一例二尖瓣主动脉瓣搭桥患者的护理查房课件

复杂心脏手术病历讨论复杂心脏手术病历讨论 内内 容容 提提 要要 一、病史介绍一、病史介绍 二、相关知识二、相关知识 三、护理诊断及措施三、护理诊断及措施 四、疑问讨论四、疑问讨论 病史介绍病史介绍 u姓名：朱爱娣 性别：女 u年龄：67岁 出生地：XX u入院日期：2013-12-09 u入院诊断： 冠心病、陈旧性下壁心肌梗 死、风心病 、主动脉瓣狭窄 、二尖瓣 狭窄 病史介绍病史介绍 u主诉：劳力性胸痛三年 u现病史：患者三年前无诱因下突发胸痛不适，位于 胸骨中下段，有压迫感，持续不缓解，至常州一院就 诊，诊断急性心肌梗死，患者未行介入治疗，其后服 用“拜阿司匹林、救心丸”等药物治疗，患者服药不 规律，自行停药，近年来，患者活动后即感胸痛不适 ，伴冷汗，休息后症状可好转，拟“冠心病、陈旧性 心肌梗死”入住心内科。 病史介绍病史介绍 u既往史：既往体质一般。既往有高血压病史三年， 血压最高200/110mmHg，服用“氨氯地平”控制血压， 平素血压控制不详。有风湿性心脏病病史三年，未进 一步诊治。否认2型糖尿病、传染病及食物、药物过敏 史等。 u无个人史及家族史 病史介绍病史介绍阳性体征及实验室检查 BNP:575.40pg/ml 心电图：窦律，左心室肥大伴ST-T改变，III、avF 导联异常Q波（陈旧性下壁心梗） 病史介绍病史介绍相关检查相关检查 u心脏扇超: 2013-12-23风湿性心脏病，二尖瓣轻中度狭 窄伴轻中度返流，主动脉瓣中度狭窄伴轻中度返流，左室 下壁收运动明显减弱，左室舒张功能减退。EF:55%。 病史介绍病史介绍相关检查相关检查 u12-23行冠脉造影术示：LM未见狭窄，TIMI3级， LCX （回旋支）中段5090%狭窄，TIMI3级，LAD （前降支）近 中段5075%狭窄，TIMI3级，D1 （第1对角支）开口70%狭窄， TIMI3级，RCA （右冠）近段70%狭窄，中段50%狭窄，后降支 远段完全闭塞，左室后支近段70%狭窄，TIMI3级。主动脉根部 造影见主动脉中度返流。 冠脉搭桥（冠脉搭桥（CABGCABG）手术指征）手术指征 左主干（LM）50%的梗阻，尤其合并右冠状动脉病变或左室 功能受损 严重心绞痛，正规内科治疗不能控制，冠状动脉已证实明显梗 阻者 三支及三支以上病变 心梗并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣返流） 联合瓣膜病变手术指征联合瓣膜病变手术指征 风湿性二尖瓣、主动脉瓣病变 感染性心内膜炎 先天性或退行性瓣膜病变 瓣膜置换合并瓣膜置换合并CABGCABG手术指征手术指征 本例患者朱爱娣的手术指征： 1、符合二尖瓣、主动脉瓣置换手术指征 2、合并存在左主干、前降支、右冠、回旋支任何一支血管存在 50%以上狭窄 3、如为冠心病所致的二尖瓣关闭不全，心前区杂音3级以上，左 心室增大，中度以上关闭不全 病史介绍病史介绍治疗经过治疗经过 2013-12-09 在心内科予阿司匹林抗血小板，立普妥调脂，压氏达控制 血压以及减轻心脏缺血等对症治疗。 2013-12-24 转心胸外科做好术前准备：洋地黄类药物应用（地高辛 ）、利尿药物应用（速尿、螺内酯）、血管扩张剂（硝酸甘油、ACEI 类）、补充电解质（枸橼酸钾、极化液）、监测血压心率、纠正心律 失常、改善肺、肝、肾功能、营养支持。 2014-01-07 在体外循环下行冠状动脉搭桥术加二尖瓣置换加主动脉置 换术，术毕返ICU病房监护。 2014-01-13 患者由ICU回病房，密切观察呼吸、血压、心率及CVP指标 ，注意血气分析、电解质平衡，予消炎止血，强心、利尿。 2014-01-30 患者康复出院，做好患者的康复指导，强调院外遵医行为 的重要性。 