妊娠合并急性阑尾炎课件_1

妊娠合并急性阑尾炎 东莞市大岭山医院妇产科 1 1 概 述 l急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。 l妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同， 国内资料为0.05-0.1% l妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前 6个月内居多，分娩期及产褥期少见。 l妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难 度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提 高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重 要影响。 2 2 妊娠期阑尾位置的改变 阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，其 根部在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处， 随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后 上、向外、向后移位。在妊娠3个月末阑尾 位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水 平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足 月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊 娠位置。 3 3 特点 l诊断比较困难。 l妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很 快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增 大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使 炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫 浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫 强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死 亡，威胁母儿 4 4 临床表现 阑尾妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压 痛、反跳痛和肌紧张等表现，白细胞总数增高，其症状和体征与非妊娠时急 性阑尾炎相似。妊娠中，晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检 查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起 腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎 体征不典型。 1、转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时多在中上腹或肚脐 周围，病人不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹 痛转移 到右下腹部，疼痛呈持续性。大约有7080的病人有上述腹痛史。 2、胃肠道症状：得了急性阑尾炎，一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、 拉肚子或便秘等症状。 3、有显著的压痛点：阑尾炎发作后，一般在右下腹部有一个明显的压痛 点，它也是阑尾炎的最重要特征。 4、全身症状：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等症状。如果病情严 重还会出现发烧，心慌等症状。 5 5 诊断 妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。由于子宫增大，使阑尾及大网膜位置改 变临床表现不典型、若医生无丰富的临床经验，易造成误诊、延误治疗，阑尾易穿孔 ，炎症不易局限、易发展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚至感染性休克，胎儿死亡、 流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转，输尿管结石，胆道结石 或炎症，右侧急性肾盂肾炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。 诊断依据 1.妊娠期出现转移性右下腹痛，可伴腰痛； 2.右下腹压痛和反跳痛，随子宫增大，压 痛区域升高；3.可伴发冷、发热，严重时全腹均有压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹水征可 阳性； 4.血常规白细胞计数及分类中性升高； 5.排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转，异位妊娠 ，右输尿管结石、胆囊炎，右侧急性肾盂肾炎。 如果孕妇有以下情况，可以作早期诊断时的参考： 1、孕妇在孕前曾有急慢性阑尾炎发作史； 2、妊娠后突然出现腹痛，由腹上区或脐周围开始，然后又有转移右下腹疼痛； 3、腹痛和触痛的部位较一般为高； 4、外周血白细胞计数增高，体温升高，脉率增快； 5、诊断不能肯定时，可进行B超检查； 6、妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较重。 6 6 鉴别诊断 1、妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但 需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。 2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位 ，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急 性胆囊炎相鉴别。 3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹 痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。 4、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病 史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。 5、产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。 另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。 7 7 治疗 治疗原则 发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗, 延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能,导致手术难度加 大、手术时间延长,相应的流产及早产发生率高,即使再手术,母婴后果 严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高66%, 穿孔后的围生儿死亡率达194%;而发病后24小时内手术者穿孔率为 0%,无穿孔者围生儿死亡率仅08%。鉴于妊娠期诊断的困难性,对高 度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽剖腹探查指征,避免病情恶化,即允许 有一定比例的阴性开腹率,但在开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他 引起急腹症的产科及非产科病因。而对于极少数症状轻、体征不明显 、体温正常者,炎症已局限,B超检查无脓腔,可考虑严密监护下抗感染 保守治疗,一旦病情有加重趋势即行剖腹探查。 8 8 妊娠各期处理 妊娠早期:不论症状轻重,多采用手术切除阑尾,因为此期切除阑尾导致 流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发。 妊娠中期:妊娠1628周是手术最好时机,此时胎盘已经形成,子宫敏感 性降低,流产率较低。 妊娠晚期:处理上较困惑,特别是孕32周以后,因临床症状极不典型,诊 断困难,穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上,手术并发症明显增多,因此 对高度怀疑者也应及时剖腹探查,同时注意有无胎儿窘迫及是否有临产 征兆。若遇到腹部原发病处理与胎儿处理的先后安排上发生冲突,外科 医生应与产科医生共同研究决策,以确保孕妇及胎儿安全。对于胎儿孕 龄已达35周以上或已足月,临床检查胎儿基本成熟者,阑尾切除同时可 行剖宫产术,以避免阑尾切除术后短时间内再次手术的可能性,更可降 低各种并发症对胎儿的威胁。当然妊娠各期手术后产科医师都要视情 况作好围手术期保胎治疗。 9 9 手术操作 妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口;妊娠中期切 口应选择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切 口。手术体位是将右侧臀部提高3045,使患者向左侧倾 斜,让增大的子宫左移,有利于暴露手术视野。毫无疑问,术 中操作应轻柔,牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹 力拉钩轻轻拉向一侧,避免刺激子宫引起流产、早产。如 有阑尾穿孔,应先吸尽脓液再切除阑尾,局部用05%甲硝 唑液100200 ml清洗吸尽,不宜全腹冲洗。术后一般不放 置硬质引流管,如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞 的引流烟卷条于切口外下方,以免形成肠间脓肿和继发的 腹腔及切口感染。术中还应注意充分供氧,监测及维护围 生儿生命体征,以免胎儿受损。 1010 腹腔镜手术 以往认为腹腔镜手术仅限于妊娠2628周之 前,随着内镜技术的发展,腹腔镜手术将对子 宫的影响降低到最低限度。有报道孕2232 周的镜下手术全部成功,无母胎并发症发生, 新生儿出生后均健康。因此认为在有经验 的医师操作下,孕期腹腔镜手术是安全的和 更可取的,妊娠并非腹腔镜手术的禁忌证。 1111 术后管理 一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电 解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体 征,感染征象(如体温、白细胞计数、C