七年制医学课件 耳鼻喉 1总论鼻出血变异性鼻炎

ENT（ear, nose, throat） 耳鼻咽喉科学是研究: 耳（ear） 鼻（nose） 咽（pharynx） 喉（throat） 气管（trachea） 食管（esophagus） 等器官的解剖、生理、疾病的一门科学。 这些器官多为深在的，细小的腔洞，必 须借用特殊的照明装置和检查器械。 耳鼻咽喉科学总论耳鼻咽喉科学总论 （otolaryngologyotolaryngology） 耳鼻咽喉等器官具有听觉(hearing)、平衡(balance)、嗅觉 (olfaction)、呼吸(respiratory)、发音(voice)、吞咽(swallow)等主 要生理功能。 四炎一聋 1、中耳炎(otitis media)； 2、鼻炎(rhinitis)及鼻窦炎(sinusitis)； 3、咽炎(pharyngitis）及扁桃体炎（tonsillitis)； 4、喉炎(laryngitis)耳聋(hearing loss)(deafness) 四炎一聋是ENT的常见病及多发病，也是影响上述重要生理 功能的常见因素。 ENT虽为一门独立的医学分科，但与整个机体有着广泛而密 切的联系。 如：鼻窦炎、中耳炎眶内、颅内各种并发症。 病灶感染（扁桃体）风湿热、关节炎、肾炎、心脏病。 高血压、血液病鼻衄（nosebleed） 耳鼻咽喉等器官解剖关系较为复杂，上承颅脑，下通气管 、食管，鼻的两旁为眼眶，咽喉两旁有重要的神经干和大血 管通过。 三大急重症 喉阻塞（laryngeal obstruction） 气道异物（foreign body in the trachea） 耳源性颅内并发症（otogenic complications） 鼻衄：是鼻科常见急症之一。它不是一个独立的疾病，既可 是鼻腔疾病的症状，也可是某些全身性疾病or鼻腔邻近器官病变 的症状之一，以前者为多。 出血状况 既可为单侧，又可为双侧。 既可为间歇性、反复性，又可为持续性。 出血量可多可少，轻者涕中带血，重者大出血致休克，反复出 血者可致贫血。 鼻鼻 出出 血血 （nosebleed; nosebleed; epistaxisepistaxis） 部位（sits that bleed） 1、Anterior part of the nose： 多见于鼻中隔（nasal septum）前下方克氏静脉丛（ kiesselbgachs plexus） 小儿及青少年大部分发生在此部位。 2、Posterior part of the nose： 多位于鼻腔后部，鼻咽静脉丛（woodruffs plexus）及鼻中 隔后动脉出血。 老年患者多见。 病因（causes） 局部原因 全身原因 1、局部原因： （1）外伤（trauma） 鼻部钝、挫伤，撕裂伤，咬伤，异物刺入。外鼻打击（拳击 、打球），颅底骨折，鼻窦穿破性外伤，手术损伤（上颌窦鼻 甲手术，上颌窦穿刺），鼻腔异物、控鼻、擤鼻、喷嚏等。 （2）鼻腔鼻窦炎症（disease of nose and sinus） 急性鼻炎、鼻窦炎，萎缩性鼻炎。 鼻结核、鼻梅毒、鼻麻风（特异性） （3）鼻中隔病变（disease of the septum） 鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）、鼻中隔糜烂 、溃疡或穿孔。 是出血的常见原因 （4）肿瘤（tumours） 良性肿瘤（benign tumours） 鼻腔血管瘤（hemangioma） 鼻咽纤维血管瘤（angiofibroma of nasopharynx） 恶性肿瘤（malignant tumours） 鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx NPC） 鼻腔鼻窦癌（以鳞状上皮细胞癌多见） 恶性肉芽肿（malignant granuloma） 2、全身病因 凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍，血管张力 改变的全身性疾病均可发生鼻出血。 （1） 急性发热性传染病： 流感，出血热，麻疹，伤寒，传染性肝炎等。 （2） 心血管疾病： 高血压，血管硬化，充血性心力衰竭等。 （3） 血液病： 血友病，胶原性疾病，再生障碍性贫血，血小板减少性紫 癜，过敏性紫癜，大量应用抗凝药物后。 （4） 营养障碍或维生素缺乏： Vitc vitk vitp或钙缺乏。 （5） 肝肾慢性疾病和风湿热： 肝功能损害凝血障碍 尿毒症小血管损伤 小儿风湿热 （6） 中毒： 磷、汞、砷、苯等化学物质破坏造血系统， 长期服用水杨酸类药物血内凝血酶减少。 （7） 月经失调： 闭经期、停经、妊娠后期。 诊断（diagnosis of the bleeding） 详细采取病史：如小儿异物史，女性月经史，中老年人高血 压史，其他全身和局部疾病史。 了解出血时间，量、出血方式。 治疗（treatment） 鼻出血，尤其是大出血属急诊，病人常紧张、恐惧，首先应 予以安慰，使之镇静。详细了解病史、临床表现，并做相应的 检查，明确出血原因，治疗原发病，并选择正确的止血方法。 1、一般处理： 病人取坐位或半卧位，疑有休克者应取平卧低头位。嘱病 人尽量勿将血咽下，以免引起胃部刺激呕吐，必要时给镇 静剂。 2、常用止血方法： （1） 简易止血法： 首先明确出血部位。多发于鼻中隔前下方（anterior part of the nasal septum）。一般出血量少，可嘱病人用手指紧捏两 侧鼻翼10-15分钟，或用1%麻黄素棉片（1%ephedrine）0.1% 肾上腺素棉片（0.1%epinephrine）填塞暂时止血以便寻找出血 点。若量多，可用吸引管边吸边寻找出血点。 （2） 烧灼法（cautery） 适用于反复少量出血并能发现固定的出血点。 化学烧灼法（chemical cautery） 30%-50%硝酸银（silver nitrate） 30%三氯醋酸（trichloroacetic） 电烧灼法（ electric cautery）： 1%的卡因（pontocaine）棉片对出血点周围粘腊予以充 分麻醉。 烧灼范围越小越好，不要太深。 电火花集中于出血点，不要太强。否则易造成粘膜溃疡 （ulceration）或鼻中隔软骨坏死穿孔（perforation）。 激光烧灼 （3）填塞法（packing） 适用于出血剧烈，渗血面大，出血部位不明确者。 鼻腔可吸收物填塞： 鼻腔可吸收物包括：明胶海棉，淀粉海棉，纤维蛋白棉等 。 鼻腔棉片上可辅以凝血酶粉、三七粉、云南白药。 优点：填塞物可吸收，避免取出时造成再出血。 鼻腔主要用于血液病所致鼻出血。 鼻腔纱条填塞（packing with greased gauze）: 纱条：凡土林油纱，碘仿纱条， 抗菌素纱条（antibiotic ointment） 最常用的有效止血方法。 适用于：出血较剧，出血部位不明，外伤致鼻粘膜撕裂或 以上方法止血无效者。后鼻孔填塞（postnasal packing） 适用鼻腔填塞无效者。 鼻腔或鼻咽部气囊、水囊压迫。 （4） 血管结扎法： 严重出血者采用 筛前动脉（anterior ethmoid artery） 颈外动脉（external neck artery）等 3、 全身治疗 （1） 药物治疗（Medical treatment） 止血剂：立止血、安络血、止血敏 6-氯基已酸（EACA）、凝血酶等 维生素：维生素C、K4、P （2） 镇静、休息 （3）出血严重者需住院观察，纠正贫血或可能出现的休克。鼻 腔填塞后血氧分压，二氧化碳分压，故应密切观察老年人 心肺脑功能，必要时给予吸氧。 （4）特殊治疗：鼻中隔前下方反复出血者可行局部划痕或行鼻 中隔粘膜下剥离术。 AR是发生于鼻粘膜的变态反应性疾病 临床上分为：常见性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis, PAR）和季节性变应性鼻炎（seasonal allergic rhinitis, SAR）SAR又称为花粉症（pollinosis）。 发病率呈增加趋势，其病因与遗传和环境因素密切相关。 空气污染，环境污染与发病有明显关系。 