新生儿肠内营养课件

新生儿肠内营养新生儿肠内营养 肠内营养的目标为 达到宫内营养的生长速度 主要内容主要内容 n早产儿肠道喂养营养需求 n n 新生儿肠道发育特点新生儿肠道发育特点 n n 喂养方式和方法喂养方式和方法 n n 配方奶介绍配方奶介绍 n n 母乳喂养母乳喂养 n n 特殊疾病肠内营养特殊疾病肠内营养 n n 营养素添加营养素添加 第一部分第一部分 早产儿肠道喂养营养需求 n n 蛋白质蛋白质 n n 能量能量 n n 碳水化合物碳水化合物 n n 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 n早期蛋白质摄入和日后生长有关 n早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后 n为了获得最佳生长，需特别注意肠内蛋白质摄入 n胎龄越小早产儿蛋白质需求越高 n肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多，因为 只有大约85%的肠内蛋白质被吸收 蛋白质需求蛋白质需求 n n 加拿大儿科协会加拿大儿科协会 g/kg/d 出生体重出生体重 80%）的配方乳，可能 会导致必需脂肪酸的缺乏 第二部分 早产儿消化系统特点早产儿消化系统特点 n n 食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达 ，食管下端贲门括约肌发育不成熟，食管下端贲门括约肌发育不成熟- 胃食管返流胃食管返流 n n 胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃 排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟- - -胃潴留胃潴留 n n 胃排空和体位因素影响大胃排空和体位因素影响大 n n 早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发 育较好育较好 n n 肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发 生生肠套叠肠套叠和和肠扭转肠扭转 n n 肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏 原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全 身性身性感染感染和和变态反应性疾病变态反应性疾病 n n 小肠动力随胎龄的增加小肠动力随胎龄的增加, ,发育和成熟发育和成熟 n n 早产儿易发生早产儿易发生腹胀腹胀、呕吐呕吐、胃潴留胃潴留、排便无规律排便无规律 小肠动力 足月儿 From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777 近端十二指肠 十二指肠中段 十二指肠远端 近端空肠 小肠动力 32周早产儿 From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777 胃十二指肠结合部 十二指肠中段 近端十二指肠 远端十二指肠 肠道与肠道与肠内营养肠内营养 n n 肠道是吸收营养的主要场所肠道是吸收营养的主要场所 n n 肠道是主要的免疫器官肠道是主要的免疫器官 n n 胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要 各种喂养方式的小肠质量 新生儿 7天肠内营养 7天肠外 营养 第三部分 胃肠内营养制剂的选择胃肠内营养制剂的选择 n n 母乳母乳: :最佳选择最佳选择 n n 配方乳：足月儿奶、早产儿奶、配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDFPDF奶奶 n n 水解蛋白配方乳：水解蛋白配方乳： 纽太特、蔼尔舒、纽康特纽太特、蔼尔舒、纽康特 n n 特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培101101 母乳母乳 n n 营养丰富：营养丰富：乳清蛋白乳清蛋白 ，钙磷比例，乳糖，不饱和，钙磷比例，乳糖，不饱和 脂肪酸脂肪酸 n n 铁：铁：50%50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多， 吸收最好吸收最好 n n 增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白 ，乳铁蛋白，乳铁蛋白 n n 发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等， 有益于婴儿大脑神经系统发育有益于婴儿大脑神经系统发育 n n 谷氨酰胺谷氨酰胺对对肠上皮细胞生长很重要肠上皮细胞生长很重要，提高早产儿提高早产儿 的喂养耐受的喂养耐受性（性（由于稳定性的问题由于稳定性的问题，配方乳中配方乳中无）无） 母乳母乳脂肪酶具有对热不稳定性脂肪酶具有对热不稳定性-脂肪的充分吸收脂肪的充分吸收 母乳静置后，脂肪分离母乳静置后，脂肪分离，黏附在容器黏附在容器、喂养管壁上喂养管壁上- - -脂肪的丢失，供给能量不足脂肪的丢失，供给能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的，脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的， 分布在分布在 甘油三酯的分子甘油三酯的分子 牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构，牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构， 