外科学急性肾损伤精要课件

ICU重症监护室 急性肾损伤 急性肝衰竭 ICU重症监护室 急性肾损伤AKI 华润武钢总医院 ICU 孙瑞玥 ICU重症监护室 主要内容 急性肾损伤的概念和诊断标准的变迁 病因 临床表现、诊断以及鉴别诊断 治疗以及预防 ICU重症监护室 急性肾衰竭ARF 定义： 是指短时间内发生的肾脏功能减退，从而导致水电解质酸碱平衡紊 乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。 长期以来，医学界对急性肾衰竭的定义未能达成共识，影响了对ARF 的早期识别和诊治水平的提高，此外，ARF 忽视了肾脏损害早期的病理 生理变化，而研究表明，即使是轻微的Scr 改变也可能与预后不良相关。 鉴于此，近年来国际肾脏病、急救和重症医学界提出用AKI 来取代ARF 的概念，用“injury”代替“ failure”。 ICU重症监护室 AKI概念以及诊断标准 2002年ADQI 诊断分期标准（RIFLE 标准） 急性透析质量指导组（Acute Dialysis Quality Initiative Group，ADQI）提出了AKI 的RIFLE 诊断分 级标准，其核心是依据 Scr、肾小球滤过率（ glomerularfiltration rate, GFR）和尿量的变化，将 AKI 按临床严重程度及预后分为5 期 ICU重症监护室 ICU重症监护室 RIFLE标准的局限 RIFLE 标准是以GFR 或Scr 变化、尿量为标准进行 划分，未考虑年龄、性别、种族等因素对Scr的影响 ；此外，根据公式计算得到的GFR 估测值在急性、 非稳定状态下对肾功能的评估价值有限，只能作为 粗略的参照。 ICU重症监护室 AKIN 标准 急性肾脏损伤网络（AcuteKidney Injury Network, AKIN）专家组于2005年在RIFLE 基础上对AKI的诊 断及分级标准进行了修订，达成并制定了新的AKI 共识，建立了AKI 的AKIN标准。 ICU重症监护室 ICU重症监护室 AKIN与RIFLE标准的差别 (1)AKI新诊断标准的诊断时间窗为48 h； (2)降低了对Scr 基础值的要求，扩大了“危险期”的 范围，强调了关注Scr绝对值的变化。Scr 绝对值增 加 26.5 mol/L（0.3 mg/dl）即可诊断AKI，提高 了AKI诊断的灵敏度； (3)删掉L 期和E期两个级别，因为这两个分期是对 预后的判断，与AKI严重性无关； (4)新的标准去掉了GFR 的标准， ICU重症监护室 KDIGO分期标准 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO），在RIFLE 和 AKIN标准的基础上对2011年2月之前发表的相关文 献进行系统回顾，综合循证医学证据，于2012年3 月在Kidney Int Suppl上发布了最新制定的KDIGO的 AKI临床指南，确立了最新的AKI定义、诊断及分期 标准。 ICU重症监护室 ICU重症监护室 AKI的病因 广义急性肾衰竭急性肾衰竭： 肾前性 肾性 肾后性 狭义急性肾衰竭急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN ） ICU重症监护室 、肾前性： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。 其常见的原因有： （1）血容量的不足 （2）心输出量减少 （3）有效循环血容量不足 （4）肾血管阻力增加 肾脏的低灌注 急性肾小管坏死 ICU重症监护室 2、肾性： 急性肾小管坏死最常见，主要是由于肾缺血和肾 毒素导致肾实质性急性病变，可以发生在肾小球， 肾小管，肾间质，肾血管。 ICU重症监护室 、肾后性急性肾衰竭 急性尿路梗阻 常见原因： 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压 迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。 多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢 复。 ICU重症监护室 临床表现（少尿型） （一）少尿期 7到14天，少尿期越长，病情越重，预后越差 1.尿量减少：24h尿量400ml少尿，100ml无尿 2.进行性氮质血症：BUN,SCR升高，甚至发展至尿 毒症，可以表现为恶心呕吐烦躁意识改变。 ICU重症监护室 3.水电解质酸碱平衡紊乱 （1）水过多：肺水肿心衰脑水肿 （2）高钾高镁 （3）低钠 （4）低钙高磷 （5）代谢性酸中毒 ICU重症监护室 4.全身症状 消化系统症状 食欲减退恶心呕吐腹胀出血 呼吸系统症状 呼吸困难，憋气 循环系统症状 高血压，心力衰竭 神经系统症状 意识障碍，抽搐 血液系统症状 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 ICU重症监护室 （二）多尿期 少尿期后7-14天，24h尿量增加至800ml 1.BUN,SCR下降不一定和尿量增加同步 2.水电解质紊乱同样存在 ICU重症监护室 （三）恢复期 1.肾小球滤过功能 2.肾小管浓缩功能 3.可能遗留永久性肾损害甚至转化成慢性肾功能不 全 ICU重症监护室 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血 症并伴有其他内环境紊乱。 