病史介绍病史介绍治疗经过治疗经过 1、凝血酶原时间监测 病史介绍病史介绍治疗经过治疗经过 2、血钾监测 病史介绍病史介绍治疗经过治疗经过 3、血钠值监测 护理诊断护理诊断术前术前 u 疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 u 焦虑 与担心预后有关 u 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 u 有便秘的危险：与不习惯床上排便有关 u 潜在并发症：心力衰竭、心律失常 护理诊断护理诊断术后术后 u 1、清理呼吸道低效：与术后痰多及咳嗽无力有关 u 2、体液灌注量不足：与术中采取体外循环有关 u 3、特殊药物的使用：血管活性药物（硝酸甘油、多巴胺）的使 用 u 4、活动无耐力：与术后体质虚弱有关 u 5、有引流低效的可能：与放置多根引流管有关 u 6、疼痛：与手术切口和放置引流管有关 u 7、特殊药物的使用：华法令的使用 u 8、潜在并发症：低心排、感染、出血 护理措施护理措施术前术前 u 1、急性期绝对卧床休息，包括精神和体力休息，限制探视。 u 2、 增加营养 根据身高体重计算每日所需热量，制定营养食谱，以利术后恢复。 u 3、 控制心率、血压 术前最佳心率在 60次/分左右，血压130/85mmHg以下。 u 4、 旁路供材的保护 大隐静脉将用做旁路材料，术前避免损伤和炎性反应，禁忌下肢 静脉注射。 u 5、做好术前准备 5.1 皮肤 备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。 5.2 呼吸道 5.2.1禁烟至少 1个月，保持口腔卫生，预防、控制呼吸道感染。 5.2.2 训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，锻炼肺功能。 5.3 训练病人床上排便。 5.4 做好心理护理，稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心 理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合。 护理措施护理措施术后术后 u心功能的维护 1、血压 术后 3060分钟测一次。平均动脉压应保持在 7080mmHg 。如果血压过低影响脑、肾血流量和移植血管的通畅。血压过高 可引起出血、吻合口破裂。 2、中心静脉压 保持在 612cmH2O，防止低容量性低心排。密切观 察外周循环及术侧下肢血液供应情况。 3、密切观察心率、心律的变化。持续心电监测。常见的心律失常有 心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉 上述心律失常的心电图波形，以 便能及时发现异常并向医生报告 ，而不至于延误治疗。 应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊 乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。 4、血管活性药物的使用。 为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛 ，术后早期使用血管活性药物（硝酸甘油、多巴胺），血压平稳 后逐渐减量至停用。 护理措施护理措施术后术后 u 呼吸道护理 1、注意观察患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象。保持血氧饱 和度97 %以上。 2、予半卧位，制定肺部锻炼计划，每 2h翻身、拍背一次。每小时 鼓励病人有效咳嗽、做深呼吸各 10次。咳嗽时压住胸部伤口， 以减轻病人疼痛。、 3、教会患者有效咳嗽咳痰的方法，嘱其咳嗽时抱住胸口，以减轻 疼痛。 4、调节适宜温、湿度。 5、遵医嘱持续雾化吸入，稀释痰液。 护理措施护理措施术后术后 u 引流管的护理 1、胸管长度适宜，定时挤压胸管，确保引流通畅，防止血块堵塞引流管 。 2、观察引流液的性质、量，有异常及时汇报医生。 引流液每小时大于100ml，持续达3h，色鲜红，可能有活动性出 血。 引流液多而且有血凝块，若液量突然减少，应注意观察有无心包 填塞征象（心率快、中心静脉压高、血压低且对升压药 反应差、尿少 、脸面颜色异常及颈静脉怒张等)。 3、保持管道的密闭和无菌 更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格 执行无菌操作规程，防止感染。 