如：室内装修材料甲醛，空气中SO2（室外）。 变应性鼻炎变应性鼻炎 （allergic rhinitis, ARallergic rhinitis, AR） 发病机理 本病属型速发型变态反应（type I allergy） 变应原（allergen）能引起型速发型变态反应的抗 原或半抗原。 特应性个体（atopy）：吸入变应原产生特异性反应素 （reagin）即IgE，IgE分子以其Fc端附着于肥大细胞（ mast cell）或嗜碱性粒细胞（basophil）的IgE受体上， 此时机体处于致敏处于致敏状态 （sensitization）当机体再次吸入变应原，变应原与胆大 细胞或basophil表面的IgE发生“桥连”，激发细胞膜产生生 化反应，引起脱颗粒反应（degranulation）释放多种介 质：组胺（Histamine），5-羟色胺（5-hydroxytryptamine ）、慢反应物质（SRS-A）、前列腺素D：（PGD2）、血 小板激活因子（PAF）等，这些介质通过其在鼻粘膜、腺 体、神经未梢上的受体，引起鼻粘膜的组织反应，产生一 系列症状： 阻力血管收缩鼻粘膜苍白。 容量血管扩张鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞。 毛细血管通透性增加粘膜水肿，嗜酸性粒细胞。 副交感神经活动增高腺体增生，分泌物增多。 感觉神经敏感性增强喷嚏多。 同时上述病理变化使鼻粘膜处于超敏状态（ hypersensitivety），使某些非特异性刺激（冷、热等） ，易于诱发变应性鼻炎的临床症状。 变应原（allergen） 1、 吸入性变应原（inhalant）： 花粉（pollens）、真菌（fungus）、屋内室尘（house dust） 、螨（mite）、昆虫（insect）、蟑螂（cockroach）、羽毛（ feather）、动物皮 （animal dander）等。 2、 食入性变应原（foods and drugs）: 牛奶（milk）、鸡蛋（egg）、鱼（fish）、虾（shrimp）、 腰果（cashew）、酒石黄（tartrazine）、大豆（soybean）。 吸入性：木棉（kapok） 棉子（cotton seed） 除虫菊（pyrethrum） PAR：常由与生活起居相关的常年性变应原所致。 SAR：由植物花粉为主（seasonal allergy） 临床表现（symptoms） 1、 喷嚏（violent sneezing） 2、 鼻发痒（nasal itching） 3、 鼻涕（profuse watery nasal discharge） 4、 鼻塞（nasal stuffiness or congestion） 5、 嗅觉减退（smell lose or olfactory lose） 检查（appearances） 1、鼻腔检查 鼻腔粘膜苍白，水肿（pale、edematous）大量水样分泌物（ watery mucoid secretion）慢性期粘膜呈浅兰色（mucosa blue）。 2、查找致敏变应原： （1） 变应原皮试（skin test） （2） 鼻粘膜激发试验（nasal provocation test） （3） 体外特异性IgE检查（SIgE test） 诊断（Diagnosis） 1、 病史（history）：个人及家庭的过敏史。 2、 症状（symptoms） 3、 体征（appearances） 4、 实验室检查（skin test, SIgE eos）等 鉴别诊断 与血管运动性鼻炎（vasomotor disorders）、急性鼻炎（ acute rhinitis）鉴别。 