基础医学第十四章化脓性腹膜炎的护理课件

化脓性腹膜炎 病人的护理 成都大学医护学院外科教研室 王利平 Date11/85 急性腹膜炎 l腹膜炎(peritonitis)：腹腔脏层腹膜和壁 层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性刺 激或物理损伤等引起。 l腹膜炎不是单独的一种疾病，而是继发 于腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤性破裂 或腹外因素引起的一组的征侯群。 l发病率比较高，病情比较危急。 Date21/85 解剖生理概要 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管、子宫、阴道与体外相通。 腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用 。 腹 膜 壁腹膜 脏腹膜 腹膜腔 腹 腔 网膜囊 腹膜腔： 壁-脏腹膜之间的潜在腔 隙 两者经由网膜孔相 通 平卧时网膜囊后上部及膈下位置低 于腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取 半卧位，可避免腹腔的脓液存于膈下 区或流入网膜囊形成脓肿。 Date31/85 Date41/85 解剖生理概要 l腹膜的动脉：来自肋间动脉和腹主动脉的分支。 l静脉回流：汇入门静脉及下腔静脉。 l神经支配: 壁层腹膜:主要受体神经(肋间神经和腰神经的分 支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 脏层腹膜:受自主神经支配(来自交感N和迷走神经 末梢),对牵引、腔内压力、炎症、膨胀等刺激敏感, 钝痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。 腹前壁腹膜炎时腹前壁腹膜炎时：可引起局部疼痛、压痛和反：可引起局部疼痛、压痛和反 射性的腹肌紧张。诊断腹膜炎的主要依据。射性的腹肌紧张。诊断腹膜炎的主要依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时膈肌中心部分的腹膜受到刺激时：通过膈神经：通过膈神经 的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。 Date51/85 解剖生理概要 l大网膜：覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜 ，活动度大，可包裹、填塞和局限炎症。 l腹膜的生理作用： 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用 Date61/85 分 类(Classification) 外科临床约98%为急性继发性细菌性腹膜 炎 病 因 细菌性 非细菌性 发病机制 原发性 继发性 临床过程 急 性 亚急性 慢 性 范 围 局限性 弥漫性 腹膜炎的分类不是 静止不变的，而是 不断地变化着。 Date71/85 病 因（CauseCause） l原发性腹膜炎(primary peritonitis):腹膜腔 内无原发性病灶。 细菌进入腹腔途径: 血行播散: 上行性感染: 直接扩散: 透壁性感染: 病原菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 。 Date81/85 病 因（CauseCause） l继发性腹膜炎(secondary peritonitis):腹膜腔 内有原发性病灶。 继发性腹膜炎病因: l腹内空腔器官穿孔 l外伤致腹壁或内脏破裂 l腹腔脏器炎症扩散 l腹部手术时污染腹腔，腹前、后壁的严重感染 主要致病菌: l大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。 多为混合感染，毒性较强。 Date91/85 Date101/85 病理（PathologyPathology） l细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆 液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。 l渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、 包围:细菌、异物、破碎组织。 l渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修 复受损的组织。 l渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维 蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。 Date111/85 病理（PathologyPathology） l腹膜炎的结局：取决于诸方面 细菌性质、数量、毒力、时间； 全身和腹膜的防御能力； 治疗是否及时和正确。 l转归： 炎症消散 痊愈(最理想结果) 病变局限 局限性腹膜炎或残余脓肿 病变扩散 弥漫性腹膜炎 感染性休克 l腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连。大 多数粘连无不良后果，部分发生粘连性肠梗阻。 Date121/85 急性腹膜炎的病理生理 Date131/85 急性腹膜炎脓性渗出(大体) Date141/85 临床表现(Clinical manifestation) l腹痛:最主要症状。 持续、剧烈腹痛 病灶部位最为显著 深呼吸、咳嗽及体位变换时加剧 l恶心、呕吐: 早期腹膜刺激 反射性（胃内容物） 晚期麻痹性肠梗阻 溢出性(胆汁、粪水 样） l体温、脉搏:早期正常 T升高、 P脉搏增快 l感染中毒症状:高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口 干 面色苍白、发绀、脉微弱、血压下降、休 克 脉搏增快体温下降 病情凶险 Date151/85 临床表现(Clinical manifestation) l腹部体征 视诊： 腹式呼吸减弱或消失，病情加重出现腹胀。 触诊: 腹膜刺激征：主要体征。 叩诊: 胃十二指肠穿孔，肝浊音界缩小或消失；积 液较多，叩出移动性浊音。原发灶叩痛明显。 听诊: 肠鸣音减弱或消失。 l腹肌紧张程度反映病变程 度，但儿童腹肌发育未健 全, 老年人腹肌已萎缩, 腹 肌紧张就不如青壮年明显。 