提升人格与智慧元认知干预技术彻底治愈强迫症的关键课件

提升人格与智慧 元认知干预技术彻底治愈强迫症的关键 元认知心理干预技术研究所 技术总监 魏晓旭 主要内容 强迫症简介 来访者基本情况 诊断 生物学理论 心理机制分析 治疗 强迫障碍简介 强迫症（obsessivecompulsive disorder； OCD）属于焦虑障碍的一种。 强迫思维（Obsessions）是持续、不受意识 控制进入人们脑海中，并导致严重焦虑或精神 紧张的想法、影像、观念或冲动。 强迫行为（Compulsions）指个体认为自己必 须完成的某些重复举动或心理活动。 有关的专业研究显示，普通人群中强迫症的患 病率高达2%3% ，是仅次于抑郁症、酒精依 赖和恐怖症的第四位最常见的精神类疾病 来访者基本情况简介 来访日期 2008.11.20 王辰(化名)，男，某大学法律硕士研 究生。13年强迫症（ /article/article/6 0#王辰治愈强迫症的奥秘） 强迫症性格化：犹豫不决，习惯性思 维 治疗动机强、配合 强迫症状表现 来访时强迫症状、仪式行为泛化到生活中各 个方面 如起床前想：“自信而信人，坦然面对一切， 该怎么做就怎么做，做完后不再想它，做事 不违法律道德。”没说好必须重说，每天必须 进行，不想就怕自己做错事。 起床穿衣裤时，先将衣裤正面放置胸前，确 认三次，并对自己强调：“这是前面，我不会 穿错”。 每次洗手实施固定程序：先清洗双手两次 以上然后清洗水龙头三次以上，确认清洗 干净后再次洗手，如中间那次没有洗好 ，则所有程序重新来一次，直至程序无误 洗手后拿毛巾擦手：将毛巾放在胸前，定 定神确认是自己的，没错，后擦拭双手程 序为左边三下，右边三下。 擦手后叠毛巾，将毛巾分为三段，左边叠 三下，右边叠三下叠好后贴在胸前确认后 方可。 打开书本仪式：将书本放在距离面 部大约二十厘米处，定睛确认为自 己的书本。后说：“快准稳，别担忧 ”等。 来访者在做重要事情前几乎都有固 定仪式行为。 治疗史 1995年开始发病，2002年休学，进入某医院 住院治疗2个月，服药后强迫症状缓解，停药 后复发。 2008.2.17元认知心理干预技术咨询师帮其解 决的问题：擦手、怕落东西、学习程序 自己解决：出租司机、刑事案例、担心门、抽 屉关不严 一边治疗强迫症、一边进行司法考试，司法 考试结束，感觉轻松很多 目前面临的问题 每天早上担心视力听力不正常、反 复摘带眼镜 担心伤人 从卫生间出来担心有第二个自己 对字敏感：“心” 放松程序追求完美 诊断 诊断标准 评定工具 各类诊断标准 CCMD-3中国精神疾病诊断标准 DSMIV美国精神疾病诊断标准 CCMD-3中国精神疾病诊断标准 诊断标准： 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和 反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动 系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到 强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦 减轻，但社会功能严重受损。 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭 虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式； (2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； (3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试 图抵抗，但不能奏效。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月。 【排除标准】 (1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症 等； (2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 DSMIV美国精神疾病诊断标准 患者必须表现出强迫思维或强迫行为，并且知道它们是过度和不合理 的。 