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文档简介
消 化 性 溃 疡 重庆医科大学附属第一医院消化内科 高 青 科室电话 89012012 手机定 义 消化性溃疡主要指发生于胃 及十二指肠的慢性溃疡,即 胃溃疡(GU)和十二指肠溃 疡(DU)。 流行病学特点 1 10%的人群一生中患过此病。 2 中年常见,DU多见青壮年,GU 多见中老年,男性多于女性。 临床上DU与GU比例为3:1。 人到中年 3 消化性溃疡的发作有季节性, 秋冬和冬春之交远比夏季常见。 病 因 消化性溃疡发生是由于对、胃 十二指肠粘膜有损害作用的侵 袭因素与粘膜自身防御-修复 因素之间失去平衡的结果。 侵袭因素 一、幽门螺杆菌 幽门螺杆菌感染是消化性 溃疡的主要病因 瑞典卡罗林斯卡医学院10月3日宣布 ,将2005年 诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚临床微生物学家 罗宾沃伦(Robin Warren)和巴里马歇尔(Barry Marshall),以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和 消化性溃疡的细菌幽门螺杆菌。 二、非甾体类抗炎药 直接损伤胃黏膜,削弱黏膜的保 护作用如:阿司匹林、消炎痛等 三、胃酸-胃蛋白酶 四、其他危险因素 紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺 激,吸烟、饮食因素。 临 床 表 现 典型消化性溃疡有如下临床特点 1、慢性发作过程 2、周期性发作 3、呈节律性上腹疼痛 n一、症状 n上腹痛为主要症状,部分病例无上 述典型疼痛。 二、体征 溃疡活动时剑突下或偏右可 有一固定而局限的压痛点,缓解 时无明显体征。 特殊类型的消化性溃疡 1 无症状性溃疡:无任何症状 2 老年人消化性溃疡 3、复合性溃疡 与DU相似,但缺乏其典型 症状,治疗效果差,并发症多 ,以胃潴留和呕吐多见。 4、幽门管溃疡 n5、球后溃疡 n 指发生于十二指肠球部远 端的溃疡,具有DU特点,治 疗效果差,易出血。 指直径大于2cm的溃疡,内科药 物治疗效果较差,愈合时间长,易 发生慢性穿透或穿孔,胃巨大溃疡 应与恶性溃疡鉴别。 6、巨大溃疡 实验室检查 一、胃镜检查: 为首选检查方法,可作出准 确诊断,并能通过直视下取活组 织检查进行良性恶性溃疡的鉴别 诊断和幽门螺杆菌检测。 n二、X线钡餐检查: 主要针对胃镜检查有禁忌症 和不原接受胃镜检查的患者 胃溃疡胃角部突出腔外 十二指肠球部溃疡 三、幽门螺杆菌检测 为消化性溃疡的常规检查项目,包括 侵入性和非侵入性两类。前者经胃镜检查 取胃粘膜组织进行检查,包括尿素酶试验 、组织学检查和幽门螺杆菌培养。 非侵入性主要有13C或14C呼 气试验和血清学检查。 临床诊断 上腹疼痛呈慢性、周期性、节 律性发作,是临床诊断消化性 溃疡的重要线索。 但部分患者临床表现不典型或 甚至无症状,因此确诊依赖胃镜, X线钡餐检查也有诊断价值。 鉴别诊断 1、胃癌: 消化性溃疡(特别是胃溃 疡)应与恶性溃疡(胃癌)鉴 别,活组织检查可以确诊。 但两者鉴别比较困难时。 应在内科积极治疗下短期内复 查胃镜再次活检。或定期作内 镜观察随访直至溃疡愈合。 2、慢性胃炎: 有慢性上腹不适或疼痛,可有近 似消化性溃疡的症状,但周期性与 节律性一般不明显。 胃镜检查是两者鉴别的主要方法。 3、胆囊炎和胆石病: 有上腹痛,常与进食油腻食物有关,多 位于右上腹,常放射至右肩肿区,可有 胆绞痛、发热、黄疽、Murphy征阳性。 B超和CT检查常可发现胆道结石征象。 4、胃神经官能症: n本病是上腹不适的常见原因,有时临床 表现酷似消化性溃疡,但常伴有明显的 全身神经官能症症状,情绪波动与发病 有密切关系。 n胃肠X线钡餐和胃镜检查阴性。 5、胃泌素瘤: n亦称Zollinger-Ellison综合征,有顽 固性多发性或异位性消化性溃疡。 并发症 1、上消化道出血: 消化性溃疡出血是上消化道出血最 常见的原因。小量出血仅表现为粪 便隐血阳性、大量出血表现为呕血 和(或)黑粪。 n早期胃镜检查,其诊断准确 率可达90%以上。 2、幽门梗阻 n特征呕吐隔夜食物,味酸臭。常伴有 胃蠕动波、震水音,胃型轮廓等。 n严重者可引起失水、低钾低氯性碱中 毒、肾前性氮质血症等。 3、胃癌 n 少数胃溃疡可发生癌变,而十 二指肠球部溃疡一般不发生癌变 4、穿孔 n以急性穿孔最常见,可导致急性弥漫性 腹膜炎。临床表现为突发性上腹剧痛, 并向全腹扩散,伴全腹压痛及反跳痛, 肌紧张,肝浊音界缩小或消失。 治 疗 消化性溃疡确诊后采取综合 性治疗措施 1 内科基本治疗 2 药物治疗 3并发症的治疗 4外科治疗 内科治疗消化性溃疡的目的在于: n缓解临床症状; n促进溃疡愈合; n防止溃疡复发; n减少并发症。 一般治疗 避免过度劳累和精神紧张,有规律 的饮食,避免刺激性的饮食,如辛辣食 品、浓茶、咖啡等;戒烟、酒。