并发症（complications） 1、变应性鼻窦炎（allergic sinustis） 2、支气管哮喘（asthma） 3、 分泌性中耳炎（secretory otitis media） 治疗（treatment） 1、 非特异性治疗（medical） （1） 糖皮质激素（glucocorticoid） 全身用药：少量、短期、冲击 局部用药：伯克纳、铺舒良 （2） 抗组胺药（antihistamines） 第一代抗组胺药：中枢神经抑制作用，抗胆碱能作用 （3） 肥大细胞稳定剂（膜保护剂） 色甘酸钠（sodium cromoglycate） 酮替芬（ketotifen） （4）减充血剂、血管收缩剂 长期使用引起药物性鼻炎 麻黄素（ephedrine），肾上腺素（epine phrine） （5）抗胆碱药物：减少分泌物（较少使用） （6）降低鼻粘膜敏感性： 双下鼻甲激光、射频、微波治疗等。 鼻中隔矫正术 2特异性治疗（special treatmeat） （1）避免疗法 （2）免疫疗法（immunotherapy），又称脱敏治疗（ desensitization）： 目的：中断发病环节，使变态反应不能发生。所以它又 是一个预防措施，它比非特异性治疗更具积极意义。它 通过机体对致敏抗原的免疫耐受性，使反应降至最低（ 即接触一定量的致敏抗原后可以不再发生反应或反应程 度明显减轻），对症用药也可大为减少或完全不需要。 急性鼻炎 （acute rhinitis） 是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。俗称“伤风”、“ 感冒”，（coryza, commoncold） 病因（etiology） 病毒感染（infection by virus），继之也可合并细菌感染（ bacteria） 鼻病毒 流感病毒 腺病毒等 诱因：全身因素：受凉、疲劳、内分泌失调等。 局部因素：鼻中隔偏曲，慢性鼻窦炎，慢性扁桃体炎 病理（pathology） 血管痉挛，粘膜缺血，腺体分泌减少血管扩张、粘膜充血水 肿、腺体分泌物增加、纤毛及上皮细胞坏死脱落。 临床表现（symptoms） 潜伏期：1-3day 鼻腔检查，鼻粘膜充血，肿胀，鼻底或总鼻道有较多分泌物 初期：鼻内灼痒感，打喷嚏，继之鼻塞、鼻分泌物增加，嗅 觉减退，闭塞性鼻音。 若合并细菌感染：鼻涕变为粘性粘脓性脓性 全身症状：小儿较大人为重， 常见有：发热、消化道症状 （呕吐、腹泻等）、头痛等。 并发症（complications） 1 鼻窦炎（acute sinusitis） 2 急性中耳炎（acute otitis media） 3急性咽炎（acute pharyngitis）喉炎（acute laryngitis ）、气管炎（trachitis）、支气管炎（bronchitis）、肺炎 4鼻前庭炎（infection of nasal vestibule） 鉴别诊断（distinguish） 1流感：群发，传染性强，全身症状重 2PAR：无发热，有典型症状和体征，实验室检查。 3血管运动性鼻炎：症状与PAR相似，发作快，消退快 。 4急性传染病：麻疹、猩红热、白喉等。需全身检查。 治疗（treatment） 支持、对症、预防并发症 1全身治疗 多饮水、卧床休息。 解热镇痛药、抗病毒药物、中成药。 合并细菌感染，加用抗菌素。 2局部治疗 血管收缩剂：消除粘膜水肿，减轻鼻塞，改善引流。 1%麻黄素（ephedrine）、0.02%呋喃西林液等，盐酸羟 甲唑啉喷雾剂（达芬霖） 慢性鼻炎 (chronic rhinitis) 是粘膜和粘膜下层的慢性炎症。持续数月以 上或反复发作，无明确致病菌。分为慢性单纯性 鼻炎和慢性肥厚性鼻炎(hypertrophic rhinitis)。 慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点 症状与体征 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 鼻塞 间隙性，交替性 持续性 鼻涕 略多，粘液性 多，粘液或粘脓性，不易擤出 嗅觉减退 不明显 可有 闭塞性鼻音 无 有 头痛，头昏 可有 常有 咽干，咽痛 可有 常有 耳鸣，耳闭 无 可有 下鼻甲形态 粘膜肿胀，暗红色，表面光滑 粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈 结节状或桑椹样，鼻甲骨大 下鼻甲弹性 柔软，有弹性 硬实，无弹性 对麻黄碱反应 有明显反应 小反应或无反应 治疗 非手术 以手术为主 鼻窦炎(sinusitis) 是鼻窦粘膜的化脓性炎症，以慢性者(chronic sinusitis)居多。 