溃疡性结肠炎的治疗课件_1

溃疡性结肠炎诊治规范和难点 王良静 Definition nIBD refers to the subacute and chronic inflammatory disorders of gut, whose etiology is not clear yet; usually includes Ulcerative colitis (UC) and Crohns disease (CD). Ulcerative Colitis Crohns Disease cobblestone ANATOMIC DISTRIBUTION CLINICAL PATTERNS Clinical Patterns of Crohns Disease Longitudinal UlcerCobblestone Appearance 病例 n患者男，51岁， n于入院半年前(12月份）在无明显诱因下出现稀便 ，色黄伴粘液，无脓血，45次/天，伴下腹痛。 粪常规：白细胞50HP，红细胞02HP， 拟 诊菌痢， 予抗感染治疗，1个月后症状缓解。 病例 n近一月来症状复发，解便10一20次/天，伴 中度发热，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎 (UC)可能。 入院体检 体温 377 心率 84 次/分， 呼吸 18次/分， 血压 10070mmHg 腹软，左下腹轻压痛，无肌卫 无反跳痛，肠鸣音正常 实验室检查 血常规：白细胞15.3，中性:86% 血红蛋白正常，血沉61mmh 粪常规：白细胞l015HP，OB(+)， 粪培养阴性 血钾2.5mmolL肝、肾功能正常 B超示脾肿大 胸片末见异常 肠镜: 重度UC 治疗经过 n静滴甲强龙40 mg qd5天冲击,同时口服SASP 4g d，及补钾、饮食控制等 n治疗后大便次数明显减少，约34次天. 改用强的松30mg qd口服维持 n治疗期间出现全身皮疹，考虑SASP过敏， 停药后皮疹消退 治疗经过 nl0天后再次发热，体温38.539.5 ， 粪常规：白细胞80-90HP 红细胞89/HP。考虑继发肠道感染， 先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显. 治疗经过 n白蛋白降至25.4gL， TB:52.7mmolL， ALT:185 UL，AST:110 UL， CRP:21.6mgL 治疗经过 n再次静滴甲强龙40mg qd10天，同时予保肝。 n治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减 。予DXM 5 mg、止血芳酸、锡类散及云南白药 等保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。 治疗经过 n考虑患者对激素治疗反应差，加用 硫唑嘌呤25mg bid口服。 n5天后患者诉右上腹痛，体温最高达39.5 ，腹部平片示肠穿孔 治疗经过 n术中见结肠肝曲穿孔，直径1cm， 腹腔内大量粪便 n行: 全结肠+直肠中上段切除 +直肠下段脱出粘膜烧灼+回肠造瘘术 治疗经过 n术后病理示UC，予氢化考的松100 mg 甲强龙30mg静滴， n患者并发DIC，肝功能衰竭， 于术后第6天死亡。 关于UC诊治规范 n首次诊断？ n病情严重性的评估？ n激素的使用？ n免疫抑制剂的应用？ n手术指征的掌握？ UC的诊断标准 n临床表现 n结肠镜检查 n影像学检查 n病理学 活检 手术 早期溃结：直肠 早期（轻度）溃结 ：直肠 中度溃结：直肠 溃结：乙状结肠 ，中度 溃结：降结肠，中重度 溃结：脾曲 UC影像学检查 UC的诊断标准 n排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结 核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射 性结肠炎等 n同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊 n如再加上病理检查的特征性表现，可确诊 n初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不 诊断UC，须随访3-6个月 n结肠镜发现的轻度慢性直乙状结肠炎不能与UC等同 UC误诊情况 n细菌性痢疾 n阿米巴痢疾 n肠结核 误诊率为407。 欧阳钦.中华消化杂志,2001,21:201 UC的Sutherland疾病活动指数 总分 45 mg/L, 85%的患者需要手术 n补救措施：最初3 天病情无改善 或者恶化，可给 予静脉环孢素 2 mg/kg/d或英夫利西（类克）治 疗 n对于已在使用AZA/MP的患者，3天治疗无效，手 术是一线选择 重症溃结的处理 n静脉类固醇激素使用710天后 无效者可考虑环孢素2-4mgkg/d静滴， 严格监测血药浓度 中华医学会消化病学分会 炎症性肠病诊断治疗规范的建议2001 环孢素在重度UC的应用 n2 mgkgd 或4 mgkgd 4天的应答率为86和84 n可试用2mg/kg/d n长期维持无效, 疗程不应超过36个月 有关免疫抑制剂的问题 n环孢素对本例患者在5日疗法后病情加重时为一 种重要的补救措施， n初始剂量2-4 mg/kg/d，血药浓度维持在200-400 ng/L。观察7-10天，显效后将静脉制剂改为口服 以维持疗效。 n口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤可以发挥维持效果 免疫抑制剂使用的问题 n口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤对IBD仅有维持治疗作用 ，而无控制发作之功。 n其完全显效需3-6个月 n口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助 抗肿瘤坏死因子单克隆抗体 手术指征的掌握 重症溃结的处理 n如上述药物疗效不佳，应及时内、外 科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式 中华医学会消化病学分会 炎症性肠病诊断治疗规范的建议2001 UC的外科手术治疗 绝对指征 n大出血、穿孔、明确 n高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生 n肿块性损害轻、中度异型增生 相对指征 n重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者 n内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖 的顽固性病例，替换治疗无效者 n合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者 手术指征-关键决策 穿孔前后手术的死亡率分别为4%和40%， 适时的手术可去除疾病的靶器官，大大减 少感染性或代谢性并发症，而且达 到了根治目的。 Toxic Megacolon nusually fulminant and severe type：involves muscular layer and myenteric plexus, with hypotonia of intestinal wall and acute colonic expanding. nAbdominal pain, distension, rebound pain, loss of bowel sound. X-ray Test-Expansion of the gut cavity and haustrum. n prone to perforation，mortality 2030%. nincentivs: Barium enema, hypokalemia,anticholinergic drugs opiates. nBE CAREFUL with spasmolysis agents and antidiarrheal agents to avoid inducing toxic megacolon 癌变的监测 n病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎 n病程3040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎 nUC合并原发性硬化性胆管炎 n监测性结肠镜检查，至少2年1次，作多部位活检 n有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生， 一经确认即行手术治疗 2006/4 6 months later tubular adenoma，mild dysplasia77 y Male （rectum）Moderately differentiated adenocarcinoma， partially with invasive micropapillary carcinoma （10%）4X3.5 cm 6 years later 2012/7 Colon Cancer（T3N1）Borrmann III With rectal fistula 缓解期的治疗 缓解