A.或者是强迫思维，或者是强迫动作： 强迫思维的定义是下列四者： （1）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会 反复或持久地很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼 ； （2）这种思想、冲动意念、或想象并不单纯是对于现实生活中一 些问题的过分担心。 （3）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象，或者用 其他思想或行动来中和它们； （4）患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他自己 头脑的产物（并不是被强加的思想插入）。 强迫动作的定义是下列二者： （1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行 的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精 神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）； （2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或 情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为或精神活动实际上并 不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的过分。 B.在病程中的某一时，患者自己曾认识到这种强迫思维 或强迫动作是过分的或不合理 的。 注：这一点不适用于儿童。 C这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有 时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常 的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或 关系。 D如有另一种轴型诊断存在，强迫思维或强迫动作的 内容并不仅限于它（例如，拔毛症之拔除毛发；躯体变形 症之考虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物 ；疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲动欲望 或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自责自罪。） E.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、治疗 药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。 评定工具 评定工具1：症状自评量表(SCL-90) 评定工具2： 耶鲁-布朗强迫症程度量表（YBOCS ） 评定工具1：症状自评量表(SCL90) 症状自评量表由L.R.Derogatis于1975年编制,含 有90个项目，每项5级评分 测量较广泛的精神症状学内容，从感觉、情感、 思维、意识、行为指导生活习惯、人际关系、饮 食睡眠等，要求被试者根据自己的实际情况来做 评定。测得的是一个人某段时间里（通常是一周 ）的症状水平。 在临床上常常作为诊断的参考，也可以用作初级 的筛查工具。 评定工具2： 耶鲁布朗强迫症程度量表（YBOCS） 由美国Goodman等编制，是目前国际上最常用的强迫症状评定工具 ，主要用于评定强迫症状的严重程度。 该量表总共包括10个项目(5个评估强迫思维，5个评估强迫动作)，每 个项目采用从0(表示没有症状)到4(表示症状非常严重)的5点评分。 临床实践中常根据YBOCS评分对强迫症严重程度进行分级：YBOCS 总分16，为轻度或亚临床状态；16YBOCS总分22，为中度； 23YBOCS总分31，为重度；YBOCS总分31，为极重度。在科 研中强迫症研究对象的入组标准往往是YBOCS评分16分，这同时也 是判断强迫症治愈与否的定性标准。 