护理措施护理措施术后术后 u 抗凝治疗 瓣膜置换术后第三天起开始服用抗凝药物-华法林。须做到： （1）告之病人口服华法林的必要性，要求终身服用， （2）定时监测PT（凝血酶原时间），INR（国际标准化单位）， 以调整华法林用量。一般要求PT18-26秒，INR2.0-3.0， （3）将PT，INR及华法林用量抄写在病人自备的小本子上，以寻 找服药规律，逐步将口服剂量常规化， （4）嘱患者做到每日16：00按时，按量，不要漏服。 （5）服药期间嘱患者自我监测有无皮下出血，牙龈出血，鼻出血 ，血尿等，及时汇报，及时处理。 护理措施护理措施术后术后 u 潜在并发症的观察与护理 1、观察有无出血、感染、高血钾、低血钾、高血糖、脑血管意 外等并发症症状 2、对长期体温高、进食差、进行性消瘦的病人要注意血液的检 查，必要时按医嘱作血培养。 3、如长期血红蛋白尿应及时报告医生，寻找红细胞破坏的原因 （瓣周漏、人工瓣膜造成）同时注意碱化尿液预防肾衰。 护理措施护理措施术后术后 u 维持水、电解质的平衡 1、定期复查电解质水平，有异常及时汇报医生。 2、监测生命体征及心电图波形，以判断是否有电解质异常引 起的异常心电图。 3、瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一 般血清钾维持45mmol/L之间。为预防低钾造成的室性心律紊 乱，临床常采用330补钾。 如使用1530浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀 速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的 治疗。补钾同时注意适当补镁。 护理措施护理措施术后术后 u 疼痛护理 1、应注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质； 2、选择有效止痛措施，切实缓解疼痛； 3、避免激发或加剧术后疼痛的因素； 4、避免各项操作增加患者疼痛程度。 康复护理康复护理 1、制定个体详细的训练计划：轮流抬高、活动下肢，促进静脉回流，预 防深静脉栓塞。鼓励患者早期活动。除医嘱特别关照卧床天数外，一般 术后第一天可床上坐位，术后第二天即可坐于床边活动下肢。第三天可 下床活动，活动时维持心率在 6090次/分，血氧饱和度为9699。坐 位时要抬高取血管肢体。活动要注意循序渐进。 2、对心功能恢复情况的观察：瓣膜置换术后，虽然患者的心脏功能得到 了较大的改善，但是要维持心功能的稳定还须较长时间的药物支持及观 察护理。因此在康复期间应指导患者学会数脉搏，听心率，对每天尿量 的观察。同时要指导患者坚持服用强心，利尿，扩血管药物，不能擅自 停服。如遇到心悸，胸闷，下肢水肿等症状，应及时告之，了解是否存 在心功能不良。 3、主动脉换瓣术后早期，应嘱患者避免剧烈的运动和咳嗽，用力屏气等 动作，防止胸内压突然增加而造成局部吻合口的损伤。应注意控制血压 ，保持情绪平稳，大便通畅。 4、瓣膜置换术后比较常见的并发症是心律失常，以房颤最多见，要仔细 听心律，重视患者主诉，配合进行对症治疗 5、保持心情舒畅，嘱患者尽早开始有规律的活动。 康复护理康复护理 6、控制动脉粥样硬化的危险因素，如控制体重、限制热量、低脂 低胆固醇饮食、戒烟、坚持每天适量运动等。 7、手术后6-8周会出现胃纳不佳、失眠、情绪抑郁、记忆力下降等 低能表现，告知患者是暂时的，以减轻患者的担心。 8、坚持服用各种药物。如华法令、硝酸酯类、-肾上腺素能受体 阻断剂、钙拮抗剂、ACEI。服药期间可能会出现各种药物反应，如 胃胀，面色潮红，皮疹等。可以对症处理，但绝不能擅自停药， 以维持桥血管通畅，降低心肌氧耗，维护心功能的稳定。 9、有心绞痛症状发生，应再次做运动试验或心肌灌注显像，以了 解血管桥及心肌功能。 讨论 1 2 心脏手术患者低血压原因探讨 及多巴胺的应用 瓣膜手术患者口服华法令的原理 及健康教育 1、心脏手术患者低血压原因探讨及多巴 胺的应用 心脏手术患者低血压原因探讨及多巴胺的应用 1. 低心排 2. 有效循环血容量不足 3.