甲状腺功能亢进课件

甲状腺功能甲状腺功能 亢进亢进 武警医学院附属医院武警医学院附属医院 张盛蕊张盛蕊 综述综述 甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺 激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为 多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神 经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手 颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷 甚至危及生命。 总论总论 v注意事项 v护理要点 v并发症状 v治疗方法 v临床表现 v主要类型 v检查诊断 v诱发原因 v病理生理 v发病机制 v疾病概述 疾病概述 vv 甲亢按其病因不同可分为多种类型， 其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴 甲亢，约占全部甲亢病的90%，男女 均可发病，但以中青年女性多见。 男女比例为：1：46。目前我国女 性人群患病率达2%，且有逐年增高 的趋势。 v甲亢是一种常见病、多发病，按病因分 为原发性甲亢（突眼性甲状腺肿），继 发性甲亢，高功能腺瘤。原发性甲亢最 为常见，是一种自体免疫性疾病，继发 性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变 而来。 发病机制 甲亢甲亢的发病机制较复杂，目前尚未完全阐明的发病机制较复杂，目前尚未完全阐明 ，可能与自身免疫和遗传因素有关。，可能与自身免疫和遗传因素有关。其特征其特征 之一是血清中存在具有能与甲状腺组织起反之一是血清中存在具有能与甲状腺组织起反 应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激 啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起组啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起组 织的增生，使它的作用缓慢而持久。织的增生，使它的作用缓慢而持久。 病理生理 甲甲状状腺腺分泌过多的病理生理作用是多方面的，但主要体 现在促进蛋白质的合成，促进产热作用，以及与儿茶酚胺具 有相互促进作用，从而影响各种代谢和脏器的功能。 甲状腺激素能 增加基础代谢率， 加速多种营养物质 的消耗，肌肉也易 消耗。 甲状腺激素和儿 茶酚胺的协同作用加 强后者在神经、心血 管和胃肠道等脏器的 兴奋和刺激。 此外，甲状腺激 素对肝脏、心肌和肠 道也有直接刺激作用 。 非浸润性突眼由交感 神经兴奋性增高所致 ，浸润性突眼则原因 不明，可能和自身免 疫机制有关。 诱发诱发原因 甲亢病的诱发与自身免疫、遗 传和环境等因素有密切关系，其中 以自身免疫因素最为重要。 但遗憾 的是自身免疫和遗传两方面的诱发 原因迄今尚未阐明，很难找到预防 的方法。 环境因素主要包括各种诱发甲 亢发病的因素，例如创伤、精神刺 激、感染等，虽然不少甲亢的诱发 主要与自身免疫，遗传因素有关， 但发不发病却和环境因素有密切关 系 。 诱发诱发原因 环境因素 外伤 精神刺 激 过度疲 劳 怀孕 碘摄入过多 某些药物 感染 检查诊断 典型甲亢患者，凭临床症状和病征即可明确 诊断。 对于不典型或病情比较复杂的患者，则需通过实 验室检查方可作出明确诊断。甲亢患者的检查项 目很多，每项检查都有一定的临床意义。根据每 位患者不同情况，针对性选择一些项目进行检查 是非常重要的。 检查诊断 鉴别诊断时须考虑： 单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有 时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，rT3均正 常。 神经官能症。 自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH 刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。 其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要 表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡 漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶 内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌 无力鉴别。 主要类型 甲亢有许多类型，其中最为常见的是毒性弥漫性甲状腺肿 Graves病。 临床上除典型甲亢之外常见的有： 典型甲亢之 外的类型 T3型甲亢 隐匿型甲亢 仅有甲亢症 状而甲状腺 功能不高者 淡漠型甲亢 老年型甲亢 儿童型甲亢 T4型甲亢 临床表现 主要表现：心慌、心动过速、怕 热、多汗、食欲亢进、消瘦、体 重下降、疲乏无力及情绪易激动 、性情急躁、失眠、思想不集中 、眼球突出、手舌颤抖、 甲状腺肿或肿大、 女性可有月经失 调甚至闭经， 男性可有阳痿或 乳房发育等。甲 状腺肿大呈对称性，也 有的患者是非对称性肿大，甲状 腺肿或肿大会随着吞咽上下移动 ，也有一部分甲亢患者有甲状腺 结节。 临床表现 内分泌系统 皮肤及肢端 生殖系统 运动系统 血液和造血 系统 消化系统 心血管系统 眼征 甲状腺肿 高代谢综合症 神经系统 甲状腺功 能亢进 临床表现 一、神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤 、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现 幻觉，甚而亚狂躁症，也有寡言、抑郁者，患者腱反射活跃，反射时间缩 短。 二、高代谢综合症 患者怕热多汗，常有低热，危象时可有高热，多有心 悸脉速，胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。 