晕厥的诊断与治疗元ppt课件

晕厥的诊断与治疗 主讲人：李莉 主要内容 晕厥的流行病学 晕厥的诊断与分类 晕厥的评估 晕厥的治疗 一、晕厥的流行病学 晕厥是一种“流行病” 1/3的美国人在一生中经 历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比 例为3% 在住院病人中比例为1- 6% 每年花费30亿美元 National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002 流行病学分析 Framingham研究显示 男性发生率为3， 女性发生率为3.5， 75岁以上的老年人中的发生率为6 有将近50 的晕厥因未能明确诊断而不能得到 有效治疗。 晕厥病人的生活质量评价 晕厥年死亡率7.5%，其中心源性达33%。明显高于非晕厥人群。 老年人跌倒的10% 与晕厥有关，严重致残率6%，心源性晕厥6个月 死亡率 10%。 二、晕厥的诊断与分类 何谓晕厥？ 晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂意识 丧失（T-LOC），特点为速发、短暂持续和自 发性完全恢复。 2009 ESC晕厥诊断及处理指南 T-LOC包括了各种机制导致的、以自限性 意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是T- LOC的一种形式，需要与其他意识改变鉴别。 晕厥是T-LOC分类中的一种 摔倒 意识改变 是 否 是 一过性？ 突然发生？ 短暂？ 自限性？ 昏迷 SCD幸存 其他 T-LOC 非创伤创伤 晕厥 癫痫抽搐心理性少见原因 临床表现 意识丧失 SCD ：心源性 猝死 非晕厥! v急性中毒(e.g., 酒精) v癫痫发作 v睡眠障碍 v机能紊乱 (精神性假性晕厥) v外伤/脑震荡 v低血糖 v过度换气 晕厥的病理生理学机制 任何原因引起急性脑中断或严重不足达6-8秒或20%的 脑供氧量减少可导致意识丧失。 正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当 其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生 1. 脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。 2. 脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血 管的扩张作用。 3. 外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外 周体循环阻力以保证脑血供。 4. 肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。 晕厥的病理生理学机制 2 晕厥的原因 体位性心律失常 结构性心 肺病变 VVS CSS（颈 动脉窦综合 征） 情境性 咳嗽 排尿后 药源性 ANS（自主 神经功能衰 竭） 原发性 继发性 SSS AVB VT SVT 4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压 主动脉夹层 神经介导 原因不明约占18% 脑血管疾病 ACS 主动脉狭窄 HCM（肥厚 性心肌病） 肺栓塞 主动脉夹层 4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压 主动脉夹层 4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压 主动脉夹层 TIA 锁下窃 血s 颈椎病 其他 56% 2%20%3%10秒，不伴 窦窦性停搏为为 IIA型，伴窦窦性停 搏3s为为IIB型 血管抑制型：BP下降为为主，心 率下降小于峰值值的10% 混合型：BP下降伴HR下降， HR=40Bpm或500 msec) 三分支阻滞或停搏2-3 秒 持续性窦缓：心率 40- 60次/分 房颤和无症状非持续室 速 心脏植入装置功能异常 (起搏器或ICD) 低危 年龄 50岁，无以下病 史 心血管疾病 症状符合神经反射介 导或血管迷走性晕厥 心血管检查正常 正常心电图 中危 年龄 50岁，有以下既往 史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动 性症状 束支阻滞或Q波无心电图 急性演变 早发家族史 (50岁), 不 明原因猝死 症状不符合神经反射介导 或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常 的证据 医生判断怀疑心源性可能 Shen, Circ 2004 四、晕厥的治疗 经常发生严重晕厥的人常常会猝死！ - Hippocrates, 1000 BC 一旦明确诊断晕厥，即刻需要治疗 谁来进行晕厥的治疗? 