帕金森病的康复课件_5

帕金森病的康复 海南省人民医院复康中心 曾育山 n帕金森病是一种具有运动过缓、震颤和僵直三大 主要症状的进行性中枢神经系统的 疾病因1817 年首先由James Parkinson描述，故名帕金森病 (Parkinson disease，PD)。 n 国外报道此病在50岁以上的人口中，发病率为 50010万人口；在60岁和以上的人口中，发病 率为1 00010万人口。 n此病致残率较高，国外报道发病15年后，致残 率为25；59年时达66；1014年时超过 80。 n其病理变化主要是黑质、纹状体等部位变性，多 巴胺含量明显减少 。 n 关于黑质等组织中多巴胺(DA)的减少，目前认 为与环境中的1甲一4苯一1，2，5，6 氢吡啶有 关。 n目前治疗PD的有效药物是左旋多巴及其与脑外 脱羧酶抑制剂的复方，如苄丝肼一左旋多巴(又 称美多巴)、卡比多巴一左旋多巴(又称心宁美)等 。近年为改善复方左旋多巴治疗后出现的运动功 能波动等副作用，开始应用能够保持血中药物浓 度稳定的美多巴缓释剂，并提出预防性治疗的概 念，即用炔丙基内胺、维生素E抗PD疗法。 n在组织移植方面，国外已将用基因工程拼接法提 供的动物皮肤成纤维细胞植入脑中，使其产生酪 氨酸羟化酶，催化多巴胺的生成。 n 就目前而言，口服复方左旋多巴与运动、作 业疗法结合，仍是主要的康复方法。 一、临床和康复评定 n(一)PD的诊断标准 n进行性非家族性的疾病，除必具备运动过缓以外 ，至少具有下列三种体征的一种 n i肌僵直 n ii粗的46 Hz的静息性震颤 n iii翻正反射受累 n有用的附加诊断标准为 n i单侧发病 n ii在疾病重度方面持续地表现出不对称性 n iii对Ldopa反应良好 n绝对除外的标准 ni症状出现前的一年内服用过精神安定药或接 触过MPTP nii有小脑或皮质脊髓束征 nIii 过去有嗜睡性脑炎或伴有眼球运动危象的 病毒性脑炎的历史 niv有逐步进展的多发性脑卒中的历史 nv有交通性脑积水或幕上肿瘤 nvi有严重的早期的自主神经衰竭 nvii有严重的早老性痴呆 nviii对大剂量Ldopa呈负性反应 (二)在运动过缓方面的一些特殊表现 n在运动过缓或少动方面，有一些特殊的症状是康 复医师也应了解的。 n 1冻结现象 是由于情绪波动使动作完全消失，其机制为情绪激 动使丫细胞过度活跃而增加去甲上腺能神经递质 的输出，结果出现此现象。 n 2开关现象onoff phenomenon) 为突然不能行动和突然的行动自如，一般认为是左 旋多巴治疗的副作用。 n 3出没现象(yoyoing) 是指出没无常的少动。 n4反常动作(kinesia paradoxia) 是由于情绪激动，使神经元产生多巴胺，使少动现 象短暂地消失。 n5少动危象(akinetic crisis) 。 是较长时间不能动，是多巴胺释放完全停止引起。 (四)PD患者常见的功能障碍 老年人帕金森病的主要症状 nI起病时症状：前倾屈曲姿势，表情缺乏，动 作缓慢，震颤，肌力减弱，疼痛，感觉异常，视 觉障碍，忧郁 n疾病较晚期 ni震颤：见于80患者，其频率为38次s， 为静止性，手部明显，呈搓丸样，也可累及头部 和下颌，主动动作或睡眠时消失，情绪激动或疲 劳时加重 nii强直：静止性强直，肢体处于特殊的位置， 有齿轮样肌张力增高，体位反射增强(颈、驱干 和四肢皆呈屈曲)， n 肌张力增高使自主动作困难 niii少动：动作减少和缓慢，面部表情消失，上肢 伴随动作减少 n伴发症状 ni自主神经症状：皮脂外溢，流涎，红晕，头 晕 nii精神症状：积极性和意志丧失，迟钝和逐渐 呈隔离状态 （五）康复评定的主要内容和方法 n PD的表现是多种多样的，美国1985年12月发表的 功能障碍统一评定量表有6大类，44分项。