所以配方乳中较多的中链脂肪酸（所以配方乳中较多的中链脂肪酸（MCFAMCFA） 23 母乳喂养的功效母乳喂养的功效 感染率感染率: : 47% vs 29%47% vs 29% - Hylander et al. Pediatrics 1998- Hylander et al. Pediatrics 1998 坏死性小肠结肠炎的发生率坏死性小肠结肠炎的发生率 6x 6x - Lucas et al., Lancet 1990- Lucas et al., Lancet 1990 肠内营养的耐受性改善肠内营养的耐受性改善 - Schanler et al., Pediatrics 1999- Schanler et al., Pediatrics 1999 出院后的再入院率出院后的再入院率 - Vohr et al,. Pediatrics 2006 - Vohr et al,. Pediatrics 2006 母乳和配方奶在母乳和配方奶在8 8岁时预后的影响岁时预后的影响 配方奶喂养 母乳喂养 母乳优势优势 言语语量表92.0102.110.1 行为为量表93.2103.310.1 整体 IQ92.8103.010.2 Lucas et al. Lancet 1992 母乳母乳 n n 初乳：产后初乳：产后7 7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪 和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、 生长因子生长因子 n n 过渡乳：产后过渡乳：产后7-147-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁天所分泌的乳汁。此阶段乳汁 中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加 n n 成熟乳：产后成熟乳：产后1414天以后所分泌的乳汁。呈白色，天以后所分泌的乳汁。呈白色， 含蛋白质含蛋白质2-3%2-3%，脂肪，脂肪4%4%，乳糖，乳糖8-9%8-9% 母乳母乳 n前奶： 外观较稀薄，富含水分、蛋白质 n后奶： 外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其 他营养素 早产儿母乳早产儿母乳 n蛋白质、脂肪等含量明显高于足月儿母乳 n初乳脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低 n母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高 于配方奶喂养者 早产儿母乳的供给早产儿母乳的供给 n n 早产儿母乳和足月儿母乳不同早产儿母乳和足月儿母乳不同 n n 适合早产儿适合早产儿, ,减少喂养不耐受减少喂养不耐受 n n 冷藏后的母乳部分活性细胞减少冷藏后的母乳部分活性细胞减少, ,脂肪丢失脂肪丢失 n n 仍不能满足早产儿追赶生长的需要仍不能满足早产儿追赶生长的需要 n n 母乳强化剂母乳强化剂(HMF)(HMF)的使用的使用 早产儿人乳中的蛋白质含量 低出生体重儿母亲母乳中蛋白的 含量vs.低出生体重儿的需求 低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量 vs. 低出生体重儿的需求 生后日龄 900 g/100 kcal 30 60 2.8 3 4 VLBW (40W, Wt2Kg40W, Wt2Kg PDF PDF 至至9-129-12月月 n n BW1000gBW1000g， Wt5% Wt5% PDF PDF 至至9-129-12月月 90% 90% 改足月儿奶改足月儿奶 头围和体重的增长与神经系统发育正相关！ 第四部分 微量喂养微量喂养 n n 生后早期给予生后早期给予: :总量总量10-15ml/kg/d10-15ml/kg/d n n 微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和 病情较危重的早产病情较危重的早产/ /低出生体重儿低出生体重儿 n n 非营养性非营养性 n n 促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃 肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循 环和微生态环境环和微生态环境 喂养方式喂养方式 1 1. . 经口喂养：经口喂养：3434周以上周以上, , 吸吮吸吮/ /吞咽功吞咽功 能协调能协调 2.2.管饲喂养：管饲喂养： （1 1）适应症：）适应症：6060次次/ /分；神经系统受损；吸吮分；神经系统受损；吸吮/ /吞吞 咽不协调；危重儿等咽不协调；危重儿等 （2 2）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法 喂养时间喂养时间 n开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶 n血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min 、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48 小时内 n腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、 GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁 n围产期窒息 n肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定 n内环境紊乱：低血糖 