临床实践又以YBOCS总分在治疗后的减分率作为对强迫症状治疗改 善程度的定量评定标准。减分率（治疗前总分治疗后总分）/治疗 前总分100%。减分率35%为显著有效；20%减分率35%，为有 效；减分率20%为无效。 图示 干预前后被试SCL90症状自 评量表得分情况 YBOCS得分情况 干预前YBOCS总分为27， 23YBOCS总分31，为重度 干预后YBOCS总分为18 减分率（2718）/27100% 33.3% 20%减分率35%为有效 生物学理论 强迫症的生物学理论将其视为一种神 经失调，主要与大脑中富含5-羟色胺 的区域机能失调有关。 这方面的研究多关注大脑中和攻击、 性欲、分泌等基本行为有关的一个回 路。 人类大脑的三维视图清晰地显示出前额叶皮层 眶区和基底神经节与强迫症有关的脑区。 基底神经节中的尾 状核过滤前额叶皮 层眶区产生的强烈 冲动，从而只有最 强烈的冲动才能到 达丘脑。强迫症患 者的前额叶皮层眶 区和尾状核都很活 跃，因此有大量的 冲动传递到丘脑， 产生强迫思维和强 迫行为。 研究人员认 为强迫症患 者的大脑中 调节基本冲 动的区域可 能出现机能 失调，这可 能是这些系 统中缺乏5 羟色胺导致 的 注：大脑机能差异是强迫症发生的原因还是结果尚不明确。 PET（正电子发射电子计算机断层 ）扫描图 各学派对强迫症的心理机制分析 精神分析学派 人本主义学说 行为主义理论 认知理论 元认知心理干预技术 精神分析学派 弗洛伊德认为强迫症的发生与性压抑有关 其后认为强迫是退行回到肛欲期的结果,指出自 我在防御对抗俄狄浦斯情结的力比多时, 屈从 于超我,通过反向形成表现为强迫行为 精神分析推论强迫产生的原因主要是潜意识、 前意识、意识三者之间发生了冲突、紊乱所造 成的病理现象 不足及可取之处 强调性的创伤这一观点遭到批判,但认为 强迫症起源于精神创伤而并非单纯的生 理原因的观点却越来越受到重视 而且对潜意识心理现象的科学解释，是 心理治疗高效的前提。 人本主义学说 马斯洛学说将人的动机构造大致分为3类: 满足身体要求的动机 身心症 自我和种族保存、生存的动机 人际关系障 碍 自我发展、创造实现的动机 精神疾病 强迫症患者的自我意识和动机非常过敏,并以神 经质的过敏作为显著的病理特征。 不足及可取之处 人本主义理论看到了人格中的自我意识和动 机对强迫症的心理机制的影响，拓宽了强迫 症心理机制的研究范畴。 人本主义治疗中的后现代主义思潮中的极端 自我中心导致缺乏良好的人际关系支持，缺 乏和父母的良好感情关系和信仰、崇拜，也 会在不断的家庭冲突中破坏治疗效果和导致 成长上的不幸。 行为主义理论 认为强迫症患者过于关注恐怖性 刺激,通过经典条件反射,这些刺激会引 起焦虑的特性而获得的。强迫行为就 是对这些刺激的逃避或回避行为,这样 强迫行为就减轻或防止了焦虑的产生 。而强迫动作的持续存在就是患者学 习减轻不舒服感觉的过程。 不足及可取之处 行为主义看到强迫症的成因是由于焦虑的情 绪与引发强迫症状的刺激建立了条件反射， 而且强迫行为可以降低这种焦虑。这对强迫 症形成的心理机制做出了巨大的贡献。也使 得对强迫症的治疗具有了可操作性。 但是，它无法解释为什么强迫症患者出现强 迫行为后仍然感到焦虑和痛苦，它忽视了认 知性情绪所起的作用，也没看到思维是程序 性知识 认知理论 认知疗法的理论在于:人的心理与行为常与他对 人对事的认知有关,非适应、非功能的心理和行 为是由扭曲的认知产生,如果能更改或修正其错 误的认知,就可以改善其心理和行为。 Back认为强迫行为不是由于强迫思维引起,而 是取决于患者如何评价强迫思维。他们往往将 强迫思维的出现和其内容解释为是一个要对自 己或他人造成的伤害负责任的征兆 不足及可取之处 认知行为理论是行为理论的发展。虽然它弥补 了行为主义的不足,看到了在强迫症心理机制中 认知所起的作用,错误的信念及对外界信息的错 误解释导致焦虑的情绪 它忽视了焦虑的情绪是通过条件反射形成的,而 且这种焦虑的情绪对强迫症患者的认知有着重 要的影响作用,也就是说在焦虑情绪的推动下强 迫症患者很难对外界信息进行合理的解释。 