管内的胃酸能力下降。 服用了降低LES的药物。 老年胃食管反流病的临床特征 因长期卧床而处于卧位或半卧位状态，缺乏重力作用 ，反流物不能有效清除。 其他老年性疾病如糖尿病等影响胃肠道神经系统，使胃 排空延迟。 老年人易患老年人易患GERDGERD的生理和病理特点：的生理和病理特点： 老年胃食管反流病食管外症状 常见，老年人上食管括约肌（UES）压力逐渐减弱，吞咽后 松弛延滞，咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加，吞咽起始的感觉 阈值也增加。吞咽后远端食管同步收缩显著增多，且吞咽后远端 食管收缩失调，食物通过食管常发生异常，对反流物的清除能力 也下降。这可能是老年患者更容易出现食管外症状的原因。 老年胃食管反流病的临床特征老年胃食管反流病的临床特征 老年胃食管反流病并发症 多见，食管狭窄多发生在老年患者，且其发病率随 着年龄的增长而增加。高龄也是巴雷特食管发生的高 危因素。 老年胃食管反流病的临床特征老年