癌性疼痛的治疗刘端祺课件

癌性疼痛的治疗 北京军区总医院肿瘤科 刘端祺 我国癌症现状 n现有癌症患者700多万 n每年新发患者160万 n癌症死亡人数近130万 n癌痛发生率51-62% n30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻 度疼痛 n癌症死亡占全部死亡人口的18% ： 癌性疼痛的特点 n发生在一个特殊人群： 经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧 张、疲惫、沮丧、抑郁 n慢性持续性，如影随形，伴随整个病程； n有严重的难以忍受的爆发痛； n难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高 疼痛对癌症患者的影响 n影响生命质量 坐卧不安的感觉使生活全 无乐趣生命失去意义 n影响生活质量 持续疼痛使患者本人和亲 友难以正常生活 n影响医疗质量 疼痛使人免疫能力降低， 癌症扩散加速 n影响人的尊严 痛不欲生的感觉使患者失 去生活信心，情绪低落，自杀率提高 n向亲友、环境“辐射”痛苦 严峻的现实迫使我们做出 现实而不是空想的抉择 n人道 n科学 n求实 无痛人的基本权利 五大生命体征 n呼 吸 n脉 搏 n血 压 n体 温 n无 痛 适当的时间、适当的对象、适当的方式 把真相告诉患者 n中晚期癌症的治愈是困难的，消除可能的; n战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。 16世纪的医学箴言 治愈是偶然的， 争取缓解是现实的， 追求舒适是永恒的。 WHO在肿瘤工作的四项工作重点 预防早期诊断根治治疗姑息处理 肺癌 胃癌 乳腺癌 大肠癌 子宫颈癌 口腔/咽癌 食管癌 肝癌 癌症止痛与死亡之美 n癌症患者充分全程止痛，在死亡时无 痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们理 解死亡之美； n1.死亡是一种伟大的平等； n2.死亡是对自然法则的承认与顺从； n3.满足患者对死亡的要求：无痛苦，有 尊严； 关于死亡的哲学和美学思考 n这是一种睿智从容悲剧伤感之美： n这是交响乐队指挥落棒之美； n这是由轰烈之剧嘎然而止的寂静之美 ； n正是由于这种美的存在，才能使生（ 生命、生存、生活）更有意义。 要让患者从医护关切的表 情、眼神和肢体语言中读出哲 学、文学、人道主义当然还有 医学，而绝不能是无可奈何， 更不能是冷漠无情。 汉语中可以用于疼痛的形容词 n时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的 n性质：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃的、 射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、 撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、 放射的、烧灼的、 滚烫的、烙灼的、酸痛的、 胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的 n 程度: 剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、 折磨人的 疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和 情绪上的感受，伴有实质上的或潜 在的组织损伤。 疼痛是一种主观感觉。 判断癌症患者疼痛的标准 n“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛” n患者的述说出于种种考虑，常常有避 重趋轻的倾向 n0级：无痛 n1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常 生活，睡眠不受干扰 n2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅 ，易疼醒，要求服用止痛剂 n3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服 用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神 经紊乱或被动体位 根据主诉的疼痛分级法 用010的数字代表不同程度的疼痛 ，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自 己圈出一个最能代表其疼痛的数字。 数字分级法 无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 现代癌症止痛发展史-1 n1980年 n英国NAPP公司发 明Contin技术，使吗啡广泛用于 止痛成为可能 n1982年 n意大利米兰，成立 WHO疼痛治疗专家委员会，提出 “WHO癌症三阶梯止痛治疗方案 ”，并在欧洲多个国家进行试点 n1984年 n在日内瓦召开“癌 症疼痛综合治疗会议”，在世界 范围推广“三阶梯止痛原则” n1986年 nWHO以23种文字出 版癌症疼痛的治疗 现代癌症止痛发展史-2 n1990年 n广州首次全国癌痛治疗学 习班，在全国推广新的癌症治疗观念 n1991年 n卫生部关于在我国开展 癌症三阶梯治疗的通知 n1992年 n北京国际癌痛治疗研讨会 n合肥第二次癌痛治疗学习 班 n1993年 n制定我国“癌痛治疗指导 原则” n1994年 