元认知心理干预技术原理 1、意识与潜意识 2、潜意识条件性情绪反应 S （学习或考试） E （焦虑）R（强迫行为） （强迫思维） E（认知性情绪） 增强循环 增强循环 3、认知心理学 的知识分类 重点强调程序性知识在潜意识中自动运行 陈述性知识 程序性知识 策略性知识 觉得自己行为不正常 学习或考试的情境 感到焦虑，着急 各种强迫行为及思维 不满足强迫行为及思维 更焦虑 不能学习或考试勉强学习或考试，效率不高 满足强迫行为及思维 4、暗示学习的原理与作用 5、放松训练中运用的技术（深呼吸，肌肉放松 ，想像放松）的原理 治疗 药物治疗 心理治疗 药物治疗 苯并二氮类抗焦虑药物对大多数强迫症没有效 果。 影响神经递质5-羟色胺水平的抗抑郁药有助于 缓解许多（50%-80%）强迫症患者的症状。 对药物敏感的患者，强迫症状也只能减少40%- -50% 促进5-羟色胺的药物：氯米帕明、氟西汀（百 优解）、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明 这些药物有明显的副作用，而且一旦停药，大 多会复发 心理治疗 精神分析疗法 森田疗法 认知治疗 行为疗法 元认知干预技术 精神分析疗法 治疗在安静、舒适、整洁、光线适中的 治疗室进行。让病人全身逐渐放松，通 过自由联想、释梦和移情等方式了解病 人潜意识中的心理冲突。 疗程：2月一1年不等。 森田疗法 “接纳客观,为所当为”。 要求患者任强迫观念出现,该做什么就做什 么,坚决克制强迫行为,同时还应主动接触引 起强迫观念、恐惧、焦虑的对象 。经过长 期实践和领悟,使其突然醒悟,豁然开朗 。 森田疗法的高成本、低效果和无为无志思想 文化的负作用 认知治疗 文献中描述了三种认知治疗技术: 1.抗衡强迫思维法:典型的方法包括自律训练(SIT, self- instructional training)和合理情绪疗法(RET,rational emotive therapy)。 2.思维阻断疗法:通过使用一个提示词,如“停”来破坏强 迫思维的进程。当他们开始思考并感到焦虑时就使用 这个提示词,然后再让病人有意识地想象一些愉快的情 景。 3.抗衡消极的下意识联想法:这种方法针对强迫思维伴 随的消极的下意识联想而不是强迫思维。病人的消极 下意识联想常常导致各种不愉快的想象,使其情绪低落 。 行为治疗 行为治疗的技术包括反应防止法、暴露 法、示范法、系统脱敏法等。 根据患者的具体情况可选择不同的治疗 方法,如暴露法可用于焦虑感强者,反应 防止法可用于行为强者,系统脱敏法可 用于躯体反应强者。 元认知干预技术 1、认知调整 2、干预过程 3、来访者感悟 4、回访与反馈 5、 “天助” 因素 干预过程 2008.11.21 干预早上起床后担心视力听 力不正常、摘带眼镜。塑造沉着、大气 、不拘小节的性格特点，自信、勇敢、 宽容、忍让、处事灵活、从容 2008.11.22 让来访者练习写程序，进行 指导。干预担心伤人问题。让其感受自 然、大方、随意的感觉，言谈举止得体 、沉稳、坚定步伐、从容 2008.11.23担心视力、听力、眼镜问题解 决，不用推理，可以控制情绪。继续训练 自信、勇敢、宽容、忍让、处事灵活、从 容等性格特点，像鹰一样展翅翱翔，像鱼 一样自由自在。 2008.11.24自信、宽容的性格+担心伤人 2008.11.25对字敏感，性格：自信、接受 不完美、宽容 2008.11.26自我放松：起床、担心伤人。 焦虑是一种能力，深呼吸、放松是锻炼平 静、轻松的能力。 2008.11.27收拾东西不用反复检查。 强迫症性格 强迫症性格就是放不下 强迫症性格改变的关键： 1.塑造自信“我必行，必能成功，必能处理 好”（a、学习上的自信迁移到生活中b、 自己可以处理症状） 2.接受不完美“完了，心里没底”担心 3.要求别人太多、爱计较宽容、圆滑、 包容。 治疗核心 高尚人格 坚定信念 优势兴奋 设计程序 持之以恒 来访者感悟 治愈强迫症的过程，关键是虚心地获取治 疗者的心理学知识、技能与智慧，认认真 真地把它落到自己的学习生活中去。 要成功，第一秘诀就是真诚地相信所学心 理学原理，把它变成信念，坚定不移地坚 持下去。 他常常在坚持到最困难的时候都会想起金 教授的话：“烧水就要烧一百度，烧到七 十度、八十度、九十度停下来，都不会发 生质变，都会功亏一篑。” 回访与反馈 2008.11.27短信：天碧地开阔，白云两三朵 。良言心胸拓，神龙破羁索。在咨询过程中 ，你总能抓住问题的关键和实质，你的敬业 、睿智、善良、认真负责，令我钦佩，感激 。谢谢！我会奋发图强，自立、自强！ 