急性腹膜炎课件_3

急性腹膜炎 Acute Peritonitis 湖北职院医学院 刘月明 *1急性腹膜炎 本章重点 v急性继发性腹膜炎的病因、临 床表现 v膈下脓肿和盆腔脓肿的概念、 临床表现 Date2急性腹膜炎 一、概 述 v腹膜受到细菌感染、化学性刺激或 损伤所引起的腹膜急性炎症性病变 ，称为急性腹膜炎 v不是单独的一种疾病，而是继发于 腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性 破裂的征侯群。 v发病率比较高，病情比较危急。 Date3急性腹膜炎 二、解剖生理 v腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜 v两层腹膜之间的潜在间隙称腹膜腔，男性密闭，女 性经输卵管与外界间接相通 v腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 v脏层腹膜将脏器固定于膈肌、后腹壁、和盆壁上， 形成系膜、韧带和网膜 v大网膜能移动到所及的病灶，并将其包裹、填塞， 使炎症局限 v壁层腹膜受躯体神经支配；脏层腹膜受内脏神经支 配 Date4急性腹膜炎 三、腹膜的功能 v面积 约1.7-2m2；双向半透膜：电解质 、尿 素及 小分子可透过 v腹膜具有强大的分泌和吸收功能 渗出：正常75-100ml ，含淋巴细胞、巨噬细胞, 急性炎症时大量渗出可多达数千毫升,巨噬细胞可 吞噬细菌、异物、破碎组织 粘连：纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连,防止感 染扩散、可形成肠梗阻 吸收: 液体、血液、空气、毒素等；膈肌腹膜和 上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强 Date5急性腹膜炎 壁腹膜 脏腹膜 Date6急性腹膜炎 Date7急性腹膜炎 Date8急性腹膜炎 四、病因与分类 、按发病机制分： 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 “第三型”腹膜炎：局限弥漫 、按腹腔感染范围分： 弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎 Date9急性腹膜炎 继发性腹膜炎 v最常见 v原因 腹腔内器官穿孔,外伤性腹壁或内脏 破裂是最常见的原因,腹腔脏器炎症扩散为 多见原因,手术污染, 腹部损伤 v细菌：常驻菌群,大肠杆菌最多见,其次厌氧拟 杆菌、链球菌、变形杆菌 v多为混合感染,毒性剧烈 Date10急性腹膜炎 Date11急性腹膜炎 原发性腹膜炎 v腹腔内无原发病灶 v病菌 溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆 菌等 v进入腹腔途径 血行 呼吸道或泌尿系统的 病菌,多见婴儿和儿童； 上行性 女性生殖 道,淋球菌； 直接扩散, 泌感细菌通过腹膜 扩散； .透壁性感染,肠内细菌通过肠壁进 入腹腔,见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营 养不良等 Date12急性腹膜炎 五、病理生理 v细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水 肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对 腹膜的刺激。 v渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质) 吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 v渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩 散和修复受损的组织。 Date13急性腹膜炎 v渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死， 细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊 为脓性，并形成脓苔附着在脏器表面。 v特点：多为混合感染，大肠杆菌最常见 ，脓液呈粪臭 Date14急性腹膜炎 腹膜炎的转归 v结局依赖 全身和腹膜的防御能力； 细 菌的性质、数量、毒力和时间等 机体抵抗力强，细菌数量少、毒力弱 局限、吸收；腹腔脓肿 机体抵抗力弱，细菌数量大、毒力强弥 漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻感染性休克 Date15急性腹膜炎 急性腹膜炎脓性渗出(大体) Date16急性腹膜炎 六、临床表现 (Clinical manifestation) v两大症状:腹痛恶心呕吐。 v四大体征:体位全身征象腹部体征指诊 v四小体征:视、听、触、叩。 v腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位 变换可加重。病灶部位最为显著。 v恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 v全身感染中毒症状:体温升高，脉搏增快。脉 搏体温病情凶险。 Date17急性腹膜炎 腹部体征 v视诊：腹式呼吸减弱或消失 ， 腹胀加重是晚 期病情恶化的重要标志之一 v触诊：压痛、 反跳痛、腹肌紧张是标志性体 征 也称腹膜刺激征 v叩诊：肝浊音界，移动性浊音 v听诊：肠鸣音的改变 v直肠指诊：Douglas腔饱满 触痛 Date18急性腹膜炎 辅助检查 vX线 立位腹部平片小肠胀气 、多个小液气平 面，膈下游离气体 vB 超 腹腔液体的部位和量 ，引导腹腔穿刺 或腹腔灌洗 v腹腔穿刺 观察腹腔液体性质、进行实验室分 析或细菌培养 vCT 实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾 损伤等 v实验室 WBC 、 N升高或有中毒颗粒 Date19急性腹膜炎 Date20急性腹膜炎 Date21急性腹膜炎 Date22急性腹膜炎 肠肠梗阻 小液气平面 X线线 Date23急性腹膜炎 Date24急性腹膜炎 Date25急性腹膜炎 Date26急性腹膜炎 七、诊断 v病史 v临床表现：腹痛、腹膜刺激征 v辅助检查 v腹腔穿刺 Date27急性腹膜炎 v需解决的几个问题是不是急性腹膜 炎；炎症范围有多大；原因是什 么？是否需要手术。 v几个常用的诊断技术诊断性腹腔穿 刺术；诊断性腹腔灌洗术； 腹腔 镜的应用。 Date28急性腹膜炎 八、治疗 v以手术治疗为 主 v非手术 Date29急性腹膜炎 、非手术治疗 v半卧位 休克则取休克体位 ,头躯干下肢各 抬高200 v禁食 胃肠减压 v输液补充电解质、维持酸碱平衡 v抗生素 细菌培养和药敏 v补充营养和热能 140% v镇静、 止痛、给氧,诊断不清或观察期间禁 用镇痛剂 Date30急性腹膜炎 、手术指征 v原发病变严重 如脏器破裂或穿孔、绞窄性 肠 梗阻、近期吻合口漏 v 腹膜炎重 、积液多、肠麻痹或中毒症状严重 、有休克者 v腹膜炎病因不明 无局限趋势 v非手术治疗6-8h病情不缓解而加重者,观察时 间一般不超过12h Date31急性腹膜炎 、麻醉及手术切口 v麻醉 全麻、硬膜外麻、局麻 v切口 原发病变部位、诊断不明取探 查切口、有手术史则尽可能经原切口 进入 Date32急性腹膜炎 、手术原则 v处理原发灶 v清理腹腔 v通畅引流 Date33急性腹膜炎 、放引流管的指征 v坏死病灶未能切除或大量坏死组织不 能完全清除 v预防漏液 v手术野较多渗液或渗血 v已形成局限性脓肿 Date34急性腹膜炎 第二节 腹腔脓肿 （腹膜炎的并发症） v膈下脓肿 v盆腔脓肿 v肠间脓肿 Date35急性腹膜炎 Date36急性腹膜炎 一、膈下脓肿 v横膈以下横结肠及其系膜以上的区域称结 肠上区亦称膈下区,此间隙发生的感染谓之 膈下感染,如形成脓肿即膈下脓肿 v急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉或/和 淋巴系统到达膈下,30%的病人可能发生脓 肿,发生的部位与原发病有关 v小脓肿非手术治疗可吸收,大者可因长期消 耗、衰竭死亡,也可穿破膈肌引起其它脏器 并发症 Date37急性腹膜炎 临床表现 v全身症状：发热、中毒症状 v局部症状：持续性钝痛 v反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引 起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘 ，可并发脓毒症 v辅助检查：WBC 和N升高、 X线、 B 超、 CT vB超引导穿刺 Date38急性腹膜炎 膈下脓肿的诊断 v腹膜炎或腹内脏器感染经治疗好转后或腹部 手术后体温正常数日出现不明原因的腹痛、 发热时应想到本症 vWBC 和N升高,中毒颗粒 vX线 患侧膈肌升高,运动受限或消失,膈下占 位性阴影(液气平面),肋膈角模糊、积液 vB超、 CT Date39急性腹膜炎 治疗 l 非手术 l穿刺引流 l手术 Date40急性腹膜炎 膈下脓肿的治疗 v非手术治疗 抗生素、支持治疗、经皮穿刺 置管引流 v手术引流 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口,适用于各 部位的脓肿但可能污染腹腔 经后腰部切口 切除十二肋,不污染腹腔引流 彻底,只适用于肝右后及膈左下脓肿,应避免误 入胸腔 Date41急性腹膜炎 Date42急性腹膜炎 二、盆腔脓肿 v腹膜炎症局限或手术后并发症 v脓液积聚于膀胱直肠窝或子宫直肠窝（ Doglus腔）而形成盆腔脓肿,由于下腹膜吸收 能力弱，故全身中毒症状轻，而局部症状却 明显 v临床表现：术后体温下降又升高；直肠 或膀胱刺激症状：下腹坠胀不适、大便次数 增多、里急后重、尿频、排尿困难等；肛 诊、穿刺、B超、CT检查 Date43急性腹膜炎 盆腔脓肿 v治疗 抗生素 温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺治疗(直肠 阴道后穹窿) 非手术治疗无效则手术引流（经直 肠或阴道穿刺置管引流34天） Date44急性腹膜炎 男性腹盆部矢状切面 直肠膀胱陷凹 Date45急性腹膜炎 女性腹盆部矢状切面 直肠子宫陷凹 膀胱子宫陷凹 Date46急性腹膜炎 三、肠间脓肿 v腹痛 发热及不全肠梗阻为主要症状 v实验室、 X线、 B超、 CT 等检查协助诊断 v治疗 非手术治疗为主,无效或完全梗阻时考 虑手术 Date47急性腹膜炎 思考题 v男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 v现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时 ，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。 伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖 啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解， 但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始 终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我 院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中 上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“ 胃痛药” 或少量 食物能缓解，无黑便及呕血史。 Date48急性腹膜炎 v检查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。营养 发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿 屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋 巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻 度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛， 以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失 。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部 无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未 扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血 :WBCl1