限于篇幅， 现选出其中10项主要者作为评定时参考 n 症 状 I运动过缓 震颤 僵直 姿势 步态 从椅上起立(双前臂合抱于胸前，从硬靠背木或金属 椅上进行) n用手写字 n言语 n面部表情 nX日常生活活动 n由于采用了5级4分制，而且各分值代表的严重程 度较一致，故可将障碍严重程度区分为： n 02分正常： n 310分轻度功能障碍； n 1120分中度功能障碍； n 2卜一30分重度功能障碍； n 3l40分极重度功能障碍。 (六)临床分期 n临床分期目前仍采用Hoehn和Yahr的标准 (七)疗效的评定 n治疗前、后可按表的方法评分，疗效评分可按下 式计算： n n 疗效评分=100 n 并评为：0无效；119稍好；20 49改善；5099明显改 善；100恢复正常。 二、康复治疗 n(一)康复的目标 n总的目标是尽量应用运动疗法和ADL训练等作业 疗法改善患者功能，推迟左旋多巴类药的应用； 一旦已采用了上述药物之后，尽量配合药物治疗 ，更进一步地改善功能并设法使用药量减少。 n具体目标如下。 n(1)保持主被动的ROM，特别是伸展方面的，牵 引紧缩的肌肉，防止挛缩的发生。 n(2)改善运动的速度、柔软度和灵巧度，改善重 复和交替运动的协调。 n(3)增加姿势稳定性，加强躯干旋转、体重转移 和平衡训练，提高患者对平衡障碍的感知，以便 能及时进行自我修正。 n(4)进行扩胸训练，增大肺活量。 n(5)让患者学会应用和不用仪器的松弛训练。 n(6)进行步态训练，特别注意增大步长，增大步 行基底宽度，增大髋的屈曲和行走时手足的协调 性，改善停止、起步、转弯和转身的稳定性和灵 活性。 n(7)增强日常生活活动的能力，教给患者简化作 业和节省能量的技术。 n (8)通过运动和作业疗法，兼收防止便秘、骨质 疏松、周围血液循环障碍、下肢血栓性静脉炎、 肺炎、压疮、泌尿路结石的作用。 n 在帕金森病的康复中，如果不用左旋多 巴等药物而单用运动和作业疗法是不会有良好效 果的，因此作为康复医生有必要较详细地了解和 掌握药物的应用。 (二)药物治疗 n 1药物治疗的原则 n(1)尽可能先采用前述的DATATOP治疗。 n(2)在日常生活和工作尚未受严重影响的时期， 存留的神经元尚有代偿性的多巴胺合成，尽量先 采用运动疗法和作业疗法，尽可能推迟左旋多巴 等药物的应用，因左旋多巴的疗效一般维持24 年即消退。 n(3)在不得已而用左旋多巴类药物时，最有效的 是苄丝肼一左旋多巴(美多巴)和卡比多巴一左旋 多美(心宁美)，但应从最小量开始，探索出药量 最小而疗效能保持的药量。 n(4)高蛋白饮食会减低上述药物的疗效，因此日 间不宜让患者摄入高蛋白饮食，以免影响日间的 活动。 n(5)在左旋多巴类药的疗效减退时可用以下方法 。 n 1)增加用药次数而总量不变。 n 2)加用DARA类药。 n 3)加用炔丙基丙胺类药。 n2具体的药物疗法 nDATATOP法为炔丙基丙胺(Deprenyl)10mgd， 午前服，以免引起失眠；维生素E2 000Iud。 n 其他各药的应用 （略） (三)运动疗法 n目前帕金森病患者多应用左旋多巴，在已用此药 的条件下可大力进行运动疗法以求取得显著的效 果。 n 1运动疗法的原则 n (1)抑制不正常的运动模式，学会正常的运动 模式 帕金森病患者常应用不正常的运动模式， 而且误认为这是正确的。