较少尿型ARF为轻，病程相对较短，严重的并发症 少，预后较好。 少尿型和非少尿型ARF可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当时 非少尿型急性肾衰竭 ICU重症监护室 （一）血液检查 l 血分析（WBC,HGB) l 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 26.5mol/L l 电解质（K, Na，Ca，P，Mg） l 血pH 值7.35 l 血碳酸氢根20mmol/L 实验室和其他检查 ICU重症监护室 尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒 管型及少许红、白细胞 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度 350mmol/L 尿钠增高，mmol/L 尿色 （二）尿液检查 ICU重症监护室 l 尿路超声 l KUB l IVP l CT l 放射性核素检查 l 肾血管造影 （三）影像学检查 ICU重症监护室 （四）肾活检 重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾 后性原因后，没有明确致 病原因（肾缺血或肾毒素 ）的肾性ARF都有肾活检指 征。 ICU重症监护室 （五）AKI的早期诊断标记物 血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys C) 肾损伤分子（KIM-1) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL) ICU重症监护室 鉴别诊断 （一）ATN与肾前性AKI （二）ATN与肾后性肾衰 （三）ATN与其他肾性的急性肾衰 ICU重症监护室 肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标： 诊断指标 肾前性 缺血性 尿比重 1.018 1.015 尿渗透压(mmol/L) 500 350 尿钠含量(mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 ICU重症监护室 （二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 突发尿量减少或与无尿交替 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 肾区叩击痛阳性 超声显像和X线检查等可帮助确诊 ICU重症监护室 （三）ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别 肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾 炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等。 ICU重症监护室 治疗、预防 治疗原则 1.早期发现AKI的高危因素，积极干预，治疗原发病 2.加强液体管理，维持液体平衡 3.维持水电解质酸碱平衡 4.控制感染 5.营养支持 6.肾替代治疗（血液净化） ICU重症监护室 液体管理 1.保证充足的有效血容量，改善和防止低灌注， 避免加重肾损害 2.量出为入： 输液量=前一日尿量+显性失水量+非显性失水量 血流动力学监测有助于了解血容量和心功能状态，指导容量 管理 ICU重症监护室 纠正电解质酸碱紊乱 高钾处理：钙剂，碳酸氢钠，胰岛素，利尿，血液 净化 代酸：PH7.1，碳酸氢根15mmol/l才给予纠酸 ICU重症监护室 营养支持 蛋白质的分解增加BUN,SCR的升高， 首先肠内营养。 抗感染：避免选用肾毒性药物，根据肾损伤程度 调整药物剂量 ICU重症监护室 RRT肾替代治疗 原理 一、弥散 弥散（Diffusion） 溶质分子在不同浓度的 溶液中分散趋于均匀的过 程 跨膜弥散的过程称为透 析 小分子毒素 ICU重症监护室 原理 二、对流 对流（Convection） 溶质分子在压力梯度下随 着水分进行跨膜移动 血液滤过的基础 中、大分子物质，小分子 物质也清除 ICU重症监护室 原理 三、吸附 吸附（Adsorption） 大分子量物质 免疫吸附的基础 ICU重症监护室 常见毒素和细胞因子分子量大小 ICU重症监护室 血液透析 机制：弥散 特点：清除小分子物质（BUN,SCR,K,Na） 对炎性介质清除能力差 ICU重症监护室 血液滤过 机制：对流+弥散 特点：中、大分子的清除，适合脓毒症的病人 ICU重症监护室 CRRT技术命名 SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换 plasma exchange HP 血液灌流 hemoperfusion ICU重症监护室 CVVH 连续性静静脉血液滤过 对流清除 溶质分子在压力梯度下 随着水分进行跨膜移动 中、大分子物质 小分子物质 ICU重症监护室 CVVHD 连续性静静脉血液透析 弥散清除 溶质分子在不同浓度的 溶液中分散趋于均匀的过 程 小分子毒素 ICU重症监护室 CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过 