糖尿病足的分类与治疗进展迟路湘课件

糖尿病足的分类与治疗进展 第三军医大学西南医院心血管内科 迟 路 湘 糖尿病足的定义与分类分期 糖尿病足的定义和有关名词 糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周 血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层 组织破坏（根据WHO的定义） 足损伤指烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割 伤或足部溃疡 高危指具有很高概率将发生某种特殊并发 症的一些特殊表现 低危指具有很高概率将不发生某种特殊并 发症的一些特殊表现 治愈皮肤完好，即皮肤功能性恢复 常见的糖尿病足病变溃疡和坏疽 表皮溃疡表皮溃疡皮肤全层损伤但未扩展到真皮肤全层损伤但未扩展到真 皮层皮层 深部溃疡深部溃疡皮肤全层损伤并扩展到真皮皮肤全层损伤并扩展到真皮 层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关 节等节等 少见的足病变 Charcot关节病和神经性水肿 糖尿病足病变的分类分期 糖尿病足流行病学资料 西方国家 5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃 疡 1%的糖尿病患者截肢 糖尿病是许多国家截肢首位原因 美国每年实施60000例非创伤性手 术中50%为糖尿病患者 糖尿病足流行病学资料 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者 的15倍 美国每年糖尿病的医疗费用中三分之 一花在了糖尿病足病的治疗上 截肢的医疗费用更高。美国平均费用 为25000美元，瑞典43000美元 糖尿病足流行病学资料 范丽凤报告352例住院糖尿病患者合并 足溃疡率为12.78% 年龄小于60岁组足溃疡发生率为11.05% 年龄大于60岁组足溃疡发生率为14.44% 足坏疽发生率为3.4% 全组患者心电图异常率48 常宝成等总结1997年5月2001年 12月天津医科大学代谢病医院治疗 的208例糖尿病足患者的临床资料 糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的 2.24% 占同期糖尿病住院人数的8.57% 截肢（趾）率高达17.31% 糖尿病足流行病学资料 严重的足溃疡使患者生活质量严重下降， 而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费 用高 糖尿病足病变是可防可治的 保守治疗如获得成功，可以大大减少 医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的 截肢费用 不包括病人残废、失业、收入下降以及 截肢带来的其他影响 糖尿病足流行病学资料 糖尿病足的早发现和早治疗非常重 要 糖尿病足治疗中的多学科协作和综 合治疗尤为重要 糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因： 神经病变、血管病变、感染 病因分类： 神经性、缺血性和混合性 病情的严重程度分级： Wagner分级法 TEXAS大学糖尿病足分类方法 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感染 糖尿病足的Wagner分级法 临床表现 0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡 1级-表面溃疡，临床上无感染 2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎， 无脓肿或骨的感染 3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级-全足坏疽 糖尿病足的Wagner分级法 0级 指的是有发生溃疡高度危险因 素的足 足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变 感觉 运动 自主 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 并有胼胝 失明或视力严重减退 足溃疡和坏疽的高危因素 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 三分之一左右65岁以上老人做不到足的自我保护 在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识 到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行 过足的检查 从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致 截肢率增加两倍 用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉 足溃疡和坏疽的高危因素 足溃疡和坏疽的高危因素 Frykberg等调查了3个中心的100例（ 其中55例糖尿病患者）接受血透治疗 的患者 100例患者中16%在调查时有溃疡 （糖尿病组14例，非糖尿病组2例） 14例有下肢截肢 （均为糖尿病患者） 67例平均随访9.5个月： 5例8次新的下肢截肢（5例均为糖尿病患者） 3例新的溃疡（均为糖尿病患者） 5例有新发现的保护性感觉缺失（3例为糖尿病 ，2例为非糖尿病） 10例有新发现的振动觉缺失或减退（均为糖尿 病患者） 结论 糖尿病血透患者有高度的发生下肢和足 并发症的危险性，需要特别地被注意 糖尿病足的Wagner分级法 1级 足皮肤表面溃疡 临床上无感染 糖尿病足的Wagner分级法 糖尿病足的Wagner分级法 糖尿病足的Wagner分级法 皮肤干裂。