鼻窦（共4对）：上颌窦(maxillary sinus)、筛窦 (ethmoid sinus)，额窦(frontal sinus)、蝶窦(sphenoid sinus)。 前组鼻窦(anterior group)：上颌窦、前组筛窦、额窦 后组鼻窦(posterior group)：后组筛窦、蝶窦 鼻窦炎症可发生于一侧或双侧，可限于一窦或多 窦。 本病的发生与鼻窦的解剖特点有关(anatomy of sinus)： 1. 窦口小，稍有阻塞，狭窄引流障碍。 2. 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔炎症常累及 鼻窦粘膜。 3. 各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及他窦。 4. 各窦口自身特点及窦口位置。 上颌窦大，窦口高，引流差，最易受累。 筛窦则因为蜂房结构(mang cellular divisions)不利引 流，感染机会也多。 同时两窦发育最早，故儿童期也易患病，(recent view point)窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生 的最主要机制。 急性鼻窦炎(acute sinusitis) 多继发于急性鼻炎。其病理改变是鼻窦粘膜的急 性卡他性炎症和化脓性炎症，重者可累及骨质，并可 引起周围组织和邻近器官的并发症。 病因(a)etiology) 1. 全身因素：全身抵抗力下降，过度疲劳，受凉， 营养不良。特应性(atopy)体质，上呼吸道感染，急性传 染病（流感、麻疹、猩红热等）。 2. 局部因素： (1)鼻腔因素：急慢性鼻炎，鼻中隔偏曲(Diviation of septum)，PAR，鼻息肉(nasal polyp)、鼻腔异物(foreign bodies in nose)，肿瘤(tumours)等。 上述病因阻塞鼻道或窦口，阻碍鼻窦的引流和通气 。 (2)邻近器官的感染病灶：扁桃体炎(tonsils)： 腺样体炎(adenoids)，第2双尖牙及第1、2磨牙的根 尖感染，拨牙损伤了上颌窦，龋齿残根坠入上颌窦腔内 。 (3)直接感染：鼻窦外伤骨折，异物穿入鼻窦，跳 水不当，游泳后用力擤鼻致污水进入鼻窦，将病菌带入 窦内。 (4)鼻腔填塞物留置过久：局部刺激，继之感染， 防碍窦口引流和通气。 (5)鼻窦气压骤变：高空飞行迅速下降窦腔内负 压鼻腔炎性物或污物吸入鼻窦。 致病菌 化脓性球菌：肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄 球菌等。 杆菌：流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、厌O2杆 菌等，应注意混合感染。 病理(pathology) 与急性鼻炎相似 (1)卡他期（充血水肿） (2)化脓期（上皮坏死、纤毛脱落、分泌物为脓性 ） (3)并发症期（感染侵及骨质或经血道扩散，引起 眶内，颅内并发症） 临床表现(symptoms) 1. 全身症状：常继发于上感或急性鼻炎，故原症状 加重。 2. 局部症状： (1)鼻塞(nasal stuffiness)：患侧持续性鼻塞，也可 双侧同时患病，嗅觉可暂时减退或丧失。 (2)多脓涕(pus too much)：大量脓性或粘脓性鼻涕 ，难以擤尽，若有厌O2菌或大肠杆菌感染者，脓涕恶臭 （多为牙源性上颌窦炎），脓涕咽部、喉部咽痒、 恶性、咳嗽。 (3)头痛(headache)：常见症状（脓性分泌物，细菌 毒素刺激） 前组(anterior group)：额部，颌面部 后组(posterior group)：颅底，枕部 各鼻窦头痛和疼痛的特点： 1)acute maxillary sinusitis：前额部痛，晨起轻 ，午后重，可伴同侧磨牙痛，颌面部痛。 