因此，治疗应着眼于向 患者指出不正常之处并努力抑制之，并通过对简 单的正常动作进行大量的重复来让他重新学会正 常的运动方式。 n(2)充分利用视、听反馈 帕金森病患者虽然运动 有困难，但能很好地利用视、听反馈来帮助运动 ，因此在进行治疗中应充分利用这种现象。 n(3)让患者积极主动地参与治疗 患者只有主动、 积极、全神贯注才能重新学会正常的运动模式， 因此必须强调患者有意识地参与。 n(4)避免疲劳 因一旦发生，消失很慢。 n(5)避免抗阻运动 因抗阻运动引起肌紧张，而后 者在这种患者中不但消失很慢，而且会重现所有 症状和引起不愉快的感觉，因此能不进行抗阻运 动就不应采用。 2运动疗法的内容 n主要内容有 n伸展运动； n躯干旋转； n往复运动； n重心转移训练 n面部运动； n日常生活活动训练。 3运动疗法的方法 n (1)垫上体重转移训练(图723) 此训练 用于发病早期，让患者坐在垫上，如图72 35那样将体重先转移向右侧，然后再转移到左 侧，左右来回摇动。 图7235 垫上体重转移训练 n(2)在垫上用臀向前“行走”(图7236) 这也是 发病早期的训练。让患者先左臀前移，后右臀前 移，在垫上用臀向前行走，练习躯干旋转、体重 转移和左、右交替的活动。 n(3)在垫上用臀向后“行走” 先右臀后移，后左臀 后移的活动也是发病早期的训练之一，与向前行 走配合，不仅训练了躯干旋转、体重转移和左右 交替的活动，而且也训练了方向的变换。 n n4)在垫上跪立平衡让患者跪立在垫上，治疗师从 后、前、左、右施加轻推或拉的力，使之脱离平 衡，让患者自己恢复平衡。 n(5)仰卧位腹肌和躯干旋转训练 仰卧起坐活动 可以训练腹肌(图之I、II)，由于这种患者腹肌力 弱，在坐下时常不能控制躯干而猛然后跌，因此 训练腹肌是必要的。双手持手杖或体操棒同时向 左右转(图之11、IlI)，可训练躯干的旋转，后者 也是患者难以灵活进行的动作。 n(6)俯卧、伸髋、被动往复屈伸膝 若患者长久 地坐或不动，站立时伸髋将牵拉发紧的屈髋肌而 致痛，俯卧位可练习伸髋；又由于股四头肌常强 直而使屈膝受限，因此要练习屈膝，往复快速地 伸屈两膝尚可克服患者迈步时的两足往复运动的 困难。 n(7)坐位头、颈、肩活动 取坐位可进行头、 颈、肩的活动，图之工、为颈前屈、后伸； 、为右、左侧屈；V、VI为右、左旋；、 为左、右大回旋；、X为耸、降肩；XI、XII为 肩前内收和后展；、剧为肩前、后回旋 n(8)坐位重心转移和平衡训练 这种患者由于 重心转移困难而难于坐直，图中的活动可训练患 者将重心由一臀向一臀转移，手和足的姿势可以 帮助平衡。 为训练重心的前后转移可用图中的动作 。 n(9)坐位，手足的往复或交互运动(图7244) 这种运动对将来正确步行和步行稳定性有重要意 义。训练时治疗师坐于一侧，患者相对而坐，让 患者模仿治疗师的手足交互运动，如患者有困难 ，可先作双上肢或双下肢的交互活动，然后再作 上、下肢同时活动。 n(10)坐位伸腿击掌两个动作同时进行(图72 45) 这种患者不仅交互动作有困难，同时做两个 动作也有困难。上述训练有助于克服这种困难， 训练时亦让患者模仿治疗师的动作，伸一侧下肢 时，双上肢在另一侧的头外侧击掌，然后换另一 侧。 n(11)上、下肢反向运动 图7246的训练可 同toil练上、下肢的往复或互运动以及重心的转 移和躯干旋转。 n(13)面肌活动 要让患者对着镜子练习下述动作 。 n 1)先微笑露齿，然后将口收拢成吹口哨状。 n 2)将鼻及上唇周围的肌肉皱起，再放松。 n 3)紧闭双目，再睁大，抬起眉毛。 