由于自主神经 病变伴有表皮神经病变， 在第1和第2趾之间 有一溃疡 足底表皮溃疡， 未合并感染 表皮溃疡，由于爪样趾 及足畸形加重了机械性 压迫而出现溃疡。注意 有肌肉萎缩 有蜂窝组织炎 和渗出的溃疡 糖尿病足的Wagner分级法 糖尿病足的Wagner分级法 糖尿病足的Wagner分级法 2级 较深的、穿透性溃疡 常合并蜂窝组织炎 无骨髓炎或深部脓肿 溃疡部位可存在一些特殊的细 菌，如厌氧菌、产气杆菌 Wagner分级法-2级 Wagner分级法-2级 糖尿病足的Wagner分级法 3级 深部溃疡 常影响到骨组织 并有深部脓肿或骨髓炎 75岁老年男性患者，患有深部足感染 和骨髓炎的X-线表现 糖尿病足的Wagner分级法-3级 糖尿病足的Wagner分级法 4级 缺血性溃疡 局部的或足特殊部位的坏疽 坏死组织可合并感染 合并神经病变 没有疼痛的坏疽即提示神经病变 糖尿病足的Wagner分级法-4级 糖尿病足的Wagner分级法-4级 糖尿病足的Wagner分级法 5级 全足坏疽 大动脉阻塞起着主要作用 TEXAS大学糖尿病足分类方法 目的 评价足与下肢溃疡的分类指导，包括溃疡的深 度、感染和缺血的程度 研究和设计 作者评估了360例糖尿病足和下肢溃疡的医学 记录 对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应 不足和感染作了标准化评估 首次评估6个月后进行复查，了解患者是否接 受截肢手术 TEXAS大学糖尿病足分类方法 分类 1、溃疡史 2、表浅溃 疡 3、深及肌 腱 4、骨与关 节 分级 A、无感染、 缺血 B、感染 C、缺血 D、感染并缺 血 TEXAS大学糖尿病足分类方法 结论 截肢随溃疡的深度和分期的严重程 度而增加 非感染的非缺血的溃疡，随访期间 无一截肢 溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍 感染和缺血并存，截肢率增加近90 倍 简易分类法 Ali Foster ，Mark Edmond 根据糖尿病足的自然病史 简单、易用 可被用以糖尿病足处理的基本框架 尽可能地分为 神经性 (温暖的、缺乏感觉的、脉 搏良好的、皮肤干燥的、足底有胼胝 的) 神经缺血性 (冷、 触及不到脉搏、 没有或只有轻度的胼胝、溃疡在足的 边缘) 简易分类法 1期 低危 (无神经病、无缺血) 2期高危 (神经病或缺血) 3期- 溃疡 4期 感染 5期 坏疽 简易分类法 治疗 减轻压力 抗感染 代谢控制 改善血运 溃疡面处理 教育 中华医学会糖尿病学分会第一届 足病学组提出的分类 临床类型 湿性坏疽 干性坏疽 混合坏疽 临床分级 0级 皮肤无开放性病灶 1级 肢端皮肤有开放性病灶 2级 感染病灶已侵入深部肌肉组织 3级 肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形 成大脓腔，但骨质破坏尚不明显 4级 严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及 骨关节破坏。部分指趾或手足发生严重坏 疽 5级 足的大部或全足感染或缺血，导致严 重的坏死 中国糖尿病杂志1996（2）：126 糖尿病足与下肢动脉病变治疗 的一些进展 各种敷料 PAD的介入治疗 Hartemann-Heurtier等前瞻性地评价了伴有严重 周围缺血性血管病变的糖尿病足溃疡患者进行经 皮血管成形术（PTA）的预后 四分之三的这类患者可以施行PTA，但有效率只有 50，但不论是行PTA或者血管外科手术，足背动 脉或足底动脉中至少有一支完整的血管是决定手 术预后的唯一的因素 足背动脉来自于胫前动脉，糖尿病患者合并胫前 动脉病变高必然影响着缺血性和溃疡性足病变 的预后 Diabetologia 2003; 46(suppl 2):A5. 糖尿病下肢血管病变是造成糖尿病足和 下肢坏疽的主要原因 糖尿病下肢血管病变发病率高，但在临 床上常不为医生和患者所重视 糖尿病下肢血管病变的诊断与处理需要 多学科合作 及时发现和治疗糖尿病下肢血管病变， 预后良好 提高对周围动脉病变的认识非常重要 糖尿病下肢血管病变的治疗 决策 外科治疗 血管内治 疗 血管内治疗挑战 血管内治疗不是非常流行，这是因为： 操作步骤繁琐 (需要顺行性进入) 费时 解剖危险性大以及会出现末端血栓 长期效果差 缺少适当的“工具” 什么样的治疗适合什么样的病 人？ ? ? ? ? ? ? 在过去的几年里，那些情况发 生了变化？ 