三、甲状腺肿 多呈弥漫性对称性肿大，少数不对称， 或肿大明显。同时甲状腺血流增多，可在上下叶外 侧闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部明显。 此体征据特征性，在诊断上有重要意义。 临床表现 四、眼征 分浸润性突眼和非浸润性突眼 后者又称良性突眼，患者眼球 突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；前者称恶性突眼，可以由良性突眼转 变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、 刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜 外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有 眼部症状或症状不明显。 五、心血管系统 诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。常有心动过速（ 多系窦性）、心律失常、心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭以及重者有 心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现，也有发生突发心室颤动的 报道。 临床表现 六、消化系统 食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖 尿病的可能。过多甲状腺激素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因 脂肪吸收不良而致脂肪痢甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用致肝肿大 和BSP潴留、GPT增高等。 七、血液和造血系统 本病周围血肿WBC总数偏低，淋巴细胞百分比 和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由 于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍可致贫血。 八、运动系统 主要表现为肌肉软弱无力，少数可见甲亢性 肌病。 临床表现 九、生殖系统 女性月经减少，周期延长甚至闭经。但部分患者能妊娠 、生育。男性多阳痿。 十、皮肤及肢端 小部分患者又典型对称性粘液性水肿，但并非甲减 ，多见于小腿胫前下段，有时亦可见于足背和膝部，面部上肢及头部。 十一、内分泌系统 甲状腺激素分泌过多除影响性腺功能外，肾上腺 皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能相 对减退，甚或不全；垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇浓度正常，但其清 除率加速，说明其转运和利用增快。甲亢时引起的眼部改变。 治疗方法 一、内科药物治疗一、内科药物治疗 二、手术治疗方法二、手术治疗方法 三、同位素治疗三、同位素治疗 治疗方法 内科药物治疗： （一）治疗方法与适应症 包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营 养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，此方法是内科 治疗中的主要方法。辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗 。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白 质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。 药物治疗的适应症： 病情轻、甲状腺较小的格雷夫斯甲亢； 年龄小(20岁下)，孕妇、年老体弱或 合并严重肝、肾或心脏病而不宜手术者； 手术前准备； 手术治疗后复发又不宜用同位素治疗者； 作为放射性同位素治疗的辅助治疗。 治疗方法 内科药物治疗： （二）治疗甲亢的抗甲状腺药物副作用 治疗甲亢的抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白细胞减 少症，一般发生在用药后的头几个月，如及时停药，多在12周内恢复 ，故在用药期间要定期检查血象。 治疗甲亢的西医抗甲状腺药物治疗中最严重的副作用是白细胞减少 症、粒细胞缺乏症，由于粒细胞过少全身抵抗力显著下降，继而导致 全身严重的感染，对生命的威胁极大。因此，在用药期间应注意有无 粒细胞缺乏症的发生，如果及时发现，治愈的机会还比较多。粒细胞 缺乏症发生多在用药l一3个月期间，但也可见于用药后的任何时间。 因此，在用药l一3月期间应特别警惕。 治疗方法 手术治疗方法 ： （一）治疗方法与适应症 甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破 坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应慎重选择。 适应证为： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能不愿长期服药者； 甲状腺巨大或有压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢； 结节性甲状腺肿伴甲亢。 不适合手术治疗方法者有： 浸润性突眼者； 严重心、肝、肾、肺合并症， 全身情况差不能耐受手术者； 妊娠早期(前3个月)和晚期(后3个月)； 轻症病人预计药物治疗方法可缓解者。 治疗方法 手术治疗方法 ： （二）外科治疗的地位 甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法 。抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。根据统计，单纯以 抗甲状腺药物治疗的病例，约有50不能恢复工作，而经手术治疗的 病例，只有5。