没上北大，我觉得遗憾！知道辽师，我最大 的收获。谢谢你们。你现在所帮的皆是精英 ，只不过被束缚住了。一旦去掉枷锁，将大 展宏图，大利于自己、亲朋、社会，功德无 量。 2008.11.28司法考试通过了，380分，超及格 线20分。 2008.12.26 短信：面临找工作的两难境地， 两个单位考试时间冲突，必须做出抉择，多 亏你们的好方法，让我当机立断！没那么反 反复复，犹豫不决！ 2009.1.1 短信：红梅花儿俏，喜鹊枝头叫 ；新年喜气到，一切好更好！祝你牛年顺利 ！牛气冲天！附诗一首，表谢意：十载限囹 圄（lng y），一载枷锁去；若非君相助， 何时脱悲苦；寸草报春晖，*记君恩。时时 祝福君，为君甘劳辛。 2009.1.10 短信：进入国家公务员和农行面 试。 2009.3.8 短信：送你一朵雪莲，祝你冰 肌玉肤；送你一枝玫瑰，祝你美丽动人； 送你一盆幽兰，书香袭人；送你一枝腊梅 ，坚强勇敢；送你一盒彩笔，想要啥画啥 。 2009.5.28 短信：无数快乐的糯米，包裹 着无穷的欢喜，再用无比快乐的外皮，并 系上无上的幸福祝语，捎去我无尽的情意 ，祝你端午节快乐。 “天助”因素 山东人的儒家观念：为人正派 能吃苦、意志品质坚强 治疗经历与初期治疗效果对比、动 机：辽大、中国医大治不好，辽大 推荐，对辽师的信任 信任 知识水平、强大的理论思维优势 审美 多轴诊断系统 多轴诊断，又称多轴评估（multiaxial assessment）。1995年DSM 公布的精神疾病多轴诊断系统中，主要有5个轴，每一轴涉及各自 不同的信息资料，有助于临床医师提出治疗计划及预测结局。此5个 轴分别为： 轴：临床障碍及应该引起关注的其他疾病状况 轴：人格障碍及精神发育迟滞 轴：各种躯体疾病和躯体情况 轴：心理社会及环境问题 轴：整体功能评定 不难看出，多轴系统有利于精神疾病过程中综合、系统地评价。在轴 轴中，如果仅注重任一问题单独评价，而忽略通盘考虑，就会 使诊断结论流于片面局限。多轴系统也便于临床医师诊断思路的有序 性，可捕获较为复杂的临床表现，并有利于相互交流，尤其是同一疾 病诊断中不同个体的异质性描述。此外，多轴系统还可促进生物心 理社会医学模式在临床工作、医学教育及科研工作中的应用。 OOND#XL#$nGuGWMrJ8wZZ$w*5D6d*9h2dx#2d9Chfq7d!3J6Qrv(no9+705GeDhhgJAi47AThA)i8*IvvEk5QxM6A9ZxxCYwnct(q(gFxW7ph0DEHC3UxCf4%25L-%KcUu-Xye(xW#yiILodGWqu2pZ2F*)*C&cyZJH7dvLzPTPtOaSRf2eVgYIw59Kb+0Jx9-k2A#4m37erSvW$ku7w)ceMPOfTkTCTd6$qPAnVs+7wWKUZTR$Tm7V22fOfmiQv1CB$8jKrHwcunfy7Ee0#oog)2*SBSJN*j8fQ5hCeWLySYhIecCl0$WWlfY!1L5KiN9Mq7GN%UEZlJJuB+wfhzHE4F8YlamHBiN%z+RlikQZQxGN#ohU27-i&lB$UGYgY8jrLHBjsi%gGX4Dg(q0r3qWlKI6dSm-#- bXE6gCS+jqSOwcdYFu)ixi-kgUHN!oehENgwUyWxrDZ+yKr*0(+PMX*vH2giOaaWBEEHsTw5k*1n(IIkDJ5M*gvrIKAOOa7a4KpMpQi38jcxuntxEhc&gJX&IoLrc7iGGcwnCjQUcHixyegqtudOh#IMoR0$*Ts!mKOjwz0r3(wZbTMOG31)$Buz(Gp($bZ*NhNe*PZml!9Nwr!Ivkg8Y5afOcqNmnPy1z5IA3K3f4)XYL1wY0&8fjYqZcy1Fvc6GH57)#yl6eQx!9FkB2n3ZCilBAl2TM9T*-vu14bem2hbcYZqh$sWp02DK!Ep+-RMmdsRg6cE!4A5z$qAaQWbVOuJZFL9xvocWqC!#CZD4XDPvADx7GW&oe&!m9w(zxey2czBIf#O+bh*m*1KAVG0p8Be8&$3q9UbTRPx4- 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