先天性胆总管囊肿课件_2

先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿 （C Choledochalholedochal Cyst in Cyst in AdultsAdults） 普外一科 发病率 女性发病高于男性，约占总发病率的60% 80%。 一、病一、病 因因 1、先天性发育异常学说。 Yotuyanagi(1936) 2、胰胆管汇合异常学说。Bahitt(1969) 3、先天性与后天性因素共同参与学说。 Saito(1974) 先天性发育异常学说。 原始胆管上皮细胞增殖不平衡 贯通时过度空泡化 胰胆管汇合异常学说 汇合管共同通道长度大于0.6cm 胰胆管以直角汇合 先天性与后天性因素共同参与 学说 先天性胆管发育异常 胰胆管的狭窄 二、病理解剖和病理生理二、病理解剖和病理生理 1、病变的多形态性 2、囊壁的结构 3、胰胆管汇合异常 4、胆汁滞流导致；感染、穿孔、形成 结石、癌变。 TodaniTodani分类法分类法 1型: 胆总管囊肿（最常见） 3型：胆总管十二 指肠壁内囊肿 a型: 弥漫性 b型: 局限性 c型: 梭状扩张 4型: 肝内外胆管扩张 2型: 肝外胆管憩室 现行的分类：现行的分类： 部位：肝内、肝外和肝内外 数目：单发和多发 形态：囊状、梭状、憩室 四、诊断四、诊断 腹痛、腹块和黄疸，结合体检和实验检查 1、血尿淀粉酶 2、B超 3、PTC（经皮、肝穿刺胆道造影） 4、ERCP ( 经胃、十二指肠逆行胰胆管造 影 ) 5、术中造影 6、CT 7、MRI、MRC 病变类型与手术方式 1 、 囊肿切除 肝管空肠吻合 胆道重建 术 2、 憩室切除 3 、 开窗术（囊壁部分切除与十二指肠 吻合术此法难以防逆流感染及吻合口狭 窄，目前较少用） 4、胆总管囊肿造口术（外引流术） 常用的诊断方法： 1）B超+CT或B超+MRI，MRC 2）术中造影，疑有肿瘤电脑彩超 临床表现 腹痛 多局限在上腹、右上腹部或脐周 围。疼痛性质以绞痛为多，也可表现为 持续性或间歇性的钝痛、胀痛或牵拉痛 。高脂肪或多量饮食常可诱发腹痛，疼 痛发作时常伴有黄疸，并可同时有恶心 、呕吐、厌食等消化道症状。具有腹痛 者占60%80% 。 肿块多于右上腹部或腹部右侧有一囊性 感光滑包块，上界多为肝边缘所覆盖， 大小不一，偶见超过脐下接近盆腔的巨 大腹部包块病例。可有轻重不一的触痛 。 间歇性黄疸为其特点，黄疸间隔时间长 短不一。严重黄疸可伴有皮肤瘙痒，全 身不适。黄疸出现和加深说明因胆总管 远端梗阻，胆汁引流不畅所致，合并囊 内感染或胰液反流会导致加重。部分患 儿粪便颜色变淡，甚至呈白陶土色，同 时尿色深黄 。 护理问题 1、体液不足与患儿呕吐，禁食有关 2、舒适度的改变与患儿疼痛有关 3、营养失调低于机体需要量与患儿禁食 时间长有关 4、有皮肤完整性受损危险与卧床、胆汁瘀滞 引起全身皮肤黄染有关 5、潜在并发症 出血、胆瘘、腹腔感染、胆管 炎、吻合口狭窄等 护理目标 1、补充足够的液体，维持机体正常代谢 2、患儿腹痛缓解 3、患儿营养不良得到改善或维持 4、患儿皮肤完整，无破溃 5、无并发症发生或并发症发生后能得到 及时治疗与处理 术前护理 心理护理 责任护士应主动接近患儿， 取得信任，消除其精神上的不安，主动 配合治疗，告知家长治疗计划及各项操 作的告知家长治疗计划及各项操作的意 义。给患儿以安慰，有利于健康的恢复 。 病情观察 注意患儿的安全，必要时加床 栏，防止坠床，导致外伤或囊肿破裂 改善机体营养状况 患儿均有不同程度 的肝功能损害，常伴有低蛋白血症，贫 血等。