弥散+对流清除 小分子、中大分子 都得到有效清除 ICU重症监护室 HP 血液灌流 ICU重症监护室 CRRT的优点 血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 平稳的纠正酸碱紊乱 清除炎性介质 为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱 、温度）的平衡 稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器 官的恢复创造条件 创造了良好的营养支持条件 ICU重症监护室 急性肝衰竭 ICU重症监护室 肝脏的解剖与生理特征 ICU重症监护室 双重血液供应 肝动脉（腹主动脉分支， 2530 ）：供氧 门静脉（70 ）：营养 双重输出管道 肝静脉:将代谢降解物引 入下腔静脉 胆道系统：将脂溶性物质 及其代谢产物排入肠道 肝脏的解剖与生理特征 ICU重症监护室 n物质代谢 糖、脂、蛋白、维生素等 n生物转化 药物、毒物、激素等 n分泌和排泄 胆汁（包括胆盐和胆红素） n凝血和抗凝血 合成凝血因子、凝血抑制物 质和纤维溶解物质 n免疫防御 产生Ig和补体；处理抗原、 抗体；枯否细胞 n 肝脏的解剖与生理特征 ICU重症监护室 急性肝衰竭 定义：多种因素引起的，在短期内出现肝功能急 剧恶化，导致肝脏本身合成，解毒，排泄和生物转 化等功能发生严重障碍或者失代偿。临床常常表现 进行性神志改变和凝血功能障碍。 多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断 和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见 ICU重症监护室 急性肝衰竭诊断标准 既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病 起病后2周内出现极度乏力，伴有恶心呕吐消化道 症状 迅速出现II度以上的肝性脑病 出血倾向明显，PTA40%，排除其他原因 肝浊音界进行性缩小 进行性加深的黄疸 ICU重症监护室 病因 病毒性肝炎 中毒 外科疾患 其他：自免肝，妊娠期急性脂肪肝，缺血性肝损伤 ICU重症监护室 n根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭 肝衰竭的定义与分类 起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、 休克、药物与毒物等）直接或间接作用于 原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者， 发病 2周内出现度肝性脑病 起病较急，发病15d26w 内出现 肝衰竭症候群 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的 以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性 脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 ICU重症监护室 肝衰竭的分类 分类定义 急性肝 衰竭 急性起病，2周内出血II度以上肝性脑病 的表现 亚急性 肝衰竭 起病较急，15-26周出现肝衰竭的表现 慢性加 急肝衰 竭 在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失 代偿 慢性肝 衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代 偿 ICU重症监护室 重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理 n病因 n缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞 等） n脓毒症 n创伤与手术打击 n药物与有毒物质中毒 n急性妊娠脂肪肝（AFLP） n肝移植及部分肝叶切除 n其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重 度幼稚细胞浸润 57 ICU重症监护室 重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理 损肝因素 58 继发性损害（细胞因子 与炎症介质对肝脏的间 接损伤效应） 原发性损害（损肝因 素对肝脏的直接损伤 效应） AHI/AHF 肝细胞凋亡和/或坏死肝细胞再生 n发病机制 ICU重症监护室 重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症 全身症状 消化道症状 肝臭 黄疸 出血 肝性脑病（HE） 肝-肾综合征 脑水肿 59 循环功能障碍 肺损伤与低氧血症 电解质与酸碱代谢失衡 低血糖 胰腺损伤 感染 MODS 重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是 MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样 ICU重症监护室 临床表现 早期症状：没有特异性，主要表现为消化 道症状，可伴有黄疸 意识障碍：肝性脑病 