2)acute ethmoiditis：头痛较轻，内眦或鼻根部 。 3)acute frontal sinusitis：前额部痛，周期性， 晨起即头痛，渐加重，午后减退，夜间消失，次日 又反复发作。 4)acute sphenoiditis：颅底或眼球深部钝痛，可 放射至头顶、耳后。枕部痛，早晨轻，午后重。 诊断(diagnosis) 1. 局部红肿、压痛： 急性上颌窦炎：颌面、下睑红肿和压痛 急性筛窦炎：鼻根、内眦红肿压痛 急性额窦炎：额部红肿、眶内上角压痛、叩痛 2. 鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀，鼻腔内大量粘脓涕 前组鼻窦炎：中鼻道，嗅沟 后组鼻窦炎：嗅沟(olfactory sulcus) 全副鼻窦炎：总鼻道(common meatus) 无脓涕者可作体位引流 3. 一侧鼻腔脓性物恶臭：牙源性感染可能。 4. 鼻内窥镜检查：各窦口及附近粘膜有无红肿， 息肉样变以及脓性分泌物来源。 5. 影像学检查：窦内粘膜增厚，脓液积蓄，腔内 密度增高，上颌窦内可见液平。 6. 上颌窦穿刺冲洗：须在病人无发热和抗菌素控 制下施行，观察有无脓液，可作细菌培养，药敏，以 便进一步治疗。 治疗(treatment) 原则(1)根除病因； (2)保证引流； (3)控制感染和预防并发症。 1. 全身治疗： 相同于治疗上感和急性鼻炎 足量抗生素，明确了致病菌者选择敏感的抗生素 必要时全身给予抗变态反应的药物 2. 局部治疗：鼻内用血管收缩剂和激素药物 3. 体位引流： 4. 物理治疗：局部热敷，短波透热，红外线照射 可促进炎症消退，改善症状。 5. 上颌窦穿刺冲洗。 用于上颌窦炎患者，既可用于诊断又可用于治疗。 应在全身症状消退，局部症状基本控制后施行。 1次/W，直到无脓液冲出为止，每次穿刺冲洗时窦 内可注入抗菌素、类固醇、甲硝唑等药物。 慢性鼻窦炎(chronic sinusitis) 病因(aetiology) 多因急性化脓鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致 。致病菌，病因均相似于急性化脓性鼻窦炎，牙源性多 见。特应性体质（即变态反应性）亦关系密切。 临床表现(symptoms) 1. 全身症状：可有可无，轻重不等。头昏、记忆力 下降，注意力不集中等。 2. 局部症状： (1)多脓涕：为主要症状，粘连性或脓性。 前组鼻窦炎：从前鼻孔擤出。 后组鼻窦炎：从咽部流出。 牙源性者：脓液腐臭味。 (2)鼻塞：主要症状，因鼻粘膜肿胀，鼻甲息肉样变 ，息肉形成或脓性分泌物多所致。 (3)头痛：可有可无，不如急性者严重，一般为闷痛 或钝痛。 痛痛特点：伴随鼻阻塞，多脓涕 白天重，夜间轻，常为一侧 休息，滴药，引流改善后减轻 (4)嗅觉减退：多为暂时性,因鼻粘膜肿胀，肥厚之故 。 诊断(Diagnosis) 1. 病史：既往急性鼻窦炎史，多脓涕、鼻塞 2. 鼻腔检查： 鼻粘膜慢性充血、肿胀、肥厚，中鼻甲息肉样变 ，中鼻道鼻肉 前组鼻窦炎脓液：中鼻道；后组脓液：嗅沟 无脓者：1%麻黄素收缩+体位引流 鼻内窥镜检查：窦口及附近区域病变 3. 口腔、咽部检查 (1)牙源性者：同侧第2双尖牙，第1、2磨牙病变 (2)后组鼻窦炎：咽后壁脓液，干脓痂附着 4. 影像学检查：鼻窦X线病变、CT、MRI。（后 二者对蝶窦炎、占位性病变、破坏性病变尤为重要） 。 5. 上颌窦穿刺冲洗：用于上颌窦炎者，可了解窦 内脓液的量、性质，也可作脓液培养、药敏，判断病 变，指导治疗。 治疗(treatment) 1. 血管收缩剂滴鼻，类固醇药物，改善鼻腔通气 引流。 2. 上颌窦穿刺冲洗：1次/W，可注入抗菌素和激 素。 3. 置换法：用负压吸引法使药物进入鼻窦。最适 用于全鼻窦炎或小儿慢性鼻窦炎。 4. 鼻腔病变手术：中鼻甲、下鼻甲部分切除术， 鼻中隔矫正术，解除中鼻道的阻塞，改善通气引流， 促进鼻窦炎症消退。 5. 