大内科 神内 Entry Points 急诊 家庭及全科医生 没有治疗没有治疗TLOC / TLOC / 晕厥的单一学科晕厥的单一学科 多学科治疗多学科治疗 单元单元 (SMU) (SMU) 可能有用可能有用 ESC ESC 指南提倡指南提倡 心内 晕厥的治疗原则 主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量 ESC推荐的晕晕厥的治疗疗流程 反射性晕厥的治疗 反射性晕厥的治疗 PCMS 双腿肌肉等长收缩PC2Ms（双腿交叉），或双上肢 肌肉等长收缩PCMs（双手紧握和上肢紧绷） 倾斜训练 药物治疗 受体激动血管收缩剂（依替福林和米多君），但疗 效不一致 OH和直立性不耐受综合征的治疗 教育和生活方式的改变 ： 睡眠时床头抬高10，预防夜间 多尿 腹带、弹力袜 PCMs 消除药物作用 扩张细胞外容量 对无高血压患者，应指导摄 入足够的盐和水（每天2-3L 液体和10g氯化钠） 药物： 氟氢可的松、米多君 心源性晕厥的治疗 心律失常性晕厥的治疗 起搏治疗 导管消融 植入ICD 药物治疗 继发于器质性心血管疾病的晕厥的治 疗 治疗基础疾病 心律失常性晕厥的治疗 推荐意见建议级别证据水平 心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗IB 心脏起搏心脏起搏 窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗IC 晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗IC 晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的 窦房结疾病应起搏治疗 IC 晕厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗IB 束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗IB 导管消融导管消融 对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性 心脏病的患者应行导管消融（房颤除外） IC 与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融IIbC 抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常 药 IC 对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行 导管消融或者失败的患者应予以药物治疗 IIaC 植入性心脏复律除颤器(ICD) 有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICDIB 有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICDIB 有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以ICDIIaB 不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者 安装ICD的指征 临临床情况建议级议级 别别 证证据 水平 备备注 缺血性心肌病伴有LVEF明显显下降或心衰，根据目前的 ICD-再同步化治疗疗指南建议议ICD治疗疗 A 非缺血性心肌病伴有LVEF明显显下降或心衰，根据目前的 ICD-再同步化治疗疗指南建议议ICD治疗疗 A 高危肥厚型心肌病患者应该应该 考虑虑安装ICDaC非高危患者则则考虑虑ILR 检查检查 高危右室心肌病患者应该应该 考虑虑安装ICDaC非高危患者则则考虑虑ILR 检查检查 自发发性1型心电图电图 改变变的Brugada 综综合征患者应该应该 考虑虑 安装ICD aB非自发发1型心电图电图 改变变 的患者则则考虑虑ILR检检 查查 长长QT综综合征有高危因素应该应该 考虑虑阻滞剂剂和安装ICD联联 合治疗疗 aB非高危患者则则考虑虑ILR 检查检查 缺血性心肌病但LVEF无明显显下降或心衰，程序电电刺激阴 性时时可以考虑虑ICD bC考虑虑ILR，确定不能解 释晕释晕 厥的原因 非缺血性心肌病但LVEF无明显显下降或心衰，可以考虑虑 ICD bC考虑虑ILR，确定不能解 释晕释晕 厥的原因 晕厥诊治中的特殊问题 老年人晕厥 应反复进行OH评价,最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。 对既往没有晕厥史者,颈动脉窦按摩检查也是特别重要的。 评估时，倾斜试验耐受性和安全性均很好。其阳性率与年轻 人相仿,特别是在硝酸甘油激发后。 如果怀疑血压不稳定(如服药后或者餐后) , 24 h动态血压监测 可能有帮助。 由于老年人心律失常发生频率高,对不明原因晕厥的老年人 ILR特别有用。 晕厥诊治中的特殊问题 儿童晕厥 诊断评估及治疗策略与成人类似 反射性晕厥占病因学绝大部分，很少部分是源 于威胁生命的病因。 注意患儿心脏方面的评估 晕厥诊治中的特殊问题： 晕厥患者驾驶的建议 诊断第一组 私人驾驶者 第二组 职业驾驶者 心律失常 心律失常，药物治疗 植入起搏器 消融手术 植入ICD 成功治疗后 一周后 成功治疗后 总体危险性低，按目前 指南