前驱期反应迟钝 ，情绪性格改变 昏迷前 期 精神错乱，意识模糊，睡眠障碍， 行为异常 昏睡期 嗜睡 昏迷期昏迷，呼之无反应 ICU重症监护室 肝臭：呼气带有特殊的甜酸气味，可能与血中硫醇 增多有关 出血 多器官功能障碍：肝肾综合征，血压下降， 脑水肿 ，肺水肿，感染 实验室检查：ALT,AST，TB,DB，PT,TT, APTT, Fbg， FDP,BUN,SCR,PLT，血氨，ALB ICU重症监护室 肝脏功能监测 症状与体征物理学监测 实验室检查化学监测（常规监测） 影像学检查形态学监测 活组织检查病理学监测 血流量测定血流动力学监测 v肝细胞损伤监测 v合成功能监测 v排泄功能监测 v肝免疫防御功能监测 v胆汁代谢监测 广义 狭义 （常规监测） ICU重症监护室 1、肝细胞损伤监测 血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶 乳酸脱氢酶（ LDH ）及其同工酶 脱氨酶（ADA）及其同工酶 血清谷胱甘肽-s-芳香基转移酶（GST） 谷氨酸脱氢酶（GDH） ICU重症监护室 2、肝脏合成功能监测 n反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？ 血清蛋白质 凝血因子和有关凝血试验 脂质和脂蛋白代谢产物 蛋白质代谢产物 血氨 生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨 酸循环合成尿素，再由小便排出体外 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 胆碱酯酶 ICU重症监护室 3、肝脏排泄功能监测 n血清胆红素测定 n血清胆红素并非肝功能的敏感试验 n血清胆红素水平取决于胆红素生成和清除两种 因素 n胆红素每日生成量略低于50mg，而正常肝脏处 理胆红素的储备能力很大，每天能处理胆红素 1500mg n胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因 素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴 比妥等） nAHF患者总胆红素34.2umol/L（2mg/dl） n血清胆汁酸测定 n吲哚氰绿廓清试验 ICU重症监护室 4、胆汁淤积的标记试验 胆红素 胆汁酸 胆固醇 碱性磷酸酶（ALP） 谷氨酰转移酶（GGT） 或谷氨酰转肽酶（GT） 血清亮氨酸氨基肽酶（LAP） ICU重症监护室 5、肝脏免疫防御功能监测 血清球蛋白 免疫球蛋白 补体 鲎试验（LLT） ICU重症监护室 评价肝功能监测结果时应注意的问题 每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定 几个肝功能试验意义较大 肝功能试验大都是非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生 理因素影响亦可出现阳性结果 肝脏储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝 功能试验可以正常 肝功能试验结果可受众多因素的影响，必须结合临床 解释 ICU重症监护室 预防以及治疗 一 预防： 1 注意药物对肝的损害 2肝手术前的肝功能评估 3 休克、缺氧、脓毒症时注意 监测肝功能 4 积极治疗肝原发病 ICU重症监护室 治疗：1.针对病因和发病机制的治疗 缺血缺氧、创伤与手术打击 器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定 感染 抗生素、病灶引流 中毒 药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗 。 有特效解毒剂的，及时给予 乙酰氨基酚中毒所致的AHF：首选N-乙酰半胱氨酸(NAC)。应尽可能早期给予 妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠 免疫调节治疗 自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHF可以使用糖皮质激素 其他原因所致的AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使 用糖皮质激素 70 ICU重症监护室 治疗：2 支持治疗 （1）营养：肠内首选，肠外（支链氨基酸， 中链/长链脂肪乳，维生素） （2）白蛋白 （3）乳果糖，肠道抗生素 （4）降低血氨 （5）维持水电解质酸碱平衡 ICU重症监护室 治疗：3、防治并发症肝性脑病 去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等 适当限制蛋白入量 酸化肠道：应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌 肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收 降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等 纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸 人工肝支持治疗 72 ICU重症监护