n第一次颁布癌症病人申 领麻醉药品专用卡的规定 现代癌症止痛发展史-3 n1994年-1996年 n北美、欧洲进一步规范癌 痛治疗，出版多本专著 n1997年 n全国性癌痛治疗情况调查 n1998年 nWHO西太区组织和我国 卫生部联合举办高级研讨班，颁发“吗 啡无极量限制”文件 n1999-2000年 n北京、上海等大城市完成 全市临床医生麻醉处方权考核；全国实 行麻醉品非注射剂供应实行“备案制” n2002年 n重新修改麻卡规定麻 醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过 15日量；我国吗啡用量达211Kg 癌痛治疗的五项原则 n按阶梯给药：阿斯匹林可待因吗啡 n口服（无创性）给药：口服、皮肤贴剂 、直肠阴道 n按时给药：1次/612小时，不是按需给药 n剂量个体化：以吗啡为例10mg/日 70000mg/日 n注意细节：使副作用尽量减少，患者尽 量舒适，总之达到全程无痛 世界卫生组织世界卫生组织 三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案 非阿片类止痛药 水杨酸类 ： 阿斯匹林、扑热息痛等 非水杨酸类 ： 布洛芬等 n共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花 生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消 炎、解热、镇痛的功效 n共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害 肾功，抗凝血 非甾体类抗炎药作用机制 细胞膜破损释放 磷脂 磷脂酶 花生四烯酸 （） 环氧合成酶非甾体抗炎药 前列腺素 炎症 发热 疼痛 充分发挥阿斯匹林的止痛作用 n650mg阿斯匹林，30mg可待因二者合用效 果大于60mg可待因 n对中重度癌痛可协同阿片类药物，减少 阿片用量 n口服极量1000mg，大于此剂量止痛效果不 再增加 n止痛时间36小时 三种阿片类药物的结构 O OH N CH2 CH3O 可待因 CH3 CH3 OOH N CH2 HO 吗啡 CH3 OOH N CH2 CH3O 双氢可待因 H H 阿片类药物之最 最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 结论：目前，人类尚未发现比阿片类 药物更强大的止痛药物，其“龙头老 大”地位尚无可取代。 吗啡药理特点 n镇痛作用主要部位：中脑、脊髓 n不影响意识及其它感觉 n镇痛范围广 n镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪 n提高疼痛耐受性 n安全：起效时间与半衰期相近，可 使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒； n无极量：可随时加量，效果较好， 副作用较少 n多途径给药：口服 直肠 阴道 皮下 肌注 硬膜外 蛛网膜腔 中国发展发达 2001各省麻醉药品人均消费额 0.84元 0.20元 0.03元 方便、经济，既可免除创 伤性 给药的不适，又能增加患者的独立性 。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低， 不易产生药物依赖性。 口服（无创性）给药 单次直肠或口服后吗啡的血药浓度 不能进食、水 或出现顽固恶 心、呕吐的患 者 直肠给药与口 服同样有效 吗啡服用剂量 胃肠外10mg=口 服30mg 芬太尼透皮贴剂 低分子量低分子量 脂溶性脂溶性 强效（吗啡的强效（吗啡的75-10075-100倍）倍） 无局部刺激无局部刺激 多瑞吉结构示意图 药物存储器 保护层粘 附 层 缓释膜 背 膜 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 过 量 镇痛 疼痛 时间时间时间时间 按时给药原理 凡能使疼痛得到充分缓解的剂 量就是合适的剂量。口服吗啡的有 效剂量范围从每日几毫克可以增加 到几千毫克。 个体化给药 人群对药物反应性分布曲线 控制疼痛的“3-3”标 准 1、数字评估法的疼痛强度1周：阿片类药减量，换药，或 改途径； HT3受体桔抗剂 阿片类制剂的副作用 呼吸抑制 n预防：慎用于哮喘 气道阻塞者 气道阻塞者 长期使用发生率逐渐减少 n处理： 1：10的纳络 酮液静滴解救 阿片类制剂的副作用 过度镇静 n预防：合理初次量，尤对老年及高危病人 剂量以2550逐增加 n原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等 n治疗：减量（减峰值浓度） 改用药途径，换药 兴奋剂：咖啡因 阿片类制剂的副作用 尿潴留 发生率低于5 n危险性增加因素：镇静剂发生率约20 腰麻后发生危险率30 n 治疗：诱导自行排尿流水诱导 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法 导尿 换药持续难缓解者 阿片类制剂的副作用 吗啡中毒判断 n呼吸深度抑制（8次/分） n休克：昏迷，血压下降，体温下降，皮肤 湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等 n针尖样瞳孔 吗啡中毒处理 （1）立即给氧； （2）静脉注射纳络酮；0.4mg溶于10ml盐水，1-2分 钟起效，可持续作用15-90分钟； （3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。 