Date161/85 辅助检查 l实验室检查：WBC 、N或有中毒颗粒。 l影像学检查 腹部X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体 。 B超检查:腹腔液体的部位和量, 引导腹穿或灌洗 。 CT检查:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等 。 l诊断性腹穿或腹腔灌洗:观察积液性质、实验室 分析、细菌培养+药敏试验。 l直肠指诊：Douglas腔饱满、触痛。 l已婚女性：阴道检查或后穹窿穿刺。 Date171/85 X线肠梗阻液气平面 X线 肠梗阻液气平面 Date181/85 腹腔穿刺 Date191/85 腹腔灌洗 Date201/85 坏死肠管 Date211/85 处理原则 l原则： 积极处理原发病灶，消除病因 清理或引流腹腔 应用抗菌药物，控制炎症 脓肿形成引流 l方法： 非手术治疗 手术治疗 Date221/85 非手术治疗 l适应证: 原发性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎 。 继发性腹膜炎早期，感染轻且局限。 继发性腹膜炎已超过24小时，腹部体征已 减轻或炎症已有局限化趋势。 腹膜炎病因未明，病变局限，全身情况良 好。 Date231/85 非手术治疗 l治疗措施: 禁食、胃肠减压 静脉输液：纠正水、电解质及酸碱失衡；补充热、 氮量或提供营养支持（代谢率约为正常人的140%） 。 抗生素：根据细菌培养和药敏实验。第三代头孢。 对症治疗：镇静、止痛、给氧 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂！ 头孢哌酮、头孢噻 肟、头孢三嗪、头 孢他定等。 足以杀死大肠杆菌 而无耐药性 Date241/85 手术治疗 l手术指征: 原发病变严重：如脏器破裂或穿孔、绞窄 性肠梗阻、近期吻合口漏等 腹腔内炎症重:积液多，肠麻痹或中毒症状 ，或合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术68h无效，观察一般不超过12h l麻醉方法: 全麻、硬膜外麻、局麻 Date251/85 手术治疗 l手术原则: 腹腔探查，确定病因 处理原发灶，清理腹腔，充分引流 l术后处理 禁食，胃肠减压，静脉补液 应用抗生素 营养支持 保持腹腔引流通畅 预防并发症 Date261/85 护理评估 l术前评估 健康史：有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎病史 ，腹部外伤史，手术史；儿童有无呼吸道、泌尿道 感染病史等。 身体状况：腹痛发生的时间、部位、性质、程度、 范围及伴随症状等。腹膜刺激征，生命体征改变， 水、电解质及酸碱失衡，休克等表现。 辅助检查：血常规、腹部X线，B超、腹穿等。 心理-社会状况：焦虑、恐惧程度，对疾病的认知 。 l术后评估 麻醉方式,手术类型, 引流管放置部位，切口情况 。 Date271/85 护理诊断/问题 l腹痛、腹胀：与腹膜炎刺激、毒素吸收有关。 l体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。 l体液不足:与大量腹腔渗出、高热、体液丢失过 多有关。 l焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担心预后 有关。 l潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、感染性休克 、粘连性肠梗阻。 Date281/85 护理目标 l病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。 l病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。 l病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱 失衡。 l焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定，配合治疗 和护理。 l并发症得到预防或发生后及时发现和处理。 Date291/85 护理措施 l术前护理（非手术疗法护理）： 体位：无休克，半卧位。 禁食、胃肠减压 营养支持：输液、必要时输血。 观察病情：监测生命体征、尿量、CVP、电解 质、血气分析。 控制感染：根据细菌培养+药敏试验选用抗生素 对症护理：高热降温，疼痛酌情止痛。 心理护理：稳定情绪，减轻焦虑、恐惧。 积极做好术前准备：备皮、化验、药敏试验，必 要时合血。 Date301/85 护理措施 l术后护理 体位：麻醉清醒后，半卧位，鼓励翻身。 禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，停胃肠减压。 补液和营养支持：静脉输液、必要时输血；停胃肠 减压后，给予肠内营养。 病情观察：监测生命体征，观察腹部体征。 控制感染：继续使用有效抗生素。 切口护理：观察伤口情况，保持伤口敷料清洁、干 燥、固定，及时发现切口感染征象，并处理。 引流管护理：保持引流管固定、通畅，观察、记录 引流物量、颜色、性状，适时拔管。 Date311/85 胃肠减压护理 l向病人解释其意义，以取得合作。 l检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 l减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃 内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。 保持 通畅，每天3040ml生理盐水冲洗。 l观察并记录引流液的量及性状。 l引流装置应每日更换。 l加强口腔护理。 l术后约23天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管 。 Date321/85 护理措施 l健康教育 提供疾病护理、治疗知识 指导饮食：流质半流质软食普食 康复指导：早期活动的意义，鼓励早期下床 活动 出院指导：注意饮食，适当锻炼，门诊随访 Date331/85 护理措施 l护理评价 1.舒适程度、腹部症状和体征是否缓解 2.体温是否降至正常，腹腔内感染是否控制 3.生命体征是否平稳，各器官功能是否健全 4.体液失衡情况是否恢复 5.