n n 间隔时间：间隔时间： 足月儿奶足月儿奶 Q3H (5ML Q3H (5ML的倍数的倍数) ) 早产儿奶早产儿奶 Q2H Q2H 特殊配方奶粉特殊配方奶粉 Q3H/Q2H Q3H/Q2H 加奶方法加奶方法 出生体重起始喂养量 50(1):79-84 n n DHADHA also has significant effects on also has significant effects on photoreceptor membranes and photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal neurotransmitters involved in the signal transduction process; rhodopsin activation, rod transduction process; rhodopsin activation, rod and cone development, neuronal dendritic and cone development, neuronal dendritic connectivity, and functional maturation of the connectivity, and functional maturation of the central nervous systemcentral nervous system n n Analysis of the randomized comparisons (DHA-Analysis of the randomized comparisons (DHA- supplemented formula vssupplemented formula vs DHA-free formula) DHA-free formula) showed significant differences in visual showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age resolution acuity at 2 and 4 months of age Lipids. 2001 Sep;36(9):885-95 Pediatrics.Pediatrics. 2000 Jun;105(6):1292-8.2000 Jun;105(6):1292-8. 第五部分第五部分 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 n n 重新开奶时喂养制剂的选择：重新开奶时喂养制剂的选择： 母乳最佳母乳最佳 水解蛋白配方乳水解蛋白配方乳 n n 喂养的加量：喂养的加量： 开始宜慢开始宜慢 10ml/kg.d 10ml/kg.d 耐受后可增加到耐受后可增加到151520ml/kg.d20ml/kg.d 慢性肺病慢性肺病 特点特点 n n 生长发育迟缓生长发育迟缓 n n 喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道 返流，拒食返流，拒食 n n 电解质紊乱：利尿剂电解质紊乱：利尿剂 n n 矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化 慢性肺病慢性肺病 营养支持营养支持 n适当限制液体 n提供充足的营养 n维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复 慢性肺病慢性肺病 治疗治疗 n n 限液：限液：150 ml/kg/d150 ml/kg/d n n 及时补充电解质：钠及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/d 4-10mmol/kg/d n n 高能量：高能量：130-180kcal/kg/d130-180kcal/kg/d（高能奶，加浓（高能奶，加浓 奶，添加蛋白或奶，添加蛋白或MCTMCT） n n 其他：维生素其他：维生素A 2000A 20003000IU/d3000IU/d， 维生素维生素D D、E E等，矿物质，铁等，矿物质，铁 先天性心脏病先天性心脏病 特点特点 n n 营养不良和生长发育迟缓营养不良和生长发育迟缓 n n 对液体量的变化敏感对液体量的变化敏感 n n 高代谢状态高代谢状态 n n 体循环缺血体循环缺血 n n 药物的影响药物的影响 n n 并发症：肺炎，心衰并发症：肺炎，心衰 先天性心脏病先天性心脏病 营养支持营养支持 n n 监测生长发育状态监测生长发育状态 n n 液量：不显性失水增加液量：不显性失水增加 10-15% 10-15% 容易心衰容易心衰 个体化操作个体化操作 一般一般150 ml/kg/d150 ml/kg/d 先天性心脏病先天性心脏病 n n 能量：额外需要能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 30-60kcal/kg/d 注意注意NECNEC n n 喂养方式：可以母乳喂养喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助额外辅助 特殊奶嘴特殊奶嘴 其他：维生素（其他：维生素（A A，D D，C C）；铁；电解质）；铁；电解质 胃食道返流胃食道返流 n n 常见的临床问题常见的临床问题 n n 早产儿中发生率更高早产儿中发生率更高 n n 可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢， 或婴儿猝死综合征等或婴儿猝死综合征等 n n 慢性慢性GERGER可能会导致：食道炎，营养不良，可能会导致：食道炎，营养不良， 气道反应性增高或气道反应性增