鼻窦手术：保守治疗无效者，在尽可能保留鼻 腔和鼻窦结构（中鼻甲、窦内粘膜）下，解除鼻腔和 鼻窦口的引流和通气障碍，分传统鼻窦手术和功能性 鼻内窥镜鼻窦手术(FESS, functional endoscopic sinus surgery) 慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis) 病因(aetiology) 急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅所致 链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌 屡发急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎性 渗出物集于隐窝内，使隐窝引流不畅。 近年来认为本病与自身变态反应有关。 病理(pathology)可分三型： 1. 增生型：炎症反复刺激淋巴组织，腺体增 生，肥大突出于咽腭弓外。 2. 纤维型：淋巴组织变性萎缩，为纤维组织所取 代，腺体小而硬。病灶感染多为此型 。 3. 隐窝型：隐窝内大量脱落上皮细胞、淋巴细胞 、 白细胞和细菌聚集形成脓栓或隐窝口 炎症粘连，内容物不易排出，形成脓 栓或囊肿，成为感染灶。 临床表现(symptoms) 常有急性发作史，平时多无自觉症状，咽干、发 痒、异物感，刺激性咳嗽，口臭等。小儿扁桃体过度 肥大，可致呼吸吞咽障碍。 诊断(diagnosis) 反复急性发作史为本病的主要诊断依据。绝不可 以扁桃体大小来表明其炎症程度，扁桃体慢性充血， 隐窝口可见黄色干酪状点状物。扁桃体大小不定，成 人多已缩小，可见疤痕与周围组织粘连。 鉴别诊断(distinguish) 1. 扁桃体生理性肥大，多见于小儿及青少年，无 自觉症状。 2. 扁桃体角化症：因隐窝口上皮过度角化所致、 白色、尖形，砂粘样物，不易擦去类似角化物可见于 咽后壁及舌根处。 3. 扁桃体肿瘤：一侧扁桃体肿大，溃疡，应行活 检确诊。 并发症(complication) 人体受扁桃体隐窝内细菌、毒素等影响，发生变 态反应，产生各种并发症：风湿性关节炎、风湿热、 心脏病、肾炎、长期低热等，此时的扁桃体炎症即为 上述全身性感染的“病灶”。 扁桃体病灶 因扁桃体反复发炎，从而直接或间接诱发或加重 全身其他疾病，前后两者关系极为密切。如慢性扁桃 体炎引起心脏，肾脏和关节病变。消除病灶后其继发 的病变常改善。 “病灶”的诊断 1. 详细询问病史： 急性扁桃体炎多次急性发作史。病灶感染即通过 急性发作而表现出来，如肾炎病人每次扁桃体发类后 ，尿内即出现明显异常。 2. 实验室检查：血沉，抗链球菌溶血素“O”，血 清粘蛋白、心电图。在“病灶”病人上述检查均有异常 。 治疗(treatment) 1. 非手术治疗： 增强机体免疫能力，进行免疫治疗（多抗甲素、 转移因子；链球菌变应原和疫苗脱敏） 2. 手术治疗： 扁桃体切除术(tonsillectomy) 睡眠呼吸紊乱疾病 睡眠呼吸紊乱疾病主要包括鼾症、上气道阻力 综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。患者 不仅生活质量和工作效率明显受到影响，并且易并 发心脑血管疾病。上气道结构异常是主要病因之一 ，各种形式的上气道重建手术是治疗的主要方法。 本章重点介绍阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的病因、 病理生理、临床表现及外科治疗。 1. 呼吸暂停 呼吸暂停(Apnea)指睡眠状态下呼吸气流消失 达10s以上，其中呼吸气流消失的同时胸、腹呼吸 运动也消失，定义为中枢性呼吸暂停；而呼吸运动 存在，仅气流停止，则为阻塞性呼吸暂停；二者兼 而有之为混合性呼吸暂停。 第一节 睡眠呼吸障碍基本概念 2. 低通气 3%以上的血氧饱和度下降或微觉醒。 3. 睡眠低氧血症 睡眠低氧血症是指睡眠状态下，由于呼吸暂停 和/或低通气等原因引起的血氧饱和度低于90%的 状态。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea