感染性心内膜炎课件_5

第九章 感染性心内膜 炎 教学目的与要求 1学时 理解 掌握 1.感染性心内膜炎的临床表现及药物治疗原则 2.感染性心内膜炎的诊断及鉴别诊断 感染性心内膜炎的常见病因和病理变化 。 什么是感染性心内膜炎？ v是心血管结构内的微生物 感染状态，可发生在自体 瓣膜、心室或心房内膜、 胸廓内血管系统（如动脉 导管未闭、动静脉分流、 主动脉缩窄）、心脏内异 物（人工瓣膜、起搏器或 ICD导线），或外科构建的 通道部位。其特征性病变 为赘生物 v赘生物(vegetation)，是大小不等、形状不 一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物 和少量炎症细胞。 什么是赘生物？ 根据病程分为急性和亚急性： v急性感染性心内膜炎特征： 中毒症状明显； 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见； 病原体主要为金黄色葡萄球菌。 v亚急性感染性心内膜炎特征： 中毒症状轻； 病程数周至数月； 感染迁移少见； 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 感染性心内膜炎又可分为 v自体瓣膜、 v人工瓣膜 v静脉药瘾者的心内膜炎 第一节 自体瓣膜心内膜炎 一、 病因 v抗生素应用期前，80%-90%是由溶血性链球 菌引起，其中以草绿色链球菌最常见，其次 为葡萄球菌。 v近年，随着抗生素应用及心脏手术、心导管 手术的开展，革兰氏阴性杆菌的比例显著升 高。 v急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌 引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球 菌和流感杆菌等所致。 v亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌最常 见，其次为D族链球菌、表皮葡萄球菌，其 他细菌较少见。 v真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜 炎的少见致病微生物。 二、流行病学 v感染性心内膜炎的发病率大约为7/10万人 v约3/4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病 v随着风湿性心脏病发病率的下降和心脏病诊断治 疗技术的提高，引起感染性心内膜炎的疾病谱正 在改变。目前最主要的疾病是二尖瓣脱垂、主动 脉瓣及二尖瓣退行性变、先心病和风湿性心脏病 三、发病机制 v感染性心内膜炎的发生在病理机制上通常需具备 四个环节，包括可粘附细菌的瓣膜、血液中存在 可粘附瓣膜的细菌、粘附于瓣膜上的细菌生长繁 殖、免疫机制参与 发病与以下因素有关： v血流动力学因素 v非细菌性血栓性心内膜病变 v短暂性菌血症 v细菌感染无菌性赘生物 四、病理 v心内感染和局部扩散 v赘生物碎片脱落致栓塞 v血源性播散 菌血症持续存在，在心 外的其他部位播种化脓 性病灶，形成迁移性脓 肿。 v免疫系统激活 ：脾大 ；肾小球肾炎；关 节炎、心包炎和微血管 炎 五、临床表现 v发热:是感染性心内膜炎最常见的症状 v心脏杂音 ：可由基础心脏病和（或）心内膜炎导 致瓣膜损害所致 ，是感染性心内膜炎的特征性改 变 。 v周围体征： 瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口 腔粘膜和睑结膜常见，病程长者多见； 指（趾）甲下线状出血； Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈 白色，多见于亚急性感染； Osler结节，为指或趾垫出现的豌豆大的红或紫 色痛性结节，已证实多为脓性栓子造成，多见于 亚急性感染； Janeway损害，为手掌和足底处直径14mm的无 痛性出血斑，主要见于急性IE。 感染性心内膜炎患者手指 甲下有小灶性出血线性暗红色条纹状 v动脉栓塞 患者体循环、肺循环均可发 生栓塞，体循环多见。可发 生在疾病的任何阶段，有些 病例以栓塞起病。赘生物引 起的动脉栓塞占20%40%， 尸检检出的亚临床型栓塞更 多。栓塞可发生于机体的任 何部位，其中脑、心脏、脾 、肾、肠系膜和四肢为临床 常见的体循环动脉栓塞部位 。 感染性心内膜炎病人的脾梗塞 v感染的非特异症状 脾大 见于15%50%、病程超过6周的患者，急 性IE少见。 贫血 较为常见，尤多见于亚急性者。有苍白 无力和多汗，主要由于感染抑制骨髓所致。多为 轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。 部分患者可见杵状指（趾） 六、实验室检查 v常规检查：尿液和肾功能 ，血液 v免疫学检查 ：25%的患者有高丙种球蛋白血症； 80%的患者出现循环免疫复合物；病程6周以上的 亚急性患者中50%类风湿因子阳性；血清补体降低 见于弥漫性肾小球肾炎。 v血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重 要的方法。 vX线检查： 为非特异性检查。 v心电图： v超声心动图： 二维超声可确诊80%的自体瓣膜心内膜炎的赘生物 。一般直径5mm的赘生物可以探查到，而3mm 的不易看到。经食道超声心动图（ transesophageal echocardiography）较经胸超 声心动图有较高的敏感性，可检出5mm赘生物， 敏感性高达95以上。 七、并发症 v心脏 心力衰竭为最常见的并发症 心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何 部位，以瓣周组织、特别在主动脉瓣环多见 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起， 化脓性心包炎不多见，主要发生于急性IE 心肌炎。 v细菌性动脉瘤 约占3%5%，多见于亚急性IE。受 累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一 般见于病程晚期，多无症状， v迁移性脓肿 多见于急性IE，亚急性IE少见，多发 生于肝、脾、骨髓和神经系统。 v神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现： 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病 ；脑脓肿；化脓性脑膜炎，不常见。 v肾脏 大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞 和肾梗死；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾 小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性IE ；肾脓肿。 八、诊断与鉴别诊断 v阳性血培养对本病诊断有重要价值。 v心内膜炎的诊断依据为从血中分离出感染的微生 物，从栓子或赘生物中分离出感染的微生物，外 科手术或活检取出的赘生物中分离出微生物时可 认为感染性心内膜炎的存在。 v超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值 Duke诊断标准 凡符合两项主要诊断标准，或一项主要标准加三项 次要标准，或五项次要标准可确诊感染性心内膜炎 。 v主要诊断标准：两次血培养阳性，而且病原菌完 全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；超声 心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。 v次要标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；发 热，体温38；血管现象：栓塞、细菌性动脉 瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害；免疫 反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因 子阳性；血培养阳性，但不符合主要诊断标准； 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合 主要诊断标准。 感染性心内膜炎的临床表现涉及全身多脏器，既多 样 化，又缺乏特异性，需与多种疾病鉴别。 v亚急性IE应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左 房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。 v急性IE应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌 和革兰阴性杆菌败血症鉴别。 九、治疗 v抗微生物药物治疗： 为最重要的治疗措施。 用药原则为：早期应用；充分用药，选用杀 菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全 消灭藏于赘生物内的致病菌；静脉用药为主； 病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡 萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗 生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠 球菌）的抗生素；已分离出病原微生物时，应 根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物 药物。 外科治疗 v感染性心内膜炎内科保守治疗效果不佳，死亡率一直为 10%50%，有些威胁生命的心内并发症对抗生素治疗无反 应，一旦确诊在药物治疗效果不明显的情况下，应积极考 虑手术治疗，以改善患者的预后、挽回患者的生命。 v人工瓣膜置换术的适应症为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 ； 虽充分抗微生物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检 查证实的赘生物10mm； 主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术 引流。 十、预后 v心内膜炎的预后取决于感染微生物的种类、累及心脏瓣膜 的类型、患者的年龄及并发症发生于否。 v预后不良因素中以心力衰竭最严重，其他包括主动脉瓣损 害、肾功能衰竭、革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌 脓肿、老年等。 v死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤 破裂或严重感染。 十一、预防 v对具有感染性心内膜炎高度、中度危险因素者，在接受可 因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时 ，应采用预防用药，以减少菌血症和引起感染性心内膜炎 的可能 v高危因素包括：人工心脏瓣膜、有感染性心内膜炎史、先 天性紫绀型心脏病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、左房室瓣 关闭不全、左房室瓣狭窄合并关闭不全、室间隔缺损、心 脏手术史； v中度危险因素包括：左房室瓣脱垂、单纯左房室瓣狭窄、 右房室瓣疾病、心脏瓣膜腿行性变且伴有轻度血流动力学 异常。 v口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌： 阿莫西林2g术前1小时口服； 不能口服者氨苄西林2g术中30分钟内肌注或静注； 对青霉素过敏者，克林霉素600 mg术前1小时口服或 术前30分钟静注； 高危患者（人工瓣、心内膜炎史、复杂紫绀型先天性先心 病或体-肺循环分流术后）术后6小时需重复应用抗生素半 量。 泌尿、生殖和胃肠道手术或操作 预防用药针对肠球菌。 v高危患者 氨苄西林加庆大霉素术中30分钟内静 注或肌注，术后6小时氨苄西林1g静注或肌注； 青霉素过敏者：万古霉素加庆大霉素。术后不必 重复用药。 v（二）中危患者 （瓣膜病和除外房间隔缺损的先 天性心脏病）阿莫西林2g术前1小时口服，或氨苄 西林2g术中30分钟内肌注或静注。青霉素过敏者 ：万古霉素1g术前30分钟静滴12小时。术后不 必重复用药。 第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 v人工瓣膜心内膜炎（prothetic valve endocarditis） v是瓣膜置换术后一种严重并发症 v发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣 膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内 膜炎。早期可能是瓣膜于术中、术后无菌操作不严 格有关，晚期发生与牙齿、泌尿生殖系感染有关。 v药物治疗主要是在自体瓣膜心内膜炎用药基础上， 将疗程延长为68周。任一用药方案均应加庆大霉 素。 v有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。 明确适应证为： 因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭； 真菌感染； 充分抗生素治疗后持续有菌血症； 急性瓣膜阻塞； X线透视发现人工瓣膜不稳定； 新发生的心脏传导阻滞。 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous drug abusers） v多见于年轻男性。 v致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者少见。 v主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、 革兰阴性杆菌和真菌。 v大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，其 次为主动脉瓣和二尖瓣。 v急性发病者多见，常伴有迁徙性感染灶。 v发病原因包括：不洁注射；毒瘾者身上的金 葡菌携带率高于常人3倍；金葡菌毒性强，能直 接侵袭和破坏心内膜；注射物中有混合物或掺 杂剂，使右心内膜表面受损、粗糙、纤维变性， 病原体侵入血液后，易种植于心内膜上而形成赘 生物；赘生物内细菌可刺激体内免疫系统产生 非特异性抗体。 v用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎的治疗。 v感染性心内膜炎的概念，分类 v病因、发病机制 v临床表现 v诊断和鉴别诊断 v治疗：抗微生物治疗、外科治疗 v