有关胃食管反流病课件

消化系统疾病 内科学 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 第二章 胃食管反流病 教学目标： v了解本病的病因和发病机制。 v熟悉本病的临床表现、实验室和其他检查。 v掌握本病的诊断、治疗。 胃食道反流病（1学时） 教学内容： v介绍反流性食道炎的定义及发病情况。 v病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力 下降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常 v临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他； v实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等 v并发症：出血、狭窄、Barrett食道。 v诊断依据和鉴别诊断。 v治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他 【概述】 v胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起 的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、 喉、气道等食管以外的组织损害。 v部分GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症 病变，称反流性食管炎；大部分患者有胃食管反流症状 ，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反 流病或称非糜烂性反流病（NERD)。 v临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其症 状与炎症程度不一定呈平行关系。 v为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多 。 目前许多学者认为GERD分为三种表现形式： 糜烂性食管炎(EE) 非糜烂性反流病(NERD) Barrett食管(BE) 近代对GERD的认识 GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病 食管症状 食管外症状 症状综合征 伴食管破损的综合征 已证实相关可能相关 典型反流综合征 反流胸痛综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:190020 GERDGERD症状患病率全球分布图症状患病率全球分布图 Dent J, et al. Gut 2005;54:710-717 【病因和发病机理】正常人有GER v正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭 的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘 膜组织抵抗力。 v胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流 物对食管粘膜攻击作用的结果 一、食管抗反流屏障 v 最重要的结构是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter, LES）静息压约为10-30mmHg，构成一个压 力屏障，防止胃内容物反流入食道。当LES22天每周天每周 【实验室及其他检查】 一、内镜检查：最准确的方法。能判断反流性食管炎的严重程 度、有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别 。 反流性食管炎的内镜诊断及分级（Savary-Miller法） 分级食管粘膜内镜下表现 正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变） A级一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mmm，但无融合病变 C级黏膜破损有融合，但75%的食管周径 D级黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径 正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如 图所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌 ）在中间，胃在右边。 GERD内镜食管炎检出率 正常 食管炎 35%35% 65%65% Galmiche et al, 1997 Venables et al, 1997 * Carlsson et al, 1998 * * Primary care Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正 常苍白的食道鳞状黏膜。如果Barrett黏膜的面积在正常 的鳞柱交界处上方不超过2厘米，如图所示，那么就是所 谓的“短片段” Barrett食道。 内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜 区域表明是Barrett食道。水螅样的包块行活组织检查 证明是中分化腺癌。病人有30年胃食道反流的病史。 典型的Barretts黏膜：在胃食道连接处的上部有 胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是 鳞 状上皮。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞 ） 二、24h食管pH监测 v目前公认的诊断胃食管反流病的重要方法，尤其对症 状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。 v正常食管内pH为5.5-7.0，pH4为酸反流指标。24h食 管内pH监测的各项参数均以此为基础。包括24h内食管 内pH4的总百分时间、pH4的次数、持续5分钟以上 的反流次数以及最长反流持续时间等指标。 v注意：应在检查前3日停用抑酸剂和促胃动力药。 【实验室及其他检查】 食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准 pHpH4 4的时间的时间4%4% 食管 pH 检测进展 食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时 Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20 三、食管滴酸试验：在滴酸（0.1N盐酸）过程中，出现 胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。且多于滴酸的最初15分 钟出现，提示有活动性食管炎存在。试验的敏感性和特 异性约80。 四、食管测压：正常人静息时LES压为10-30mmHg，若 6mmHg，易致食管反流。 五、食管吞钡X线检查：较不敏感，对不愿接受或不能 耐受内镜检查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌 等其他食管疾病。 【实验室及其他检查】 【诊断及鉴别诊断】 诊断应基于：有明显的反流症状；内镜下可能有反 流性食管炎的表现；食管过度酸反流的客观证据。 v有典型的烧心和反酸症状初步诊断；内镜发现有反 流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变确诊 v有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵制酸剂试验 性治疗7天，有明显效果者可确诊。 v症状不典型者，可结合内镜检查、24h食管pH监测、 实验性治疗进行综合判断。 v反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌、食 管真菌感染等病相鉴别。 反流问卷调查对GERD的诊断价值 你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？ 这种不适是否常伴有胸部灼热感？ 抗酸剂能缓解你的症状吗？ 过去一周内是否有4天上述症状发作? 如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反 流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过 85% PPI试验在GERD诊断中的价值 第二军医大学长海医 院 解放军301医院 复旦大学药学院 协和医科大学 北京协和医院 上海第二医科大 学瑞金医院 许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状反流症状 反酸反酸 烧心烧心 反食反食 胸骨后痛胸骨后痛 OME 20mgOME 20mg 2/d12/d1周周 阳性符合率阳性符合率81%81% 灵敏度灵敏度88.1%88.1% 特异度为特异度为44%44% 反流病的诊断策略 症状 - 反流症状问卷调查 治疗试验 - 大剂量PPI HH + + 有选择性 内镜检查 食管pH 【治疗】 目的：控制症状、减少复发和预防并发症治愈食管炎。 一、一般治疗： v抬高床头1520cm； v改变生活方式与饮食习惯：避免进食辛辣刺激性食物， 避免太饱、太酸、太甜食物；应以低脂、高蛋白和高纤维 食物为主。睡前23h内不进食；戒烟酒； v减少一切影响腹内压升高的因素：肥胖、便秘、紧束腰 带等 v停用降低LES压力的药物如抗胆碱能药物、钙拮抗剂及 安定等。 二、药物治疗： v制酸剂：H2受体拮抗剂轻、中症者；质子泵抑制 剂重度患者；疗程812周。 v促胃肠动力药：增加LES压力、改善食管蠕动功能 、促进胃排空、从而减少胃内容物食管反流及减少其 在食管的暴露时间。西沙必利 5-15mg/次，34次/d， 疗程812周，适用于轻、中症患者。莫沙比利。 三、维持治疗：H2RA、西沙比利、PPI均可用于维持 治疗。维持剂量因人而异，以调整至患者无症状之最 低剂量为最适剂量。 四、抗反流手术：不同术式的胃底折叠术。 目的：阻止胃内容物反流入食管。 手术指征： v严格内科治疗无效者； v虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药者； v经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人 ； v确诊有反流引起的严重呼吸道疾病（绝对指征）； 前3项为相