n 4)张大口，左右移动下颔(图7248)。 n 上述动作起初患者常不能单独完成，可给指 示和辅助。 n(14)从椅上站起(图7249) 让患者坐在无扶 手椅的前部，身体前倾，屈膝将足伸到椅的下方 ，两足稍分开，双肩应在双膝的正上方。将身体 重心逐渐移到前脚掌及跖趾关节部，然后站起。 站起后让患者站直，双足放平，与地面接触正常 。如用扶手，站起后仍要扶住，待站直平衡稳定 后再放开。否则，由于用了扶手的关系，重心常 落在足跟上，易导致患者后跌 n(15)坐下(图7250) 坐下时，患者常见的错 误是头和躯干先向后仰，以致突然跌进坐椅中。 因此要训练患者有控制地坐下，其法是让患者稍 前倾，将双手放在股前方，并沿股向膝逐步下移 ，臀同时向椅靠近，直至坐下为止。然后调整好 坐姿。 n(16)使步行时足易于离地 启步时足不能离地是 此病患者的常见困难。此时可让患者持体操棒或 手杖做图中的训练。双上肢先向一侧摆动，躯干 旋转，重心由一足移至身体朝向侧的足，另一足 即抬离地面；然后向相反方向运动，如是往复进 行。 n(17)上肢摆动和躯干旋转训练 步行时如上肢不 能与下肢协调灵活地摆动，步行前可先做图中的 训练，一侧肩和上肢向前摆，另一侧向后摆。如 是反复进行，幅度可逐渐加大，但不要失去平衡 。 n(18)训练步行时手足同时做不同的动作图步行中 手和足协调地做不同的动作亦是患者常见困难之 一，常表现为不能正确地右腿、左手和左腿、右 手的运动。图中的训练对这种情况有帮助，让患 者迈右足时双手在左侧击掌；迈左腿时身体向右 n侧击掌。这样不仅训练了上、下肢同时作不同的 动作，而且还训练了躯干的旋转。 n(19)重心的前后移动(图7254) 训练前采立 正位，在训练足(图中为左)前放一纸片，让患者 将足迈过这一纸片，同时双侧上肢作向前推状， 另一足离地，将重心充分前移；然后向后靠，用 另一腿负重(右)，双手向后拉，以前负重的足抬 离地面。如是前后来往缓慢地练习。 n(20)上肢伸展、躯干旋转和重心转移(图72 55) 一侧上肢前屈，同侧足跟离地，上肢继续作 仰泳式向头上方和身后划动，直至复原于身旁； 然后另一侧再作相似的运动 。 n(21)矫正步行姿势 患者步行时常不能挺胸、 屈髋、高抬腿和迈大步。可按图中的方法矫正。 但这种方法不能较长时间地应用，因妨碍走路时 足与手的协调运动。 n(22)上、下肢协调运动训练 患者起初步行时， 上、下肢的活动常不协调。为使患者学会左手、 右足和右手、左足的协调活动，可在患者前方放 一镜子，治疗师在其身后，像图中那样通过两根 体操棒将治疗师的正确运动传给患者，步行中由 治疗师喊出正确迈步腿和手的名称。 n(23)进一步的步行训练 当患者能较正常地行走 时，可作图中的进一步的训练。椅子相距2m左 右，让患者绕椅作“8”字形行走。当走到椅后， 即变换方向时常易出现手足不协调，治疗及时给 予提醒和帮助纠正。 n (24)转身 任何方向的变换，起初都使患者感 到困难，转身常自己绊倒。因此，要教给患者图 中的正确步骤。 n除上述以外，还有一些技术对患者的治疗有帮助 。 n 在运动过缓或少动方面，为发起运动，可采 用PNF中的节律性发动(rhythmicinitiation)技术 (p660)；下肢起步困难时，一法是在患者足前方 地面上放一矮小的障碍物，需患者迈过时常能起 步；另一法是治疗师站在患者身旁有节律地小范 围地摇动患者的身体。姿势不良时，面对镜子自 行修正。 n在震颤方面，由于随意运动可抑制之，故应鼓励 患者多作活动。另据经验某些位置可使震颤消失 ，如前臂旋后，可使上肢震颤消失；下肢