应保肝治疗，静脉补充葡萄糖， 维生素C，维生素K等，还应给予高热量. 高蛋白.低脂肪.富含维生素类饮食。为提 高手术耐受力及利于术后恢复，减少术 后并发症，可少量多次输新鲜血.血浆.氨 基酸.白蛋白。 控制感染 胆总管囊肿患儿常常因为胆汁排出不 畅导致胆道感染，出现发热.腹痛.黄疸，应遵 医嘱合理使用抗生素，防止菌群失调。高热时 应采取降温措施，防止高热惊厥;如出现腹痛， 及时用解痉药物缓解疼痛，同时注意疼痛发作 时保护患儿不要坠床或摔伤;有黄疸的患儿，会 引起全身瘙痒，易造成皮肤损伤，尤其是腹部 皮肤损伤，会影响手术切口，所以入院时给剪 指甲，以后每周剪一次，每日用温热清水擦洗 全身，以减轻皮肤瘙痒，擦洗时预防感冒。 术前准备 完善术前检查，遵医嘱预防性 应用抗生素及维生素Vk1，做交叉配血试 验。术前备皮，清洁肠道，禁食水68h ，于术前1h留置胃管。婴幼儿禁食时间 不宜过长，以免引起饥饿.哭闹，发生低 血糖.脱水.发热而影响手术，同时静脉补 充葡萄糖，以增加能量。 术后护理 全麻后护理 由于小儿手术时难以配合， 麻醉方式多采用全麻，麻醉未清醒前， 采取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼 吸道通畅，防止呕吐物误吸造成窒息或 肺部感染。同时给予吸氧，氧浓度 1L/min，提高氧饱和度。进行心电监护 ，严密观察生命体征，并记录，准确记 录24h出入量。 伤口护理 保持切口敷料清洁.干燥，注意 伤口有无红肿，渗液，引流口处有胆汁 样液体渗出，根据年龄应适当固定四肢 以防抓脱伤口敷料及引流管。 胃肠减压的护理 术后持续胃肠减压45d 保持胃管的通畅。并准确记录胃液的量 及性质。如果胃管内有大量咖啡样液流 出，应考虑有急性胃黏膜病变的可能， 甚至发生应激性溃疡，因为该手术时间 长，创伤大，加上禁食使胃酸分泌增多 。常规应用胃酸抑制剂西咪替丁加生理 盐水给予预防性治疗。每日口腔护理2次 ，防止口腔炎的发生。 腹腔引流管的护理 妥善固定引流管，保 持其通畅，观察记录引流液的量，颜色. 性质等，防止引流管扭曲.打折，定期更 换引流袋，并严格无菌操作。翻身及下 床活动时，引流袋不可高于引流口，防 止逆流。术后24h内引流液为淡血性液， 一般不超过100ml。 体温护理 患儿术后多有不同程度的发热反应， 术后前3d体温波动在37-38.5，有时可达39 以上。术后第4天体温逐渐下降，如果第3天后 ，体温反而上升或术后体温持续39以上，提 示有感染的可能，检查伤口及腹部情况，检查 有无感染及胆瘘的发生。对术后反应性发热的 患儿，体温在38以下者，一般不作特殊处理 。若体温在38左右，采用温水擦浴或药物降 温贴效果较好，体温在39以上易发生高热惊 厥，应及时处理。 静脉营养及饮食护理 禁食期间，肠功能未恢 复时需要静脉补充足够的营养物质，如间断少 量输新鲜血、交替输入白蛋白，氨基酸及脂肪 乳、维生素及电解质等适量。补液速度宜慢， 避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症 。肠功能恢复，肛门排气后可拔除胃管，让患 儿少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良 反应，给予清淡流质饮食，2-3d后改为半流质 饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原