焦虑/恐惧程度是否减轻，能否配合治疗 和护理 6.有无腹腔脓肿，若发生，是否及时发现和 处理 Date341/85 病例讨论 l男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前 ， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹 部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血， 在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故 速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛， 伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa ，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦 ，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚 ，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、 肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失 。 l1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? l2.写出本病的诊断及诊断依据。 l3.若需做手术，请写出术前准备要点。 1.腹部透视或腹部平片 血常规 腹腔穿刺 2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎 诊断依据： 突发上腹刀割样痛 恶心,呕吐 近年来剑突下饥饿性疼痛 全腹膜炎体征 3.半卧位 禁食,禁饮,输液 胃肠减压 使用抗生素 严密观察生命体征及腹部体征 作好术前常规准备 Date351/85 腹腔脓肿 (abdominal abscess) Date361/85 腹腔脓肿(abdominal abscess) l急性化脓性腹膜炎或 腹腔手术后常继发腹腔 脓肿。常见腹腔脓肿： 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 Date371/85 膈下脓肿(subphrenic abscess) l横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈 下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成 脓肿即为膈下脓肿。 l急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系 统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 l小脓肿非手术治疗可吸收。 l大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 l反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸 ，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症 。 Date381/85 临床表现 l全身症状: 发热，初为弛张热，脓肿形成高热；中毒症 状。 l局部表现: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射 深呼吸或咳嗽时疼痛加重，常伴发呃逆 l并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘 严重者败血症、中毒性休克等 l辅助检查:WBC 和N升高，X线、B超、CT lB超引导穿刺 Date391/85 治疗原则 l非手术治疗: 抗生素、支持治疗 l经皮穿刺置管引流：常用 l手术引流: 经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上、肝 右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔， 引流彻底。适用于肝右叶下及膈左下脓肿，应 避免误入胸腔。 Date401/85 经后腰部切口 Date411/85 盆腔脓肿(pelvic abscess) l腹膜炎症局限或腹腔手术后并发症。 l脓液积聚：膀胱直肠窝或子宫直肠窝。 l临床表现： 发热：主要症状。体温下降后又升高或弛张热不 退。 直肠/膀胱刺激症状：下腹坠胀不适、大便频而 量少、里急后重、有粘液便；尿频、排尿困难。 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠前壁触及向腔 内膨出、有触痛的包块，可有波动感。 已婚女性：阴道检查，或后穹窿穿刺抽脓。 Date421/85 盆腔脓肿(pelvic abscess) l辅助检查： B超、CT可帮助诊断。 l治疗原则: 脓肿形成前：抗生素抗感染，坐浴，温 盐水保留灌肠，物理透热治疗； 脓肿形成后：经直肠或经阴道后穹窿切 开引流。 Date431/85 经直肠前壁穿刺引流 穿刺抽脓 橡皮管引流 插入止血钳 扩大引流 Date441/85 经阴道后穹隆穿刺切开引流 Date451/85 肠间脓肿（interloop abscess） l脓液积聚：肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 单个或多个大小不等的脓肿。 l主要表现：发热、腹胀、腹痛，不同程度肠梗 阻，腹部压痛或触及包块。可形成内瘘。 l辅助检查：化验、X线、B超、CT等。 l治疗原则: 早期:抗生素、物理透热、全身支持。 非手术无效或完全梗阻：手术治疗。 靠近腹壁单房脓肿：B超引导穿刺置管引流术。 Date461/85 护理诊断/问题 l腹痛:与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关。 l体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。 l焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担 心预后等有关。 Date471/85 护理措施 l病情观察：监测生命体征、全身