薄型气囊薄型气囊 (PTCA (PTCA 气囊气囊 ) ) 和支架和支架 机械机械切除术切除术 激光、激光、冷冻血管成形术冷冻血管成形术 新药、新药、 药物治疗方法药物治疗方法 低损伤性治疗用于低损伤性治疗用于 - -减少静息痛减少静息痛 - -治疗溃疡和坏死治疗溃疡和坏死 - -保肢保肢 - -改善生活质量改善生活质量 第一目标第一目标 长期长期通畅性通畅性 第二目标第二目标 CLI: 治疗目标 血管外科医生的结论 血管内治疗对于患有下腿部动脉闭塞病和CLI 的患者具有非常显著明确的作用。 PTA被认为是一种会对病人产生高的手术风 险的技术，会降低预期平均寿命并导致自生 血管缺乏 。 无论何时只要存在可能，都要尝试使用PTA 。 在大多数情况下，PTA和手术不相互排斥， 前者不会对后者造成排外作用。 Dr. Jos A. Gonzlez-Fajardo, (Valladolid, Spain) TASC 建议 TASC 93建议 手术搭桥治疗适用于患有扩散性疾病和严 重流失的病人 PTA适用于患有流失不严重的局灶性病变 的病人 (TASC) 下腿部病变 A型 在胫血管和腓血管内，单狭窄长度小于1厘米 B型 胫血管和腓血管多局灶性病变，每处长度小于1厘米 位于胫三属的一处或两处局灶性病变，每处长度小于1厘米 与股髂PTA相连的较短胫骨病变或腓骨病变 C型 狭窄长度14 厘米 胫血管和腓血管内闭塞长度12厘米 胫三属出现严重的狭窄 D型 长度大于2厘米的胫骨病变或腓骨病变 扩散性患病胫骨或腓骨血管 目前血管内治疗的角色 血管腔内血管成形术 (PTA)正在越来越普 遍的代替旁路手术， 而不会影响存活率和保 肢率。 Circulation 2001; 23: 2057-62. Circulation 2001; 23: 2057-62. J Endovasc Ther 2003; 10: 298-303.J Endovasc Ther 2003; 10: 298-303. J Vasc Surg 2001; 34: 114-21.J Vasc Surg 2001; 34: 114-21. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002: 23: 398-403.Eur J Vasc Endovasc Surg 2002: 23: 398-403. Ann Vasc Surg 2001; 15: 175-81.Ann Vasc Surg 2001; 15: 175-81. 保肢血管内治疗 病人 1415 100% 总保肢数 891/1415 63% 少量部分截肢 198/141514% TMA 85/1415 6% 总保肢率 83% 膝下截肢 14% 膝上截肢 3% 5年存活率 69% Amir Motarjeme, M.D. 伊利诺斯州中西部血管研究所 CLI研究: PTA治疗效果 年份 肢体CLI成功率保肢 (F.U.) Schwart 1988 114 100% 97%86% (24 个月) Bull 1992 168 76%100%85% (24个月) Wagner1993 158 68%95%88% (12个月) Vraux* 2000 40 100% 78%81% (17个月) Ingle* 2002 7091%86%94% (36个月) Biamino 2004 282* * 93%95% (12个月) * Subintimal angioplasty - * Rutherford class II-III 急性闭塞时 : 下腿部植入 短期效果 优秀 长期效果 差 保肢 有效 Dr. Amir Motarjeme 伊利诺斯州中西部血管研究所 SFA完全闭塞血管成形及支架植入 股动脉完全闭塞血管成形术 双侧髂动脉严重狭窄血管成形及支架植入 结论 血管再生血管再生可能是比可能是比 较棘手的一项工作较棘手的一项工作 但但 无论如何无论如何 总值得尝试一下总值得尝试一下! ! 电治疗 Anodyne 治疗系统 操作方便 容易携带 无不良反 应 糖尿病患者没有足够的NO产生 NO生成下降 （ketoacidosis) NO与糖化血管蛋白紧密结合 高血糖破坏了NO NO对血液循环的作用 扩张血管：小动脉、小静脉和淋巴管 诱导所有的生长因子的作用 VEGF (Angiogenesisgrows new blood vessels) 减少水肿 增加毛细血管血流Increases capillary (nutritional) flow 增加抗生素的作用 August 27, 1997 May 20, 1998 Resolved 5 Months January 8, 1999February 5, 1999 Resolved 81 days March 31, 1999 88 yr old Diabetic Female (side view) 生物治疗 血管内超声消融治疗糖尿病足 刘丽等对26例糖尿病足患者进行下肢动脉造 影，确定闭塞部位，采用经皮股动脉穿刺法 或显露切开法插入超声消融导管，在血管造 影监视下进行血管内超声消融，经过2周治疗 22例闭塞的动脉再通，4例无效，有效率达86.4% 术后皮温平均增加4度 9例足趾坏死的病例中6例好转 15例静息痛中10例缓解 长期随访，8例股浅动脉再闭塞，远期有效率64 自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉 硬化性闭塞症 确