服用 NSAID者尽可能停用。 药物治疗 治疗消化性溃疡的药物主要包括 降低胃酸的药物、 根除幽门螺杆菌感染的药物 增强胃粘膜保护作用的药物 1、降低胃酸的药物 包括制酸 药和抗分泌药两类 1.1 制酸药与胃内盐酸作用形成盐和 水,使胃酸降低。常用药物有碳酸氢 钠、氢氧化铝等。 n1.2 抗分泌药物主要有H2受体拮抗 剂和 质子泵抑制剂两类 (1)H2受体拮抗剂(H2RA):可使壁细 胞胃酸分泌减少。 临床常用的H2RA有:西咪替丁、 雷尼替丁、法莫替丁。它们的作 用强度不一,但是临床疗效并无 明显差异。 n(2)质子泵抑制剂 n其作用强于H2RA,能促进溃 疡愈合,缓解疼痛。 n 在根除幽门螺杆菌治疗 中,质子泵抑制剂与抗生素 的协同作用优于H2受体拮抗 剂,是根除幽门螺杆菌治疗 方案中最常用的基础药。 n常用质子泵抑制剂有奥美拉 唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、 泮托拉唑和埃索美拉唑。 n2保护胃粘膜的药物 n常用药物硫糖铝、枸橼酸铋 钾、得乐等。 根除幽门螺杆菌治疗 目前认为在消化性溃疡的治疗中 根除幽门螺杆菌感染是必要的, 它可促进溃疡愈合,减少复发。 临床上要求达到根除幽 门螺杆菌,常联合应用,以 三联疗法为主。 根除幽门螺杆菌三联疗法方案 质子泵抑制剂或胶体铋 抗菌药物 PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素500-1000mg/d 阿莫西林2000mg/d 枸橼酸铋钾 甲硝唑800mg/d (选择一种) (选择二种) 上述剂量分2次服,疗程7-14天 根除幽门螺杆菌治疗结束 后抗溃疡治疗 在根除幽门螺杆菌疗程结束后,继续 给予一个常规疗程的抗溃疡治疗 十二指肠球部溃疡总疗程PPI 46周 胃溃疡总疗程为 68周 非甾体类抗炎药物的溃疡 立即停用NSAID,如病情不允许可 换用对粘膜损伤少的NSAID如特异 性COX2抑制剂(塞来昔布或罗 非昔布)。 n 对停用NSAID者,可予常规 剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗 ;对不能停用NSAID者应选用PPI 治疗(H2RA疗效差)。 n 对于发生溃疡的高危患者, 如既往有溃疡史、高龄或有严重 伴随病、同时应用抗凝血药或糖 皮质激素者,应常规予PPI预防, H2RA或硫糖铝预防溃疡效果差不 被推荐。 溃疡复发的预防 有效根除幽门螺杆菌 彻底停服NSAID 外科手术指征 由于内科治疗的进展,目前外科 手术主要限于少数有并发症者, n大量出血经内科治疗无效; n急性穿孔; n斑痕性幽门梗阻; n胃溃疡疑有癌变; n正规内科治疗无效的顽固性溃疡 n 例1. 青年男性,反复中上腹饥 饿性疼痛2年,伴黑便1周入院。 查体:贫血貌,腹软,右上腹 轻压痛,肝脾未及。 n问题: n1患者最可能的诊断? n2选择何种检查明确诊断? n1 最可能诊断:消化性溃疡 n2 胃镜 十二指肠球部溃疡(活动期) 幽门螺杆菌:强阳性 问题 针对基本疾病应该如何治疗 1 针对幽门螺杆菌感染,采用三联 疗法治疗1周 2 采用PPI或H2RA治疗4-6周 3 治疗结束后,复查胃镜至到溃疡 完全愈合 例2 中年女性,因右上腹隐痛1周入 院。疼痛与饮食无关,常以夜间发 作明显。查体:腹软,右上腹轻压 痛,肝脾未及。 问题 1 该患者最可能诊断是什么? 2 应做什么检查? 最可能诊断:1 消化性溃疡 2 胆结石 应做检查 1 胃镜 2 B超 预 防 去除和避免诱发消化性溃疡 发病的因素甚为重要 根除HP感染也是预防溃疡复 发的重要环节。 预 后 本病是预后良好。 但高龄患者出现并发症,病情常 较凶险,特别是消化道大出血和 急性穿孔。 转 院 久治不愈的消化性溃疡。 出现严重并发症患者。 Rm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0F&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GdRm!v0F9Oj5KfTo%x2HbQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt- D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3s)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*Rm!v0F9OjXs)B6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt- C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTnMhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgE9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt- C7MgVq&z4IdSm!w0FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPk7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp&y3IcRm#v0E9OiXs(BZu+D8NhWr*A5JeTn$zm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt- D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2Gbz4JdSn!w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GbPkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjIcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3IcRm#v0E9OiXs(B6Kf2GbQkZu-D8MhWq*A5JeTn$x1GbPkZt- D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZuhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt- C7MgVq&z4IdSm!w0F&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)Wq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OjXs)B6LfUp%y3r(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbQkZu- D8w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)Cp%y3HcRl#v+E9PkZt-D7MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYcRl#v+E9NiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5Kx1GbPkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt- C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbB6KfUo%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1Gbz4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&zm#v0E9OiXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPjYt)C7LgVp&z3IdRm!v0F*A5JeTn$x1GbPkZt- D7MhVq*z4JdSn!w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!fUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y3Hc+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#hWq*A4JeSn$w1GaPkYt-C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiXr(B5KfTo%xkZt-D7MhVq*z4JdSn!w1FaPkYt- C7MgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiWr(A5KeTo$x2GbQkZu-D8MhWq*A4JeSn$gVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiZu+D8NhWr*A5JeTnMgVq&z4IdSm!w0FaOjYs)C6LgUp&z3IdRm!v0F9OjXs)B6LfUp%y3HcRl#v+E9NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVq*z4JdSFaOjYs)C6LgUp&y3IcRm#v0E9OiXs(B6KfUo%y2HcQl#u+E8NiXr(B5KfTo%x2HbQlZu+D8NhWr*A5JeTn$x1GbPkZt-D7MhVqRl#v+E9NiXr(B5Kf
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