医学甲状腺癌thyroid 课件

甲 状 腺 癌 Thyroid Carcinoma 1 流行病学 Epidemiology 2 病因 Etiology 3 应用解剖 Anatomy 4 病理 Pathology 5 临床表现 Clinical Presentation 6 诊断和鉴别诊断 Diagnosis 7 治疗 Treatment 内容 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。 流行病学 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 病因 应用解剖 形态位置： 甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。 侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第气管软骨环 之间，峡部多数位于第气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻 喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动 脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。 应用解剖 甲状腺的被膜： 甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出 许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶。假被膜又称 外被膜，为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔 组织，易于分离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易 进行。 应用解剖 血液供应： 甲状腺动脉： 甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。 前者 起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极 处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动 脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。 甲状腺静脉： 甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、 中静脉和下静脉。上静脉沿汇入颈内 静脉。中静脉注入颈内 静脉。甲状腺下静脉一般注无名静脉。 应用解剖 甲状腺淋巴引流： 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰 富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴 结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。 一、病理类型 1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。 2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。 3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。 4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。 病理 二、扩散与转移 甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。 病理 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 ，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。 临床表现 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点： （1）乳头状腺癌 最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。 临床表现 （2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大， 多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。 临床表现 （3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。 临床表现 （4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。 临床表现 1、临床检查 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。 诊断 诊断 2、穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原发灶 或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊 断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。 颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。 诊断 3、X线检查 颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、 气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。 胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。 诊断 4、甲状腺扫描： 99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， 热结节罕见。 诊断 5、B型超声检查 ： 可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。 6、CT和MRI扫描： CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的 临床意义。 7、甲状腺球蛋白测定：对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助。 鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。 鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma） 本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有 呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内 出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴 结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。 鉴别诊断 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽 上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。 鉴别诊断 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起， 病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量 碘、强的松类药物或小剂量X线（800-1000cGy）治疗，效 果良好。 鉴别诊断 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis） 本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性 双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮 质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左 右可见明显缩小。用小剂量X线（800-1000cGy）照射，效果好。 鉴别诊断 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis） 本病为慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右的妇女，病史 较长，平均病期23年，甲状腺呈普遍性中等度增大，质硬如 木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向，常 与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。 治疗 一、手术治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗 治疗 一、手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺癌联合根治术 治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 （1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低， 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。 （2）内放射治疗： 131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。 治疗 2、内分泌治疗 甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺 癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临 床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分 化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。 治疗 3、化学药物治疗 对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临 床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有 远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。 总结 甲状腺癌的病理类型较多，不同病理类型的肿瘤在 临床表现、治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺 癌占甲状腺恶性肿瘤的60%以上，以手术治疗为主， 治疗预后好。 致谢 Acknowledgement 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分