因此，如果应用抗甲状腺药物治疗45个月后疗效不 能巩固者，应考虑手术治疗。对于手术治疗，除了青少年患者，病情 较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。对于继发 性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显 著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。 治疗方法 手术治疗方法 ： （三）术前准备及其重要性 甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术 危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。 1首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。 2术前检查：除全面的体格检查外，还应包括：测定基础代谢率， T3T4检查及131碘吸收试验。 喉镜检查，确定声带功能。心电图检 查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。有胸骨后甲状腺 肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食 管的受压程度。 3药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节 。 治疗方法 手术治疗方法 ： （四）手术时机的选择 甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉 率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次分,基础 代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。腺体缩小变硬，血管杂音减 少，便可进行手术。 （五）术后主要并发症 1术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小 时内。常见原因为切口内出血压迫气管。喉头水肿。术后气管塌 陷。 2喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝、挫夹或 牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 治疗方法 手术治疗方法 ： 3喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极 较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。 4手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时 ，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。 5甲状腺危象：发病原因迄今尚未肯定。近年来则认为：甲状腺危象是 由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、 分泌和分解代谢加速。久之，使肾上腺皮质功能减退,而手术创伤应激 诱发危象。 6术后复发：造成术后复发的常见原因是：未切除甲状腺峡部或锥体叶 ；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等 。 7甲状腺功能减退：由于腺体切除过多所引起。 治疗方法 同位素治疗： 用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术 ”之称。利用甲状腺有浓集碘的能力和131碘能放出射线生物学效应 ，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗目的。 本疗法的适应证有： 中度甲亢，年龄在20岁以上,应首选此疗法； 抗甲亢药物长期治疗无效，或停药复发者，或药物过敏者； 合并心、肝、肾疾患不宜手术者，手术后复发者或不愿手术者； 某些高功能结节性甲亢。 并发症状 1.甲亢性心脏病 主要症状：心悸、呼吸困难、心前区疼痛、过早搏动（早搏）或阵发 性房颤，甚至出现持久性房颤。 2.甲亢性眼突 主要症状：由于眼球突出明显，可至眼睑闭合困难使角膜及结合膜受 刺激而发生角膜炎，角膜溃疡、结膜充血、水肿等，影响视力，严重 时溃疡引起全眼球眼以致失明。 3.甲亢性肝损害： 主要症状：除甲亢症状以外主要为肝病改变，肝脏肿大、压痛、全身 瘙痒、黄疸、尿色深黄、大便次数增多，但食欲尚好，无厌油。 4.甲亢病白细胞减少症状/何甲亢性贫血 与甲亢的免疫调节功能障碍、消耗增加、营养不良、铁代谢障碍、肝 功能损害有关。 5.甲亢合并低钾性周期麻痹（简称周麻） 护理要点 甲亢是一种慢性疾病，早期没有症状或症状不典型，如得不到及时 治疗，病情发展会出现甲亢危象和甲亢性心脏病等危及生命的险症。 即使得到正规治疗仍有部分病人经过短期治疗达不到较好的疗效，由 于疾病缠绵难愈，疗程长，反复发作，精神压力大，对生活和工作都 有很大的影响。因此，在积极正规治疗的同时，对病人作好护理工作 显得格外重要。 护理的重点是： 1.减轻病人精神上和身体上的痛苦。 2.预防并发症的发生。3.为病人提供生活上的帮助。 护理要点 （一）一般护理 1.适当休息与活动。临床症状显著时应及时卧床休息为主，尤 其是食后1到2个小时应限制活动；临床症状明显改善时在注 意休息的同时适当活动或进行体育锻炼，切忌过度劳累；无 临床症状，各项实验室检查均正常可以不限制活动。 2.心理护理。在护理上要关心体贴病人，多与病人交谈，了解 病人的思想状态，引导病人放下思想负担。 3.饮食护理 。饮食应以高热量.高蛋白.高维生素.适量脂肪和 钠盐摄入为原则，少用辛辣刺激性佐料食物,食物应软易于 消化，富与营养；不要多食高碘食物，比如：海带、紫菜、 海蜇、海苔以及藻类食物等，防止甲亢控制不良。不吸烟. 不喝酒.浓茶和咖啡 。 护理要点 4.病情护理 。主要是观察全身有无高代谢综合怔的表现， 甲状腺是否肿大，眼 球是否突出，神经