有机磷农药中毒的护理查房资料祥解课件

有机磷农药中毒的护理查房 急诊科 李广玲 主要内容 （一） 概述 （二） 中毒途径与机制 （三） 病情评估 （四） 急救原则 （五） 护理措施 （六） 护理查房 中毒途径与机制 中毒途径 1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等 2、使用性中毒：直接接触、防护不当 （职业性中毒：生产、运输、保管、使用） 3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等 （非职业性中毒） 中中 毒毒 方方 式式 中毒途径与机制 毒物的分类 剧毒：3911、1605、1059等 高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒：乐果、敌百虫等 低毒：辛硫磷等 毒毒 性性 程程 度度 中毒途径与机制 毒物的吸收和代谢 吸收： 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收 分布： 肝肾、肺、脾肌肉、脑 代谢： 肝脏 排泄： 以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等 中毒途径与机制 毒性机制 A 中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性 B 解毒机制 与乙酰胆碱（Ach）竞争 胆碱能受体 病情评估临床表现 急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和 侵入途径密切相关。 经皮肤吸收中毒，一般在接触26h后发 病，口服中毒在10min至2h内出现症状。 一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。 病情评估临床表现 1毒蕈碱样症状(M样症状) 出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用 ，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先 有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流 涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩 小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物 增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 可用阿托品对抗 病情评估临床表现 2烟碱样症状(N样症状) 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动， 甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和 瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 不可用阿托品对抗 病情评估临床表现 3中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲 乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等 病情评估临床表现 4其他症状 中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突 然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突 然死亡 迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周 出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪， 四肢肌肉萎缩 中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经 病之前，约在中毒后14d突然死亡 病情评估辅助检查 血液检查 ：全血胆碱酯酶活（CHE） 测定 特异性指标 尿液检查 ：尿液中有有机磷杀虫药分 解产物 病情评估病情判断 轻度中毒轻度中毒 MM样症状为主样症状为主 ， CHE70%50%CHE70%50% 中度中毒中度中毒 M样症状和N 样症状， CHE50%30% 重度中毒重度中毒 出现中枢神经出现中枢神经 症状和呼衰，症状和呼衰， 脑水肿表现，脑水肿表现， CHE30%CHE30% 急救原则一般急救 一般急救原则：减少吸收，加快排泄 A终止接触毒物将中毒者移出现场，除 去污染衣物，维持生命 B清除毒物 皮肤吸收者应用温水和肥皂清洗皮肤 经口中毒者应先抽出胃液和毒物， 再彻底洗胃，然后用 MgSO4导泻 眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃 敌百虫不能用碱性溶液洗胃 对硫磷禁用高锰酸钾洗胃 急救原则解毒药物应用 解毒药物应用：早期、足量、联合、重复 阿托品：清除或减少M样症状及中枢神经系 统症状，改善呼吸中枢抑制根据病情每 10min 30min或 12h给药一次，直到毒蕈 碱样症状好转或病人出现“阿托品化”表现 ，再逐渐减量或延长间隔时间 阿托品化的阿托品化的表现表现 瞳孔较前扩大瞳孔较前扩大 颜面潮红颜面潮红 皮肤干燥，腺体皮肤干燥，腺体分泌减少，无汗，口干分泌减少，无汗，口干 肺部湿啰音减少肺部湿啰音减少 心率增快心率增快 急救原则解毒药物应用 胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解 磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱 样症状，任选一种应用，忌同时应 用两种以上 解磷注射液 急救原则对症处理 对症处理 预防与治疗三大并发症：脑水肿、 肺 水肿、呼吸衰竭 护理措施病情观察 1、生命体征观察：T、P、R、BP 2、神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的 特征之一 3、应用阿托品的观察 A 阿托品使用的注意事项 阿托品不能作为预防用药 阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧 及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下 作用减弱 大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗 ，致红细胞破坏而溶血 B B 阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别 护理措施病情观察 区别区别阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒 神经神经 系统系统 意识清楚或模糊意识清楚或模糊 谵妄、幻觉、双谵妄、幻觉、双 手抓空、昏迷手抓空、昏迷 皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥 瞳孔瞳孔 由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大 体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高高热， 高热，4040 o oC C 心率心率 增快增快 120120次次/min/min， 脉博快而有力脉博快而有力 心动过速、甚至心动过速、甚至 有室颤发生有室颤发生 护理措施病情观察 4、应用胆碱酯酶复能剂的观察 早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨茶 碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于 肌注 5、密切观察防范反跳和猝死的发生 反跳和猝死多发生在中毒后27d,反跳的先兆 症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽 困难等 护理措施维持有效通气功能 使用阿托品，减少腺体分泌 及时清除分泌物，预防误吸和窒息 保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开 维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给 氧，机械通气 护理措施洗胃的护理 洗胃要尽早、彻底、反复 洗胃液的选择 洗胃过程中的病情观察 护理措施心理护理 A 根据病人不同的心理特点 予以心理疏导 B 做好家属的思想工作 Company Logo 护理查房 一、现病史: 患者因与家人生气自服敌百虫约20ml一小时余，在门诊给予清水机 械洗胃，待胃液澄清后转入我科，门诊给予“解磷定”及阿托品抢救 处理及完善相关检查后拟“有机磷农药中毒（敌百虫）”收住我科。 病例报告： 患者陈玉侠，女性，59岁，于2013年5月23日12:30入院。 Company Logo 护理查房 三、个人史 四、生命体征 二、即往史 平素身体健康。 无高血压、冠心 病、糖尿病等病 史，无肺炎、结 核、菌痢等传染 病史，无手术、 输血、外伤史。 无药物过敏史。 生于原籍，在原 籍长大，无外地 居住史。无疫区 ，无牧区、矿山 、高氟区、低碘 区居住史。无吸 毒史，无吸烟嗜 酒史 。 生命体征：体温 36.5摄氏度，脉 搏：60次/分，呼 吸：20次/分 血压 ：92/68mmHg Company Logo 护理查房 五、一般状况 神志清醒，呼吸 有明显大蒜味， 无震颤，皮肤无 湿润，巩膜无黄 染，双侧瞳孔正 大等圆，直径约 3.0mm，对光反 射灵敏，两肺闻 及少许湿罗音。 六、辅助检查 五、一般状况 2013.5.23床边心电图;窦性心动过 缓、PR缩短 辅助检查：胆碱酯酶10.62K U/L， 白细胞计数10.6 10 9/L,心肌酶谱 及电解质未见异常。 5.24胆碱酯酶24.67KU/L， 5.25胆碱酯酶28.32KU/L 5.26胆碱酯酶32.22KU/L Company Logo 七、入院诊断： 急性有机磷农药 敌百虫中毒 八、目前治疗： 入院后即遵医嘱予吸氧，心电 监护完善各项相关检查，禁食 ，0.9%NS 250ml胃内冲洗Q6h 下病危通知，记24小时出入量 ，保持呼吸道通畅，予阿托品 静脉微泵注入尽快阿托品化， 抑酸，抗炎，营养心肌，护肝 等对症处理。 护理诊断 1.体液不足 ：与有机磷农药致严重吐泻有关 2. 清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 3.潜在并发症 ：肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭 4. 恐惧、焦虑 ：与预后有关 5.皮肤完整性受损的危险 ：与长期卧床，农药刺激皮肤有关 护理措施 P1:体液不足：脱水、电解质紊乱 与有机磷农药致严重吐泻、 机体消耗增加有关。 I: 1、遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。 2、观察皮肤弹性等，根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、 呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和 水分的摄入。 3、保持进食环境清洁，无异味， 减轻恶心刺激。 4，根据医嘱监测电解质 护理措施 P2: 清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 I: 1、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。 2、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。 3、给予氧气吸入，氧流量为34L/min，保持氧饱和度在90%以上。 4、解毒剂的应用。使用微泵静注阿托品，使腺体分泌减少。应用原则为 早期、足量，联合，重复用药。 护理措施 P3: 潜在并发症： 肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 I: 严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发 现以下情况及时做好配合抢救的工作。 （1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰 音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。 （2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕 呼吸衰竭。 （3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发 生急性脑水肿。 应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做 好病情记录。 护理措施 P4: 恐惧、焦虑 与预后有关 I:1、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于 患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、 不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状 态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心 理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问