身体依赖性（耐受性） n是阿片类药物药理学性质决定的，和其 他类药物一样属戒断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机 体出现的适应性变化和耐受性，在中止使 用或减少剂量后出现戒断症状 n处理：治疗原发病，逐渐减量， 替代药物，心理治疗 n预后：良好 心理依赖性（成瘾） n以追求欣快感为目的，使用药物后 ，从心理上产生对药物的渴求，强迫 性使用，在戒断症状（身体依赖性） 得到控制后仍有显著的难以克制的服 用及相关的心理、行为反应，不择手 段的觅药行为。 n目前尚无完全可靠的根治办法。 循证医学的证据 n19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛 的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% -Porter J, Jick H,1980 n24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者， 只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 1990 1990-1996年美国阿片类用药 量与药物滥用比率消长关系 1168% 度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应 2001各省杜冷丁销售份额 63.28% 26.61% 5.35% 1991-2000年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例 % 时间 84.4 72.9 61.0 30.4 41.7 34.5 24.5 19.1 25.628.2 平均：31.0% 2000年哌替啶消耗比例大于20%的国家 % 中国名列其中 癌症疼痛治疗经验十谈 n1.迅速控制危象； n2.及时进入常规治疗； n3.查房察颜观色； n4.切忌“一方到底”； n5.正确处理毒副作用； n6.无创给药途径； n7.发挥护士作用； n8.重视处理难治性疼痛； n9.注意心理调适; n10.关键在于第一周。 迅速控制危象 n肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症 ，应当立即处理：5-10mg吗啡注射， 必要时追加。 及时进入常规治疗 n常规医嘱：吗啡控缓释片10-30mg/ 次 1次/12小时，同时给予缓泻剂：番 茄叶，麻仁润肠丸，通便灵，酚酞 ，芦荟，普瑞博斯，杜秘克等。 查房“察颜观色” n翌晨查房重点观察：神志，呼吸次 数，睡眠及用药情况，作出药量调 整，20-50%的初始剂量递减 或递增 。 切忌“一方到底” n牢记：疼痛程度与病情发展，治疗 方式，治疗效果密切相关，但并不完 全同步，随时调整止痛药种类及用量 势在必行。 正确处理毒副作用 n最常见的：便秘，恶心，呕吐 n最危险的：呼吸抑制 n中毒判定：呼吸8次，休克表现 n处理原则：思想重视，控制苗头， 防微杜渐。 无创给药途径 n最常见的无创给药途径 n口服给药 n透皮贴剂 发挥护士的作用 n1.判断疼痛指数； n2.当面服药； n3.判断治疗效果； n4.沟通医患的桥梁。 发挥护士的作用 n护理记录复查 n美国东南部一新退 伍军人医院90名癌症患者疼痛指数 （VAS）平均：3.29 n22名在5分以上，最 高9.8分。 n49人（58）实际 未见有关疼痛的记录 n72人有便秘，但仅 有11人有记录。 n仅有1人由护士进行 了非药物止痛的努力，没有使用镇 静剂。 重视处理难治性疼痛 n为一种“分离性”疼痛，即：神经损伤在前， 疼痛延迟出现，且程度和损伤程度不一定成 正比 n原因不明，如：幻肢痛、三叉神经痛、带 状疱疹痛，但最难处理的还是癌痛，常伴发 骨转移 n临床表现：灼痛、电击样痛 灼痛的处理 n在足够阿片类制剂使用的基础上，选择： n阿米替林：10mg 25mg 50mg 150mg以上/d 40岁以上剂量 不应过大 n多虑平：30- 200mg/d n去甲丙咪嗪：75- 100mg/d 电击样疼痛的处理 n和神经细胞的异常放电有关 n卡马本平： 100mg-400 mg 1-4次/d n加巴喷丁：100- 200mg 3次/d 注意心理调适 n疼痛是痛苦的内容之一，但不是全 部。止痛不一定无痛苦，还有“心痛 ”即心理调适的问题。 关键在于第一周 疼痛原因程度 止痛方法 药物选择 给药途径 剂量调整 副作用及处理 正确使用 多瑞吉 “第一贴 ” -给您带来什么？ v体会多瑞吉缓解疼痛的杰出疗效 v给您带来良好的工作状态，体味成就感 v患者“口碑式”宣传，在病人之间带给您良 好的影响 v增加患者对您的信任度 v良好的心态-充分的信任与配合！ v患者选对医生的自豪感！ v患者的生活质量的提高！ v关爱一个患者，就是关爱一个家庭！ 正确使用 多瑞吉 “第一贴 ” -给患者带来什么？ 多瑞吉的首贴管理 n准确地评估患者的 疼痛 n确定多瑞吉起始剂 量 n正确的贴用方法 n3P n不良反应的预防性 处理 n24小时评估疼痛控 制情况 n使用即释阿片控制 疼痛或者爆发痛 n3天更换贴剂，并做 剂量调整 n不良反应的及时处 理 为什么癌症患者按三阶梯 原则治疗不易成瘾 n1.循证医学的实证； n2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋 灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“ 飘”； n3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可