心脏手术后患者易出现心律失常及电解质紊乱，特别 是当术后大量库血输入会导致患者血钙浓度下降，进 一步影响血管平滑肌和心肌收缩功能，从而出现血压 骤降的情况 4.心脏术后早期，患者在苏醒后会出现剧烈燥动，一般 可能会出现血压升高的情况，此时给予患者镇痛镇静 药物回引起血压骤降 5.心脏手术是一种较为复杂的手术，极易引起严重并发 症，如肺部感染，引起心脏供氧不足，心脏功能受损 ，出现血压骤降 多巴胺的药药理作用多巴胺的用法 1增加心肌收缩力 2扩张冠状动脉，增加心排血量 3 升高血压 多巴胺的药理及应用机制多巴胺的药理及应用机制 3-5ug/kg.min 扩张肾血管，利尿 5-8ug/kg.min 强心，升血压 8ug/kg.min 升血压 使用多巴胺护理措施使用多巴胺护理措施 1、保持泵液管道通畅 及时巡视观察, 理顺输液通路,防止微泵延长管的扭曲折叠。一旦阻塞, 应先拔 去延长管头让堆积的药液排出后再继续泵入,避免大量的多巴胺突然进入血液 造成血压骤升。 2、维持用药的连续性、匀速性 有些心脏术后病人对多巴胺特别敏感，极微量的速度改变或极短时间的中断 ，即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性不适，甚至危及生命。因 此应在即将泵完多巴胺前30分钟配好药液,以保证用药的连续性,避免用药中 断造成不良影响。 3、确保用药安全 配置药物时,要将药液充分混合均匀,并在微泵上写明药名、剂量、体重和配 药的时间,坚持做到书面、口头、床边交接班;泵入前排尽注射器内空气,严防 将空气推进血管内。泵入时最好从深静脉走单一管道,需要多种药物同时应用 时,可用三通管相连,但禁止同时加其他药物及测中心静脉压。应用微量注射 泵过程中应尽量避免移动泵体,以避免意外输入液体造成的危害。 使用多巴胺护理措施使用多巴胺护理措施 4 、迅速更换微泵空针 多巴胺半衰期短至12min,如果更换后注射器连接不紧密或者更换速度过慢 ，一旦超过半衰期,药物的作用减弱或消失,就会影响心血管系统,从而引起心 脏射血能力下降、血压改变、心律失常等并发症。因此使用大剂量多巴胺时 必须用泵对泵的方法换药液,避免血压不稳定导致器官损伤。 5 、严密监测生命体征 密切观察患者对药物的反应和病情变化,根据血压、中心静脉压、心率、末 梢循环、尿量等情况调节多巴胺速度,并详细记录。初次应用应从小剂量开始 慢慢调整,找到维持血流动力学最佳剂量，根据病情变化调整泵入速度。同时 撤离药物时应逐渐减量,在保证循环功能稳定的前提下撤离,切忌与停呼吸机 、拔气管插管同时进行。 6 、严密观察局部皮肤和血管状况 使用多巴胺过程中严密观察局部皮肤和血管状况。高浓度多巴胺如果发生外 渗可引起局部皮肤坏死。因此应严密观察药液是否进入血管内,护理人员应加 强巡视病房,严格床旁交接班，如发现外渗及时处理。由于微泵给药时所用药 物的浓度特别高,静脉炎发生的危险性也较高，因此多巴胺使用过程中最好从 深静脉泵入。 2、瓣膜手术患者口服华法令的原理 及健康教育 华法令治疗 1、为什么要进行华法林抗凝治疗？ 2、如何检查华法林治疗的强度？ 3、病人应该如何自己进行抗凝治疗？ 4、华法林漏服或过量了怎么办？ 5、哪些因素会改变华法林的抗凝效果？ 1、为什么要进行华法林抗凝治疗？ 心脏机械瓣膜置换术后必须终生抗凝治疗,以防止血栓形成或栓 塞发生. 首选药物-华法令 药物机制:它能竞争性地抑制肝脏合成的维生素K依赖性凝血 因子II VII IX X以及抗凝蛋白C的合成.通过拮抗维生素K的作用, 阻碍了这些因子r羧化过程. 2、如何检查华法林治疗的强度？ 现有2个血液化验指标可作为抗凝治疗的参考标准，即凝血酶原 时间（PT）和国际标准值（INR）。 应定期采血化验，根据指标调整抗凝药的用量。 合理的抗凝治疗是维持凝血酶原时间（PT）在1824秒（正常 1214秒），国际标准值（INR）3.0左右，我科采用INR1.8-2.4。 3、病人应该如何自己进行抗凝治疗？ 1、出院前医生已初步摸索出患者的抗凝剂量，出院后患者先按 这个初步剂量用药，每隔12周化验一次，并对照抗凝标准调 整用量，待抗凝比较稳定之后（大约需一个月），可每隔24 周化验一次，术后23个月会进一步稳定，可每隔12月化验一 次，最长可三个